《糖尿病神經(jīng)病變》PPT課件.ppt

1、糖尿病性神經(jīng)病變,北京協(xié)和醫(yī)院 梁曉春,【概述】,糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥,也是引起糖尿病患者致殘的重要原因之一。糖尿病神經(jīng)病變包括中樞神經(jīng)病變和周?chē)窠?jīng)病變兩大類(lèi)。,【西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)理】,一.血管障礙及血液流變學(xué)的變化 二.代謝紊亂： 1.多元醇代謝通路活性增高 2.蛋白非酶糖化終產(chǎn)物的形成 3.蛋白激酶C通路激活 三神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少 四. 血管活性物質(zhì)減少,一.血管障礙及血液動(dòng)力學(xué)的變化,高血糖 PSA陽(yáng)性物質(zhì)沉積 血管內(nèi)皮損傷 血液流變性異常 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生 血小板聚集性增強(qiáng) 紅細(xì)胞變形能力降低， 毛細(xì)血管基底膜增厚 血栓形成 微循環(huán)障礙 神經(jīng)內(nèi)膜血管缺血缺氧,二.代

2、謝紊亂 1. 多元醇途徑的激活,高血糖 多元醇途徑激活 鈉依賴(lài)性 競(jìng)爭(zhēng)性抑制鈉依賴(lài)性 山梨醇蓄積 氨基酸攝取下降 肌醇攝取 Na+-k+-ATP酶下降 組織內(nèi)肌醇降低 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 磷酸肌醇代謝改變 神經(jīng)結(jié)構(gòu) 和功能改變,二.代謝紊亂 2.蛋白非酶糖基化終產(chǎn)物的形成,高血糖 數(shù)小時(shí) 數(shù)天 數(shù)月到數(shù)周 葡萄糖醛基或酮基 Schiff堿 Amadory 產(chǎn)物 AGEs 蛋白質(zhì)賴(lài)氨酸氨基 外周神經(jīng)髓鞘蛋白糖基化 破壞髓鞘的完整性 損害神經(jīng)功能 影響神經(jīng)微管系統(tǒng) 改變神經(jīng)內(nèi)膜微環(huán)境,二.代謝紊亂 3. DAG-PKC通路激活,高血糖 細(xì)胞內(nèi)二酯酰甘油（DAG）合成增加 激活PKC通路 血管通透性

3、基底膜增厚 血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖 血液動(dòng)力學(xué)改變,三.神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少,生 神經(jīng)生長(zhǎng)因子是誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)的合成 神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)元存活 理 神經(jīng)生長(zhǎng)因子維持感覺(jué)、交感神經(jīng)元正常功能 病 神經(jīng)遞質(zhì)合成減少 理 神經(jīng)元生成和逆向轉(zhuǎn)運(yùn)降低,四.血管活性物質(zhì)減少,1. NO的改變 神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞、外膜細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié) NOS L-精氨酸 瓜氨酸 NO 調(diào)節(jié)血管的舒張 調(diào)節(jié)局部血流 2. PG代謝 TXA2 PGI2 比例失調(diào),【中醫(yī)病因病機(jī)】,中醫(yī)認(rèn)為消渴日久,陰虛燥熱,煎熬津液,血粘成瘀,瘀血阻絡(luò),脈絡(luò)受阻，氣血不能通達(dá)四肢,肌肉筋脈失于濡養(yǎng),出現(xiàn)肢體疼痛,麻木不仁。終致腎陽(yáng)虛損,溫煦失司，四肢厥冷

