肌強直的發(fā)病機理#嚴(yán)選材料

1、肌強直的發(fā)病機理、診斷和鑒別診斷肌強直是以骨骼肌自主收縮后松弛延緩為特征的一種肌病癥狀，主要見于不同類型的遺傳性肌強直性疾病?！景l(fā)病機理】引起肌強直的病理生理機理尚未完全清楚，至少部分類型的肌強直性疾病與位于骨骼肌膜上的離子通道功能異常有關(guān)。肌細(xì)胞在靜息情況下，維持著膜內(nèi)較膜外為負(fù)的靜息電位(人骨骼肌約-80mV)。參與靜息電位的Na+和Cl-濃集于細(xì)胞外，而K+和有機陰離子A-濃集于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，細(xì)胞膜對K+、Na+、Cl-可以透過，有機陰離子A-不能透過細(xì)胞膜。靜息電位的構(gòu)成源于肌細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度不均及細(xì)胞膜對不同離子通透性的不一致。在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜對K+的通透性大大超過對Na+的通透

2、性，離開細(xì)胞內(nèi)的K+超過了進入細(xì)胞內(nèi)的Na+，構(gòu)成了跨膜電位差。位于細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶即Na+-K+泵能對抗這種離子移動，將Na+主動轉(zhuǎn)運至細(xì)胞外，同時將K+主動轉(zhuǎn)運至細(xì)胞內(nèi)，藉以維持靜息膜電位的穩(wěn)定，這一過程需要ATP作為能量來源。與Na+、K+不同，Cl-于細(xì)胞內(nèi)外可自由通透，沒有主動轉(zhuǎn)運過程。靜息膜電位是產(chǎn)生動作電位的基礎(chǔ)。當(dāng)興奮性神經(jīng)沖動傳遞至末梢，乙酰膽堿釋放至神經(jīng)肌肉接頭間，與終板上的乙酰膽堿受體相結(jié)合，引起Na+進入胞內(nèi)，使突觸部位的肌細(xì)胞膜局部去極化，進而激活了肌膜上的電壓門控性Na+通道開放，大量Na+內(nèi)流，使膜內(nèi)正電荷突然增加，引起膜去極化以至極性倒轉(zhuǎn)，產(chǎn)生動作

3、電位。動作電位一經(jīng)產(chǎn)生，將沿著肌細(xì)胞膜傳播，通過橫管膜深入至三聯(lián)管，激活了肌漿網(wǎng)上蘭尼啶敏感性鈣釋放通道，促發(fā)貯存于肌漿網(wǎng)中的Ca2+釋放至肌漿內(nèi)。肌漿內(nèi) Ca2+濃度的升高，引發(fā)細(xì)肌絲在粗肌絲之間滑動，導(dǎo)致肌纖維收縮，稱為興奮-收縮耦聯(lián)。隨著Na+通道的失活和關(guān)閉，Na+內(nèi)流停止，在動作電位的復(fù)極時相期，K+通道開放，K+外流增加，以及Cl-通道開放，輔助復(fù)極，細(xì)胞膜恢復(fù)極化狀態(tài)。隨著橫管膜的復(fù)極化，通過Ca2+泵將肌漿中的Ca2+轉(zhuǎn)運回肌漿網(wǎng)，肌纖維恢復(fù)到原來的松弛狀態(tài)。 離子通道是由多種亞單位蛋白質(zhì)組成，貫穿于細(xì)胞膜，大致分為配體門控和電壓門控通道兩類，離子通道具有高度特異性和選擇性。離

