中醫(yī)內(nèi)科學——喘證

1、,中 醫(yī) 內(nèi) 科 學 喘 證,【概 述】,一、定義 喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征者謂之喘證。 呼吸困難 主觀上：病人感覺呼吸費力，或空氣不足。 客觀上：表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常,.,二、歷史沿革 1、臨床表現(xiàn)： 靈樞五閱五使篇說：“肺病者，喘息鼻張”。 2、病因病機： 素問五邪篇說：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。” 3、辨證綱領： 明代張景岳景岳全書喘促說： “實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！?4、治療原則： 林佩琴類證治裁喘證認為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！?.,三、討論范圍 喘證雖是一個獨立的病證

2、，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。 肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、 肺源性心臟病、肺結核、矽肺 發(fā)生呼吸 心源性哮喘 困難者 癔病等,三、范圍,風寒襲肺(喘息性支氣管炎) 痰熱壅肺(肺炎) 實喘 痰濁阻肺(慢支肺氣腫) 肺氣郁痹(癔病性喘息) 喘證 肺虛(慢支肺氣腫) 虛喘 腎虛(肺氣腫.肺心病),【病因病機】,一、病因 喘證常由多種疾患引起，病因復雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。 外感： 1.外邪侵襲 內(nèi)傷： 2.飲食不當 3.情志所傷 4.勞欲久病,二、病機 （以示意圖表示） 風寒 外感 風熱 邪壅肺氣、宣降不利 實

3、 飲食痰濁 內(nèi) 情志肝氣 氣機升降失常 喘 傷 久 病 肺不主氣 出納 虛 勞 欲 腎不納氣 失常 心陽衰竭喘脫,三、 病因病機小結,（一）、病位及涉及臟腑： 喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心 （二）、病性 喘證的病理性質(zhì)有虛實之分：實喘在肺，虛喘責之于肺、腎兩臟 （三）、病機關鍵 實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常 （四）、預后,【診查要點】,一、 診斷依據(jù) 臨床特征 以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬 肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺 為特征。 病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸 等病史。 誘發(fā)因素 每遇外感及勞累而誘發(fā)。,三、 相關檢查,

4、1.查體： 2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查： 3.配合血常規(guī)、檢測血白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血氣分析，肺功能測定等檢查。,發(fā)作時當結合聽診，注意肺部有無干濕性啰音或哮鳴音。,可協(xié)助鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結核、矽肺等，或為心源性的如心衰。,鑒別診斷,喘證 是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。,哮證 哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種有宿根，反復發(fā)作的一個獨立病證。,一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮,氣短,喘證與氣短同為呼吸異常，氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，尚可平臥。喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚致不能平

5、臥為特征。,【辨證論治】,一、辨證要點 1.喘證的辨證首當分清虛實： 實喘 虛喘 呼吸 吸深長有余，呼出為快， 呼吸短促難續(xù)，深吸為快， 氣粗聲高， 氣怯聲低， 咳嗽 伴有痰鳴咳嗽， 少有痰鳴咳嗽， 脈象 脈數(shù)有力， 脈象微弱或浮大中空 病勢 病勢多急； 病勢徐緩，時輕時重， 遇勞則甚,2. 實喘又當辨外感內(nèi)傷：,外感 ： 起病急，病程短，多有表證； 內(nèi)傷 ： 病程久，反復發(fā)作，無表證。,3. 虛喘應辨病變臟器：,肺虛 腎虛 心氣、心陽衰弱 勞作后氣短 靜息時亦有氣喘， 喘息持續(xù)不已； 不足以息， 動則更甚； 喘息較輕； 常伴有面色咣白， 伴有面色蒼白， 伴有紫紺，心悸， 自汗，易感冒； 顴紅

6、，怕冷， 心悸，結代。 腰酸膝軟；,二、治療原則,實喘治肺，以祛邪利氣為主。 虛喘以培補攝納為主 。 虛實夾雜，寒熱互見者：權衡標本，分別處治。,三、證治分類,實喘 喘證 虛喘,風寒壅肺證 表寒肺熱證 痰熱郁肺證 痰濁阻肺證 肺氣郁痹證 肺氣虛耗證 腎虛不納證 正虛喘脫證,.,實喘： （一）、風寒壅肺證 1、證 候： 2、證機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶， 痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏， （兼）常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不 渴，無汗， （舌脈）苔薄白而滑，脈浮緊。 風寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣 宣肺散寒 麻黃湯合華蓋散加減,麻黃湯,麻黃湯

7、中用桂枝，杏仁甘草四般施。發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜。,華蓋散,華蓋杏甘配麻黃，蘇子陳皮茯苓桑， 解表宣肺止痰咳，素體痰多風寒傷。,5、方義： 麻黃湯宣肺平喘，散寒解表 麻黃、桂枝宣肺平喘，散寒解表 杏仁助麻黃降肺氣平喘，且宣散外邪 甘草調(diào)和諸藥 華蓋散宣肺化痰降氣 麻黃宣肺平喘 杏仁、蘇子、桑白皮降氣化痰 陳皮、茯苓健脾化痰,（二）、表寒肺熱證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆上氣，胸脹或痛，息粗， 鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏， （兼）伴形寒，身熱，煩悶，身痛， 有汗或無汗，口渴， （舌脈）苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈 浮數(shù)或滑。 寒邪束表，熱郁于肺，肺