4、；衛(wèi)氣失固則汗孔開(kāi)合失度,出現(xiàn)多汗或少汗或汗出不均;腎水不能上濟(jì)心陰,出現(xiàn)心悸心慌;腎陽(yáng)不足,脾失溫煦,大腸功能失司,導(dǎo)致腹瀉便秘交替;腎氣不足,氣化無(wú)力則膀胱開(kāi)合失司,表現(xiàn)排尿困難或尿失禁;腎陽(yáng)不足,生殖之精匱乏則陽(yáng)痿不舉,早泄不育。,【病理】,（一）血管病理改變：基底膜增厚為糖尿病神經(jīng)病理特征性所見(jiàn)。主要為中、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜玻璃樣變性、纖維素樣變性和脂肪樣變，管腔變窄，可見(jiàn)血栓形成。電鏡下可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，絨毛樣突起向管腔內(nèi)，內(nèi)皮細(xì)胞間連接增寬，可見(jiàn)窗孔形成。小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管基底膜明顯增厚，可達(dá)正常幾倍甚至十幾倍。外膜偶見(jiàn)淋巴細(xì)胞，有的內(nèi)皮細(xì)胞飲液小泡

5、增加，血管通透性改變。,【病理】,（二）有髓纖維改變：有髓纖維密度減少和脫失；遠(yuǎn)端軸索變性，髓球形成；原發(fā)性和繼發(fā)性節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生現(xiàn)象；神經(jīng)內(nèi)膜膠原纖維增多，單核細(xì)胞浸潤(rùn)、雪旺細(xì)胞增生、蔥頭樣肥大等改變。多見(jiàn)于對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變。 （三）無(wú)髓纖維和雪旺細(xì)胞改變：雪旺細(xì)胞增生、基底膜增厚，無(wú)髓纖維軸索變性、脫失，神經(jīng)內(nèi)膜膠原纖維增多形成膠原囊,糖尿病神經(jīng)病變的分類(lèi),一. 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 (一) 對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變 1.迅速可逆性周?chē)窠?jīng)病變 2.遠(yuǎn)端原發(fā)性感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病變 3.植物神經(jīng)病變 (二) 非對(duì)稱(chēng)單神經(jīng)病和多發(fā)性單神經(jīng)病 1.單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病 2.顱神經(jīng)病變

6、二. 糖尿病中樞神經(jīng)病變 (一) 糖尿病脊髓病變 (二) 糖尿病腦部病變,一.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,(一) 對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變 1.迅速可逆性周?chē)窠?jīng)病變 多見(jiàn)于新發(fā)病未經(jīng)治療的糖尿病患者。臨床表現(xiàn)甚輕，以遠(yuǎn)端無(wú)力、麻木不適為主要表現(xiàn)，部分病人可見(jiàn)雙足遠(yuǎn)端感覺(jué)過(guò)敏和觸覺(jué)減退，踝反射減低或正常，有些病人無(wú)陽(yáng)性體征，僅見(jiàn)到神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。經(jīng)良好控制血糖后多數(shù)病人可以恢復(fù)。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,(一) 對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變 2.遠(yuǎn)端原發(fā)性感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病變 是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中最常見(jiàn)的類(lèi)型。慢性起病，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，下肢比上肢重，癥狀通常從末端向近端發(fā)展，感覺(jué)障礙突出，運(yùn)動(dòng)障礙相對(duì)較輕。檢

7、查可見(jiàn)遠(yuǎn)端感覺(jué)減退，音叉振動(dòng)覺(jué)明顯減低，踝反射減弱或消失。肢體遠(yuǎn)端無(wú)力表現(xiàn)甚輕或無(wú)，有的臨床表現(xiàn)變異很大，是由于不同直徑纖維受累有關(guān)。根據(jù)受累纖維的不同分為以下兩種類(lèi)型。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,2.遠(yuǎn)端原發(fā)性感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病變 以大有髓纖維受累為主感覺(jué)性神經(jīng)病變：臨床表現(xiàn)為下肢感覺(jué)異常，有襪套樣感覺(jué)障礙。音叉振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)受累嚴(yán)重，雙側(cè)膝、踝反射減弱或消失。約半數(shù)輕觸覺(jué)減退。體檢可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性或末稍性感覺(jué)減退，腓腸肌壓痛和痛覺(jué)過(guò)敏?？衫奂吧现?，但癥狀較輕。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯示軸索樣神經(jīng)原性損害，腓腸神經(jīng)活檢可見(jiàn)大有髓纖維原發(fā)性軸索變性和繼發(fā)性節(jié)段性脫髓鞘。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,2.遠(yuǎn)端