4、子通道的功能異常必將影響肌纖維的舒縮。肌強直性疾病是一類肌細(xì)胞膜興奮性異常疾病。周圍神經(jīng)阻滯或用箭毒阻滯神經(jīng)-肌肉接頭均不能阻斷肌強直發(fā)生。肌強直的特點是在骨骼肌自主收縮后松弛延緩，是肌纖維一旦發(fā)生動作電位之后，因其膜興奮性增高，觸發(fā)動作電位的閾值下降，動作電位重復(fù)產(chǎn)生而出現(xiàn)肌強直?！驹\斷】依據(jù)臨床表現(xiàn)，再結(jié)合肌電圖的陽性發(fā)現(xiàn)，對肌強直可作出初步診斷。1.動作性肌強直 肌強直發(fā)生在肌肉動作之后，特別是突然用力活動之后易于發(fā)生?；颊咦愿屑∪饨┯?，動作不靈便。表現(xiàn)眼緊閉后一時難以睜開，用力咀嚼后口不易張開，握拳后不易放松，下肢在行進中不易迅速停步而直立一段時間又不易立即起步等。在肌肉松弛狀態(tài)下不出

5、現(xiàn)肌強直，輕微用力時也可能不發(fā)生。肌強直通常不伴有肌肉疼痛。2.刺激性肌強直 骨骼肌在受到機械或電刺激時可誘發(fā)出現(xiàn)肌強直，具有診斷意義。如用叩診錘叩擊肌肉后，在被叩擊肌肉局部收縮呈球狀，持續(xù)數(shù)秒后才消失，稱為叩擊性肌強直?！炯‰妶D表現(xiàn)】針極肌電圖檢查出現(xiàn)肌強直電位是診斷肌強直的主要依據(jù)之一。肌強直電位的表現(xiàn)為針電極插入或在肌肉中挪動時出現(xiàn)高頻放電，呈正尖波型或纖顫波型，放電頻率達50100次/秒，電位波幅在10?vlmv之間。在一系列放電活動中，電位的波幅和頻率有時高時低的變化，在揚聲器中出現(xiàn)轟炸機俯沖樣或摩托車發(fā)動樣聲響，一次肌強直放電可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。遺傳性肌強直性疾病家系中的亞臨床患者

6、，臨床沒有明顯癥狀，但肌電圖可出現(xiàn)肌強直電位，這時對診斷極有價值。另一方面，肌強直電位也可在多發(fā)性肌炎等某些肌病或慢性失神經(jīng)病變中出現(xiàn)，但不伴有肌強直癥狀，因此應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。 【鑒別診斷】肌強直須與其他異常肌肉活動疾病相鑒別。1.神經(jīng)性肌強直 本病引起的肌強直起源于周圍神經(jīng)，故稱神經(jīng)性肌強直。任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。(1)自發(fā)性持續(xù)性不自主肌纖維顫搐或束顫。(2)骨骼肌痙攣或僵硬，初期多在活動后發(fā)生，以后在休息甚至睡眠中均能出現(xiàn)。(3)肌肉自主收縮后松弛緩慢，但不出現(xiàn)叩擊性肌強直。輕者癥狀可局限于下肢等部位，重者可波及廣泛骨骼肌。肌電圖可見自發(fā)性節(jié)律性或持續(xù)性運動單位電位活動

7、，頻率可高達300次/s。睡眠、全身和脊髓麻醉和神經(jīng)干阻滯均不能阻斷運動單位電位發(fā)放，只有在運動終板處用箭毒阻滯后才能使其停止，推測異常放電起源于運動神經(jīng)軸索遠(yuǎn)端或末梢。發(fā)病機理尚不明，可能與免疫因素有關(guān)。本病多散發(fā)，好發(fā)于青壯年，異常肌肉活動自發(fā)出現(xiàn)，可見肌纖維顫搐或束顫，無叩擊性肌強直，肌電圖呈自發(fā)性高頻放電但無強直電位等，與強直性肌病可加鑒別。2.僵人綜合征 本病是以骨骼肌僵直和痛性肌痙攣發(fā)作為特征的一種少見慢性病。多見于成人，大多緩慢起病。早期因腰、腹部肌肉持續(xù)收縮，患者感軀干發(fā)緊、僵硬。進展加重時，腹壁強直或板樣，椎旁肌收縮引起脊柱畸形，肢體近端肌肉也可波及，患者軀干和肢體的隨意運動

