經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥PPT幻燈片

1、經(jīng)皮腎鏡并發(fā)癥及處理,十堰市太和醫(yī)院泌尿外科 姚啟盛 楊勇 王小康 陳叢波 黃力,成功的經(jīng)皮腎鏡術(shù)依靠各種原因。而成功的進(jìn)路和降低死亡率要求掌握腎內(nèi)解剖和準(zhǔn)確的外科手術(shù)。尤其是對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)，術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥的正確處理更顯得重要。,一、病例選擇和術(shù)前準(zhǔn)備,經(jīng)皮腎鏡術(shù)禁忌癥： 不可糾正的出血性疾病。 未控制好的尿路感染 病人身體狀況不能耐受手術(shù)。 身體體型不能建立安全的腎造瘺通道。,對(duì)有腸道疾病的老年患者（憩室，慢性便秘）術(shù)前 灌腸可減低術(shù)中損傷擴(kuò)張的結(jié)腸機(jī)會(huì)。 血管栓塞的并發(fā)癥較少，但術(shù)前應(yīng)排除一些危險(xiǎn)因 素。 對(duì)于復(fù)雜性的病例(如鹿角形腎結(jié)石，腎盞憩室,手 術(shù)史)。最好是術(shù)前先行CT檢查

2、，評(píng)估經(jīng)皮腎通道 與胸膜，肝，脾，腸的局部解剖關(guān)系。,二 經(jīng)皮腎通道的并發(fā)癥 1、經(jīng)皮腎穿剌造成的出血 為避免多次穿剌造成腎實(shí)質(zhì)損傷出血。下述的幾點(diǎn)很有幫助： 對(duì)行經(jīng)皮腎鏡術(shù)的病人，常規(guī)地先行逆行輸尿管插管。 術(shù)前審慎了解病人解剖情況十分重要，除常規(guī)IVP造影 外，必要時(shí)要參照CT。 通過腎乳頭和腎漏斗的軸線穿入腎收集系統(tǒng)十分重要， 避免從漏斗彎進(jìn)入而撕裂血管造成大出血。,2、腎造瘺通道擴(kuò)張時(shí)時(shí)造成出血 腎造瘺通道擴(kuò)張?jiān)斐赡I實(shí)質(zhì)損傷出血更為多見，更嚴(yán)重。 微造瘺擴(kuò)張術(shù)，與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎手術(shù)相比，擴(kuò)張通道在F23以下，減少了術(shù)中出血的發(fā)生，更安全。,放置導(dǎo)絲，選擇導(dǎo)絲的種類。可減少并發(fā)癥的發(fā)生 導(dǎo)絲

3、的放置 導(dǎo)絲最好能經(jīng)腎盞到腎盂送入輸尿管 。 不能送入輸尿管則盡量將導(dǎo)絲送進(jìn)積水的腎盞內(nèi)。 導(dǎo)絲的選擇 導(dǎo)絲最好是導(dǎo)絲桿身較硬，不易成角。 斑馬導(dǎo)絲可能是較好的選擇。 容易出現(xiàn)成角打折普通的導(dǎo)絲 。最好不用,3、通道迷失 通道迷失往往是災(zāi)難性的， 如在手術(shù)開始階段出現(xiàn)，可試行鏡下尋找，如無法找到，則只能重新穿刺。 如在手術(shù)結(jié)束階段出現(xiàn)，經(jīng)B超或X線檢查無結(jié)石殘留時(shí)，可縫合皮膚及皮下組織，按壓穿刺通道，采用無管化處理，同時(shí)觀察腰部局部體征，行B超檢查腎周情況，如有腎周包塊進(jìn)行性增大，必要時(shí)行開放手術(shù)止血或介入栓塞止血。,三、周圍器官的損傷,1、胸膜損傷并發(fā)癥占6% 經(jīng)十一肋穿剌腎上盞，試圖建立經(jīng)

4、腎上盞進(jìn)路的病例，發(fā)生 胸膜損傷較多見。 術(shù)前最好行CT掃描了解其解剖關(guān)系，設(shè)計(jì)穿剌進(jìn)路。 有癥狀的病人放置閉式胸腔引流管，引流胸腔的氣、水和 血。 出現(xiàn)胸膜疼痛，對(duì)癥處理 。,2、肝脾損傷 有危險(xiǎn)因素的病人，如酗酒者要特別慎重，穿剌通道最 好選擇經(jīng)腎下盞進(jìn)路，如要經(jīng)腎上盞進(jìn)路，則術(shù)前作CT 掃描，分析解剖層次。 如果在建立腎通道中，經(jīng)過肝臟時(shí)，一般后果并不嚴(yán) 重，除非在擴(kuò)張中將肝內(nèi)大的血管損傷。 發(fā)現(xiàn)肝臟受創(chuàng)而未出現(xiàn)大出血時(shí)，應(yīng)行逆行輸尿管插管 引流。 B超引導(dǎo)下有望減少肝脾損傷的發(fā)生,3、結(jié)腸損傷 造成損傷的器官,相對(duì)常見的是結(jié)腸。結(jié)腸損傷后最嚴(yán)重 的是出現(xiàn)感染。 結(jié)腸損傷的病變主要原因是