8、原發(fā)性感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病變 以小有髓纖維受累為主感覺(jué)性神經(jīng)病變：臨床表現(xiàn)以下肢淺感覺(jué)障礙為主，疼痛癥狀突出，從鈍痛、燒灼痛至抽痛和刀割樣痛不等，夜間明顯。常有感覺(jué)過(guò)敏，以致不能忍受衣被?？陀^檢查有發(fā)現(xiàn)襪子、手套樣感覺(jué)障礙。音叉振動(dòng)覺(jué)及位置覺(jué)受損相對(duì)較輕，膝、踝反射減退或消失，肌力正常。本組病例植物神經(jīng)病變癥狀明顯，如少汗或無(wú)汗，皮膚溫度過(guò)高或減低，皮膚營(yíng)養(yǎng)不良等，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯示失神經(jīng)軸索性神經(jīng)原性損害，神經(jīng)活檢可見(jiàn)小有髓纖維軸索變性和脫失為主。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（3）植物神經(jīng)病變： 糖尿病神經(jīng)病變無(wú)論任何類(lèi)型在軀體神經(jīng)受累的同時(shí)均有不同程度累及植物神經(jīng)，包括各系統(tǒng)交感神經(jīng)、副交

9、感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累。主要表現(xiàn)及病變?nèi)缦拢?【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（3）植物神經(jīng)病變： 瞳孔異常：兩側(cè)瞳孔不等大或不對(duì)稱(chēng)，或瞳孔縮小，對(duì)光反射減退或消失，但調(diào)節(jié)功能存在。 血管運(yùn)動(dòng)障礙：主要影響交感神經(jīng)，引起血管舒縮障礙，早期對(duì)冷過(guò)度敏感。四肢遠(yuǎn)端皮膚溫度低于正常，尤其在下肢動(dòng)脈閉塞時(shí)更為明顯。此類(lèi)患者常有足水腫，考慮因肢體末端動(dòng)、靜脈短路引起靜脈不正常的血流充盈所致。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（3）植物神經(jīng)病變： 心血管系統(tǒng)：常見(jiàn)表現(xiàn)為靜息心動(dòng)過(guò)速和心率固定，對(duì)某些刺激無(wú)反應(yīng)，不能被受體阻滯劑糾正，直立性低血壓，無(wú)痛性心肌梗塞，嚴(yán)重者可心搏驟停。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（3）植

10、物神經(jīng)病變： 消化系統(tǒng)：糖尿病患者可出現(xiàn)消化系統(tǒng)功能紊亂。迷走神經(jīng)對(duì)消化道的調(diào)節(jié)功能減弱，可引起食道蠕動(dòng)減慢和胃排空能力減弱，出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食后食物反流，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，惡心、嘔吐。腸功能紊亂出現(xiàn)腹瀉便秘交替或陣發(fā)性夜間腹瀉等。膽囊收縮功能障礙可并發(fā)膽石癥、膽囊炎等。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（3）植物神經(jīng)病變： 泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱張力低下可出現(xiàn)排尿無(wú)力，尿潴留。長(zhǎng)期殘余尿增多易致尿路感染。當(dāng)病變累及骶髓植物神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄、逆行性射精。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（3）植物神經(jīng)病變： 排汗障礙：表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端及軀干下半部少汗或無(wú)汗。頭部及上半身代償性多汗。嚴(yán)重時(shí)影響體溫調(diào)節(jié)。此外還可