8、緩慢而笨拙。在持續(xù)性肌肉僵直的基礎(chǔ)上，可因聲響、受驚等某些刺激因素，誘發(fā)痛性肌痙攣發(fā)作，伴出汗、心動過速等，一次持續(xù)數(shù)分鐘，也可長達數(shù)小時。肌電圖檢查，當(dāng)患肌力圖放松時，仍可見連續(xù)的運動單位電位活動。本病的病因及發(fā)病機理尚未明了，可能因脊髓內(nèi)中間神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)異常激活，對運動神經(jīng)元的興奮性和抑制性沖動間的失平衡所致。本病多見于成年人，無家族遺傳史?；技〕掷m(xù)性收縮伴痛性肌痙攣發(fā)作，肌電圖上顯示自發(fā)連續(xù)性運動單位電位等，可與肌強直性疾病相鑒別。 3.痛性肌痙攣 是指一塊或一組肌肉突發(fā)的痛性不自主強直性收縮，發(fā)作時肌肉繃緊隆起，觸之堅硬，一次持續(xù)幾秒至幾分鐘，強力伸展或按摩患部肌肉可使痙攣緩解。發(fā)作時肌

9、電圖出現(xiàn)高頻、高幅的運動單位電位。多數(shù)人常無明確的神經(jīng)肌肉疾病背景，以成人尤以老年人多見，易在夜間發(fā)生，多累及腓腸肌及足部肌肉，間歇期正常。部分患者在過度出汗及丟失鹽分引起的脫水、血液透析、低鈣血癥、低鎂血癥、尿毒癥、甲狀腺功能低下、應(yīng)用某些藥物等情況下出現(xiàn)。在周圍神經(jīng)損傷、脊神經(jīng)根受壓、運動神經(jīng)元病等下運動神經(jīng)元疾病中，可出現(xiàn)與神經(jīng)損害相應(yīng)部位的局部或較廣泛的痛性肌痙攣。痛性肌痙攣可能為幾組脊髓前角細(xì)胞群自發(fā)性放電引起，也可能與運動神經(jīng)末梢易受激惹有關(guān)。本病與肌強直性疾病的鑒別點為：任何年齡均可發(fā)病；無家族遺傳史；痛性痙攣一般局限于部分肌肉，自發(fā)發(fā)生，伴明顯疼痛；痙攣發(fā)作時肌電圖有自發(fā)電位，

10、無肌強直電位；無神經(jīng)肌肉疾病背景的患者間歇期正常。 4.肌肉攣縮 是指一群肌肉在一系列用力收縮后維持在機械性的縮短狀態(tài)?；颊咴诎察o休息狀態(tài)下，肌肉舒縮功能可以正常，當(dāng)劇烈活動后出現(xiàn)收縮肌群的僵直伴疼痛，但肌電圖卻表現(xiàn)為電靜息。這與肌強直性疾病的肌電圖表現(xiàn)截然不同，因肌肉攣縮不存在肌膜動作電位的連續(xù)發(fā)放，僅是肌纖維在收縮后一時難以解開所致。見于一些影響能量供應(yīng)的代謝缺陷性疾病，如肌糖原累積病型(Mc Ardle病)，肌內(nèi)缺乏磷酸化酶；肌糖原累積病型(Tarui病)，肌內(nèi)缺乏磷酸果糖激酶，都可表現(xiàn)易于疲勞，運動后出現(xiàn)痛性肌肉痙攣，休息后才能緩解，并可出現(xiàn)肌紅蛋白尿等。5.手足抽搐癥 本病是因為低鈣

