最新醫(yī)院核心制度18項ppt

1、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)資料醫(yī)院核心制度執(zhí)行,醫(yī) 院 核 心 制 度 科 教 科,醫(yī)院核心制度執(zhí)行現(xiàn)狀,現(xiàn)狀: 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī) 療核心制度; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,目的：,為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務(wù)處、科教科、護理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關(guān)文件通知精神，整理了最新醫(yī)院核心制度匯編培訓(xùn)材料，以供各科室參照學(xué)習(xí)。,相對于我院醫(yī)務(wù)處、科教科等部門印發(fā)的“2015版的19項核心制度”，本次列入了共18項醫(yī)療護理核心制度，其中信息安全管理制度、抗菌藥物分級管理制度是最新增加的2項制度；醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、特診特治告知

2、制度在本版本中未列入核心制度。但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。,最新18項核心制度,為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務(wù)處、科教科、護理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關(guān)文件通知精神，整理了最新醫(yī)院核心制度匯編培訓(xùn)材料，以供各科室參照學(xué)習(xí)。,最新18項核心制度,相對于我院醫(yī)務(wù)處、科教科等部門印發(fā)的“2015版的19項核心制度”，本次列入了共18項醫(yī)療護理核心制度，其中信息安全管理制度、抗菌藥物分級管理制度是最新增加的2項制度；醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、特診特治告知制度在本版本中未列入核心制度。但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。,最新18項核心制度,文中

3、所涉及的內(nèi)容如有與當(dāng)前國家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請大家在學(xué)習(xí)的過程中及時提出寶貴意見，以便我們修訂。核心制度是相對的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以學(xué)習(xí)核心制度為契機，深入開展和本人專業(yè)相關(guān)的制度和職責(zé)的學(xué)習(xí)，并在臨床醫(yī)療工作中自覺遵守和運用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責(zé)見醫(yī)院工作制度和工作人員職責(zé)匯編,最新18項核心制度,“醫(yī)院核心制度” 是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識和技能，也是“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核內(nèi)容之一，望各科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真組織學(xué)

4、習(xí)和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在醫(yī)院網(wǎng)站（,醫(yī)院核心制度目錄,1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級醫(yī)師查房制度 3、疑難病例討論制度 4、會診制度 5、急?；颊邠尵戎贫?6、手術(shù)分級制度 7、手術(shù)前病例討論制度 8、死亡病例討論制度 9、分級護理制度,10、值班與交接班制度 11、查對制度 12、病歷書寫管理制度13、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度 14、臨床用血審核制度15、手術(shù)安全核查制度 16、危急值報告制度 17、抗菌藥物分級管理制度 18、信息安全管理制度,首診負(fù)責(zé)制度,患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。 需請會診的，

5、要及時會診。 需住院的，負(fù)責(zé)收住入院 。 堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。,積極搶救急、危、重癥患者。 復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。 首診醫(yī)師有組織 相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。,需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。 病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。 急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救的準(zhǔn)備。,急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。 首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記，被查。 首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。,三

6、級醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。,主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。,主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。,危重患者搶救制度,任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應(yīng)急預(yù)案。 制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。,日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。 搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。,搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。 家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。,及

7、時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加注明。 搶救結(jié)果，報告醫(yī)務(wù)科。,會診制度,門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。 急診會診：電話邀請或標(biāo)有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室。,院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。 院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。,查對制度,開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。 使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術(shù)、輸血時要查對。 各科室都要制定自己

8、的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。,值班與交接班制度,值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。 一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。 做好早交班。,對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。 重大問題，及時報告。,疑難（危重）病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論。,討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見 記錄者簽名,術(shù)前病例討論制度,中等以上手術(shù)都應(yīng)進行術(shù)前病

9、例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。,討論記錄內(nèi)容： 時間、地點、主持人、參加人員 明確診斷 手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案,麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施 術(shù)后主要治療、護理措施 術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素選擇 記錄者簽名,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。,一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。,討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、 病歷報告。 個人發(fā)言記錄、

10、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)。 結(jié)論和小結(jié)。 記錄者簽名。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。 新技術(shù)分三類： 第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。,第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。,第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。,本制度制只適用于第一類醫(yī)療技

11、術(shù)的準(zhǔn)入。,必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德 必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。 必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。 不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。 要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。 不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。,審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告-報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核-院專家委員會論證并記錄-院領(lǐng)導(dǎo)審簽-醫(yī)務(wù)科備案-通知科室開展。,開展過程中，醫(yī)務(wù)科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。 新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;,3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果

12、; 4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切; 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。 科室定期總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。 醫(yī)務(wù)科進行分析、評估。,被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。 不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級 、功能、任務(wù)一致 醫(yī)師分級 手術(shù)分級： 一級手術(shù)，風(fēng)險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù) ； 二級手術(shù)，有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；,三級手術(shù)，風(fēng)險較高，過程較復(fù)

13、雜，難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)，風(fēng)險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。 各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。,醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。 搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。 定期（只少每三年）對醫(yī)師進行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,2002年版規(guī)范 四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版規(guī)范增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：,1、打印病歷內(nèi)容按新版規(guī)范內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格

14、式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,新版規(guī)范增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄,2.麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書 4.病危通知書,新版規(guī)范有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天,7.明確了會診時限，而且申請

15、會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名,分級護理制度,分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標(biāo)記?；颊叩淖o理級別，應(yīng)根據(jù)患者的情況變化及時進行動態(tài)調(diào)整。,臨床用血審核制度,根據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制定本制度。 輸血管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血

16、只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)處辦理申報審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。,手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。,2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。,5、實施手術(shù)

17、安全核查的內(nèi)容及流程。 （1）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查

18、皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。,6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。,臨床“危急值“報告制度,危急值的定義 “危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，

19、表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。,臨床“危急值“報告制度,抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況、 藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。,臨床“危急值“報告制度,（一）分級原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限

20、制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。,臨床“危急值“報告制度,（二）分級管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)

21、菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，,臨床“危急值“報告制度,一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,信息安全管理制度,（一） 計算機安全管理 1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進行。 3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進行。 4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要