11、出現(xiàn)味覺(jué)性出汗，即進(jìn)食時(shí)頭頸部出汗，甚至大汗淋漓，可能由于此部位的上頸神經(jīng)節(jié)越軌再支配。,【糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（二）非對(duì)稱(chēng)單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病 系指由糖尿病引起的單個(gè)或多個(gè)顱神經(jīng)、脊神經(jīng)病變（包括近端不對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病和各種擠壓綜合癥如腕管綜合征等）其受累部位自神經(jīng)根至末梢的任何水平。此種神經(jīng)病變相對(duì)少見(jiàn)，大部分發(fā)生于病程較長(zhǎng)的中老年糖尿病患者，起病快，預(yù)后較好，有一定的自限性。,【 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（二）非對(duì)稱(chēng)單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病 1單神經(jīng)或多發(fā)單個(gè)神經(jīng)病 糖尿病患者可出現(xiàn)孤立的單個(gè)神經(jīng)麻痹，尤其是易受壓的神經(jīng)，主要包括脘部的正中神經(jīng)、上臂部的橈神經(jīng)等，如腕管綜合征、肘管綜合征、

12、跖管綜合征。而對(duì)于那些不易受壓的神經(jīng)則較少出現(xiàn)孤立的單神經(jīng)病，常見(jiàn)的如近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，它多侵犯肢體近端，以運(yùn)動(dòng)障礙為主。一般起病快，常有肌痛，肌萎縮，肌無(wú)力。嚴(yán)重者可出現(xiàn)站立、行走困難。當(dāng)胸腹軀干神經(jīng)或神經(jīng)根受累時(shí)，患者出現(xiàn)胸腹相應(yīng)節(jié)段劇烈疼痛。本組病例雖然癥狀較重，但預(yù)后較好，通常于23月逐步緩解。,【 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變】,（二）非對(duì)稱(chēng)單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病 2. 顱神經(jīng)病變 顱神經(jīng)主要見(jiàn)于單發(fā)或多發(fā)、神經(jīng)麻痹。常見(jiàn)的是單個(gè)一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一側(cè)的眼瞼下垂，眼球活動(dòng)受限。外展神經(jīng)次之，滑車(chē)神經(jīng)較少見(jiàn)。其它如嗅神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)亦可受累。,【 糖尿病中樞神經(jīng)病變】,（一）糖尿病脊髓病變 糖尿

13、病引起的脊髓病變比較少見(jiàn)。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療后血糖控制不滿(mǎn)意的情況下，患者一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即使糖尿病得以控制，神經(jīng)癥狀也難以恢復(fù)。從神經(jīng)病理觀察以脊髓變性為主，可見(jiàn)到脊髓局灶性脫髓鞘和微循環(huán)障礙等血管原性病變。根據(jù)其受累部位不同分為四型,【 糖尿病中樞神經(jīng)病變】,（一）糖尿病脊髓病變 1.糖尿病性側(cè)索硬化 見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的糖尿病人，緩慢隱襲性出現(xiàn)下肢無(wú)力。肌張力高，呈痙攣步態(tài)，腱反射亢進(jìn)，可引出錐體束征，如Hoffmann氏征、 Babinski氏征陽(yáng)性。伴有感覺(jué)障礙，有的伴有感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病。,【 糖尿病中樞神經(jīng)病變】,（一）糖尿病脊髓病變 2.糖尿病性后側(cè)索變性 見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的糖尿病人，

14、緩慢隱襲起病，以后索損害為主，臨床表現(xiàn)以深感覺(jué)障礙為主。走路不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，閉眼及黑暗處不敢行走。音叉振動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)減退或消失。腱反射亢進(jìn)，可引出病理征。,【 糖尿病中樞神經(jīng)病變】,（一）糖尿病脊髓病變 （3）糖尿病性共濟(jì)失調(diào) 又稱(chēng)糖尿病假性脊髓癆，較少見(jiàn)。病變累及后柱及背根神經(jīng)節(jié)。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重深感覺(jué)障礙，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，夜間不能走路，主訴有踩棉花感。音叉振動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)喪失，雙側(cè)膝、踝反射減弱或消失。運(yùn)動(dòng)肌力改變較輕。足部可出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，無(wú)痛性潰瘍，踝關(guān)節(jié)變形稱(chēng)夏科氏關(guān)節(jié)。皮膚淺感覺(jué)亦減退。電生理檢查顯示軸索性損害，病理可見(jiàn)后根神經(jīng)受累為主，也可累及后根神經(jīng)節(jié)以及后索繼發(fā)變性。,