11、血癥、低鎂血癥或堿中毒時引起神經(jīng)-肌肉興奮性增高，出現(xiàn)以手足為主的肌肉強直性痙攣。表現(xiàn)為間歇發(fā)作的手足抽搐，發(fā)作時雙手手指伸直內(nèi)收、拇指對掌內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)和腕部屈曲、肘伸直和外旋；下肢受累時，足趾和踝部屈曲、膝伸直。面肌受波及，輕者面部發(fā)緊，活動不靈；重者呈強直性痙攣狀。束臂試驗使前臂缺血可引起典型手抽搐(Trousseau征陽性)；用叩診錘叩擊耳垂前的面神經(jīng)干，出現(xiàn)同側(cè)面肌收縮 (Chvostek征陽性)有診斷價值。發(fā)作時抽搐肌肌電圖顯示雙聯(lián)或三聯(lián)的運動單位電位快速放電。根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、肌電圖表現(xiàn)及低血鈣等化驗的陽性發(fā)現(xiàn)，不難與肌強直性疾病鑒別。6.甲狀腺功能減低性肌病 既可發(fā)生于

12、克汀病性兒童，也可發(fā)生于幼年或成年期的甲狀腺功能減退患者。在骨骼肌方面，主要表現(xiàn)為四肢近端肌肉無力、彌漫性肌痛和痛性肌痙攣、肌肉肥大及肌收縮和松弛皆緩慢而僵硬。檢查膝跟腱反射時間延長；叩擊或緊捏肌肉后局部有腫脹，稱為肌腫或小丘現(xiàn)象。肌電圖可見運動單位電位時限短，多相電位成分增多等肌原性改變；叩擊肌肉雖可見小丘現(xiàn)象，但并不出現(xiàn)肌強直電位。用甲狀腺素治療后癥狀可得到緩解。本病雖與肌強直性疾病有某些相似之處，有稱為假性肌強直，但具有全身性甲低癥狀，腱反射時間明顯延長，肌電圖不出現(xiàn)肌強直電位及有關(guān)甲低的化驗發(fā)現(xiàn)等，不難與肌強直性疾病鑒別。7.惡性高熱 本病是一種以肌肉代謝加速、酸中毒、肌僵直、橫紋肌溶

13、解和高熱為主要表現(xiàn)的一種急性危重病。在應(yīng)用某些全身性麻醉劑或肌松劑后發(fā)病。早期體溫升高，心跳呼吸加快，心律不齊，皮膚濕潤、紫紺和肌僵直；當(dāng)癥狀充分暴露時，高熱，全身肌肉僵直，代謝性和呼吸性酸中毒，高鉀血，低鈣血，因肌肉廣泛損傷引起肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿癥，并可發(fā)生急性腎功衰竭。如不及時救治，病死率極高。肌肉強直和代謝亢進是由于肌漿網(wǎng)釋放過量的鈣，使肌漿內(nèi)鈣濃度病理性增高，引起肌纖維過度收縮并損傷肌纖維所致。本病是一種常色體顯性遺傳病，約50家族可發(fā)現(xiàn)19q上編碼肌漿網(wǎng)上鈣離子釋放通道的蘭尼啶受體 (RyRl)的基因突變，是一種骨骼肌鈣離子通道病。中央軸空病是一種先天性常染色體顯性遺傳性肌病?；純撼錾缶捅憩F(xiàn)肌張力低下，肌力減弱，以四肢近端肌肉為重，運動發(fā)育遲緩。致病基因位于19q的RyRl基因，是惡性高熱的易感者。惡性高熱在應(yīng)用麻醉劑或肌松劑后急性起病，發(fā)展快，病情重，除肌肉僵直外還有高熱等一系列全身癥狀，與遺傳性強直性肌病有顯著區(qū)別，易于鑒別。8.抗精神病藥物引起的惡性綜合征 本病是在應(yīng)用治療范圍內(nèi)的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奮乃靜、奮乃靜、氯氮平等數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，出現(xiàn)高熱、意識障礙、全身肌僵直和多汗、血壓不穩(wěn)等植物神經(jīng)癥狀的一種危重性疾病。本病發(fā)病機理尚不明，臨床癥狀與惡性高熱相似，用于治療惡性高熱的溴隱亭對本病也有效，二者之間可能有潛