8、氣上逆 解表清里，化痰平喘 麻杏石甘湯加減,麻杏石甘湯,仲景麻杏甘石湯，辛涼宣肺清熱良，邪熱雍肺咳喘急，有汗無汗均可嘗。,5、方義： 麻黃宣肺解表 石膏清里熱 杏仁降氣化痰 甘草調(diào)和諸藥,（三）、痰熱郁肺證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色 黃，或夾有血色， （兼）伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而 喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀， 大便或秘， （舌脈）舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑 數(shù)。 邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅 清熱化痰，宣肺平喘 桑白皮湯加減,桑白皮湯,桑白皮湯痰熱了，芩連山梔將火掃； 蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。

9、,5、方義： 桑白皮、黃芩、黃連、梔子 清瀉肺熱 貝母、杏仁、蘇子、半夏 降氣化痰,（四）、痰濁阻肺證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰 息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯 吐不利， （兼） 兼有嘔惡，食少，口粘不渴， （舌脈）舌苔白膩，脈象滑或濡。 中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失 肅降 祛痰降逆，宣肺平喘 二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減,二陳湯,二陳湯用半夏陳，益以茯苓甘草成， 理氣和中兼燥濕，一切痰飲此方珍。,5、方義： 二陳湯：燥濕化痰，治脾 半夏、陳皮化痰降氣 茯苓健脾利濕 甘草和中 三子養(yǎng)親湯：豁痰降氣，治肺 蘇子降氣化痰 白芥子暢膈滌

10、痰 萊菔子消食化痰,（五）、肺氣郁痹證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋， 胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰 鳴不著，或無痰聲。 （兼） 平素常多憂思抑郁，失眠，心 悸。 （舌脈）苔薄，脈弦。 （誘因）每遇情志刺激而誘發(fā)。 肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降 開郁降氣平喘 五磨飲子加減,五磨飲子,四磨飲子七情侵,人參烏藥及檳沉, 四味濃磨煎溫服,實邪枳實易人參。 去參加入木香枳,五磨飲子白酒斟。 加入大黃名六磨,氣滯便秘服之順。,四磨湯: 烏藥、沉香、檳榔 、人參五磨飲子: 烏藥、沉香、檳榔、枳實、木香六磨湯: 烏藥、沉香、檳榔、枳實、木香、

11、大黃,5、方義： 沉香降氣平喘 木香、枳實、烏藥疏肝理氣 檳榔破氣降逆,虛喘：,（一）、肺氣虛耗證 1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳 聲低弱，痰吐稀薄，或見咳嗆，痰少 質(zhì)黏， （兼）自汗畏風，或煩熱而渴，咽喉不利， 面顴潮紅， （舌脈）舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細 數(shù)。 肺氣虧虛，氣失所主?；蚍侮幰嗵?，虛火上炎，肺失清肅 補肺益氣養(yǎng)陰 補肺湯加減,補肺湯,補肺要緊好參芪，紫菀五味桑白皮； 妙在一味黑熟地，金水相生病自離。,5、方義： 黃芪、人參補肺益氣 熟地、五味子養(yǎng)腎斂肺納氣 桑白皮、紫菀化痰止咳平喘,（二）、腎虛不納證,1

12、、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促日久，動則喘甚，呼多吸 少，呼則難升，吸則難降，氣不 得續(xù)， （兼）形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面 青唇紫，或見喘咳，面紅煩躁， 口咽干燥，足冷，汗出如油， （舌脈）舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細 或沉弱；或舌紅少津，脈細 數(shù)。 肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納 補腎納氣 金匱腎氣丸合參蛤散加減,金匱腎氣丸,金匱腎氣治腎虛，熟地淮藥及山萸， 丹皮苓澤加桂附，引火歸原熱下趨。,5、方義： 熟地、山藥、山茱萸滋補腎精 茯苓、澤瀉健脾利濕 丹皮清瀉肝火 桂枝、附子溫補腎陽 人參大補元氣 蛤蚧納氣平喘,（三）、正虛喘脫證,1、證 候： 2、病

13、機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴， （兼）心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫， 汗出如珠，肢冷， （舌脈）脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。 肺氣欲絕，心腎陽衰 扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣 參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉 參附針10ml iv. 50% GS 20ml st !,預防調(diào)攝,1.應注意早期治療，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而誘發(fā)。 2.忌煙酒，飲食清淡而富有營養(yǎng)。 3.遠房事，調(diào)情志。 4.加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體的抗病能力，但活動量應根據(jù)個人體質(zhì)強弱而定，不宜過度疲勞。,【結語】,臨床特征：喘證以呼

14、吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特征，嚴重者可致喘脫。 病 因：病因外感六淫，內(nèi)傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。 病 機：病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關。病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。 辨 證：辨證治療以虛實為綱。 治則與治法：實喘有邪，其治在肺，當祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當培補攝納，須辨所病臟器，予以補肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應予急救，當扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納。,病案,趙某，女，70歲。 素有慢性咳喘10余年，時見氣短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色白。 一周前飲酒后致咳喘加劇，咳痰質(zhì)稠色黃，自服消炎藥未見好轉，昨天又因氣候突變而致咳喘上逆，胸部脹悶而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰粘稠，伴形寒身熱，煩悶，身痛，有時汗出，口渴，苔薄黃，脈浮滑。,病案,馬某，男，61歲。 主訴：咳嗽、氣喘反復發(fā)作20年，加劇1周。 病史：患者20年前起咳喘、痰多，今年10月25日外感后，氣喘加劇，甚則夜見不能平臥，晨咳明顯，腰酸痛，呼多吸少，動則尤甚，大便溏。舌淡，苔薄，脈細滑。 查體：桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺布滿哮鳴音。 輔助檢查：胸片示：雙肺紋理增多、增粗，透亮度約1/3肺野增強