5、： 部分病人存在先天性解剖異常。 左腎有慢性梗阻或其他引起降結(jié)擴(kuò)張的疾病。 先前曾行腹部手術(shù)，而腎臟活動(dòng)度較大者。,一旦出現(xiàn)結(jié)腸被穿過，損傷。一般先行保守治療。 保證腎尿液引流，逆行插輸尿管導(dǎo)管。 在X光透視監(jiān)視下將腎造瘺管向后退出一點(diǎn)，置入結(jié) 腸內(nèi)，避免腎與結(jié)腸間的瘺道形成。促使腎實(shí)質(zhì)的造 瘺通道閉合，結(jié)腸損傷瘺道愈合。 幾天后再用超聲檢查有無外滲，如無外滲將則腎造瘺 管從結(jié)腸內(nèi)拔出一段，讓結(jié)腸穿孔閉合。,2-3天后完全將腎造瘺管拔出。 靜脈使用抗菌素。 如果結(jié)腸穿孔后出現(xiàn)腹脹和腹膜感染的征象，則需要開放手術(shù)處理。,四、腎內(nèi)手術(shù)操作時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥,在視野清晰的情況下，一般很小因窺鏡的操作造成

6、腎內(nèi)出血， 除非在尋找結(jié)石或病變時(shí)，強(qiáng)行通過腎盞頸，引起血管撕裂 造成大的出血?；虿恍⌒牡貙⒏Q鏡的端部，機(jī)械性地撕開腎 內(nèi)粘膜造成出血。,在視野不清的情況下，盲目地用窺鏡探查是不明智的舉動(dòng)。 先調(diào)整外鞘的位置，確保外鞘進(jìn)入腎收集系統(tǒng)內(nèi)，往往 出血控制，視野變清。 如仍不清，則用內(nèi)蕊將外鞘填塞一會(huì)。然后再用窺鏡觀 察。 在有炎癥的腎內(nèi)，視野始終不能變清，在沒有十分把握 或經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，最好是停止手術(shù)，置入腎造瘺管，先行引 流，幾天后引流液變清后，再進(jìn)行手術(shù)。,超聲波碎石器是早期較常使用的一種碎石器，可能引 起周圍組織的灼傷。碎石效果較慢容易引起機(jī)械性的 意外損傷，造成腎盂或輸尿管穿孔。 液電碎石因

7、其尖端放電的能量難于控制，造成腎和輸 尿管粘膜損傷機(jī)會(huì)較大。,認(rèn)識(shí)每種碎石器的性能和能量特點(diǎn),氣壓彈道碎石器是目前較普遍使用的腔內(nèi)碎石器，碎 石探桿是硬直型，不能彎曲，因此只能用于硬直的窺 鏡。 激光碎石器（鈥激光，雙頻激光，染料激光，等）適 合軟鏡使用，碎石光纖較細(xì)，能在較細(xì)直徑的輸尿管 鏡應(yīng)用，將成為末來的腔內(nèi)碎石的金標(biāo)準(zhǔn)。,五、術(shù)后出血,術(shù)后引流液較紅，估計(jì)為腎內(nèi)有靜脈出血時(shí)，千萬不 要因?yàn)榕卵獕K出現(xiàn)而用注射器抽吸和反復(fù)沖洗。 而應(yīng)將造瘺管夾住，觀察一段時(shí)間。如血壓，心率等 正常，腰部脹痛不明顯，半小時(shí)左右后，可將瘺管夾 放開，主要讓腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而止血。,嚴(yán)重出血而需要栓塞止血的

8、病例為1%左右。 在X光透視下將Foley氏導(dǎo)尿管氣囊置入腎收集系 統(tǒng)填塞10-15分鐘，常能壓住靜脈出血。 果斷地進(jìn)行腎內(nèi)動(dòng)脈造影和高選擇性動(dòng)脈栓塞。 出血表現(xiàn)為動(dòng)脈性持續(xù)性出血。 出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。,遲發(fā)性出血常繼發(fā)于建立經(jīng)皮通道時(shí)血管損傷 包括直接損傷腎段動(dòng)脈，動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤形成。 對(duì)于動(dòng)靜脈瘺形成和假性動(dòng)脈瘤的患者，出血常發(fā)生在 拔造瘺管后幾天到幾周，需行血管造影和栓塞。 總的來說輸血率與醫(yī)師取得的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，初期約為12% 至23%，隨著經(jīng)驗(yàn)積累可降到4%。,1、UPJ狹窄 對(duì)于在UPJ處鉗頓的結(jié)石和懷疑有解剖上狹窄的病人，行 PCNL后，在夾腎造瘺管和拔管前，常規(guī)行逆行造影檢 查。 一般在術(shù)后10至14天進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)結(jié)石引起的UPJ處水 腫開始消失，造影可正確評(píng)估上尿路引流情況。 證實(shí)PCNL術(shù)后出現(xiàn)UPJ狹窄或上尿路狹窄時(shí)，可用經(jīng)