15、【 糖尿病中樞神經(jīng)病變】,（一）糖尿病脊髓病變 。 4.糖尿病性肌萎縮 多發(fā)生在中老年糖尿病患者，臨床表現(xiàn)為下肢近端大腿前側(cè)肌群髂腰肌、股四頭肌為主，突然出現(xiàn)持續(xù)性肌肉疼痛、無(wú)力，并進(jìn)行性加重，可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)性股四頭肌萎縮，膝反射減低或消失，疼痛嚴(yán)重時(shí)稱(chēng)為痛性神經(jīng)病變。肌電圖和肌肉活檢病理觀察均示神經(jīng)原性損害，腦脊液檢查多數(shù)可見(jiàn)蛋白輕度升高，一般不超過(guò)100mg/dl。腦脊液糖定量亦比正常人增高預(yù)后較好，多數(shù)病人在36個(gè)月內(nèi)自行緩解，少數(shù)病人經(jīng)過(guò)12年方可恢復(fù)。,【 糖尿病中樞神經(jīng)病變】,（二）糖尿病腦部病變： 1.糖尿病腦病 糖尿病腦病的概念形成于60年代，Miles等首先報(bào)道了糖尿病

16、認(rèn)知、智能、邏輯思維等功能障礙。以后研究發(fā)現(xiàn)1型、2型糖尿病均可見(jiàn)神經(jīng)心理學(xué)參數(shù)值顯著受損，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等客觀電生理證據(jù)。學(xué)習(xí)記憶功能的減退亦在糖尿病動(dòng)物模型得以證實(shí)。,【 糖尿病中樞神經(jīng)病變】,（二）糖尿病腦部病變： 2. 糖尿病腦血管病 糖尿病高血糖、高血壓、高脂血癥、高血液黏稠度及血小板功能異常等，都是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病主要影響中、小動(dòng)脈及微血管，故以皮層下，底節(jié)，小腦，腦干多發(fā)性和腔隙性梗塞為主。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（一）常規(guī)生化檢查：血糖、尿糖檢查，必要時(shí)葡萄糖耐量試驗(yàn)。 （二）神經(jīng)電生理檢查：包括肌電圖、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、體感誘發(fā)電位、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)

17、電位。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（二）神經(jīng)電生理檢查 1肌電圖（EMC）：針電極肌電圖在區(qū)分神經(jīng)源性就肌源性的損害有重要的鑒別意義。有作者報(bào)道糖尿病患者肢體遠(yuǎn)端肌肉以神經(jīng)源性損害為主，近端肌肉以肌源性損害為主。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（二）神經(jīng)電生理檢查 2神經(jīng)程度速度（NCV）：NCV測(cè)定對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷有重要的價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)損害，在臨床出現(xiàn)癥狀之前出現(xiàn)改變，可作為早期診斷的指標(biāo)。其中感覺(jué)神經(jīng)程度速度（SNCV）較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）減慢出現(xiàn)更早，且更為敏感。NCV減慢、末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（DML）的延長(zhǎng)，反映神經(jīng)病變的脫髓鞘改變，運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降，反映軸索的變性。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（二）神經(jīng)電生理檢查 3誘發(fā)電位（EP）:用于臨床的誘發(fā)電位多屬于感覺(jué)性誘發(fā)電位。根據(jù)接受刺激及其感受器的不同，常用的有視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）和軀體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）。在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變SEP可見(jiàn)周?chē)該p害；VEP、BAEP對(duì)糖尿病合并缺血性腦卒中有定位和定性診斷價(jià)值。尤其是椎基底動(dòng)脈供血區(qū)的腔隙性腦梗死病例BAEP有診斷意義。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（二）神經(jīng)電生理