肺擴(kuò)張與肺復(fù)張 - PPT251

1、肺擴(kuò)張與肺復(fù)張,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)一科 陳宗陽,肺擴(kuò)張治療,預(yù)防和治療肺不張的常用方法，是一種特殊的胸部物理治療手段。 通過調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)吸氣潛能或使用治療器具所提供被動(dòng)吸氣動(dòng)力來提高吸氣驅(qū)動(dòng)壓力，從而增加吸入氣量，改善肺內(nèi)氣體分布，幫助患者加強(qiáng)咳嗽、松動(dòng)痰栓，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張的形成。,肺擴(kuò)張機(jī)制,肺擴(kuò)張治療是通過增加患者跨肺壓（PL），增加肺容積，使的肺部或胸部擴(kuò)張。 跨肺壓（PL）=肺泡壓（Palv）-胸內(nèi)壓（Ppl）,Palv,Ppl,適應(yīng)征,肺不張 肌肉限制導(dǎo)致的肺膨脹不全 如：接受胸、腹部手術(shù)的患者；神經(jīng)肌肉障礙；重度鎮(zhèn)靜和重大創(chuàng)傷恢復(fù)期的臥床患者等。 機(jī)械通氣導(dǎo)致的潮氣量

2、過小 如：繼發(fā)性肺不張,常見肺部并發(fā)癥,肺部并發(fā)癥,肺不張,肺栓塞,肺水腫,呼吸困難 衰竭,肺、支氣管 炎癥,支氣管痙攣,術(shù)后肺不張如何發(fā)生？,手術(shù)創(chuàng)傷,松弛抑制,肌肉損傷,疼痛刺激,肺通氣不足 肺不張,常用方法,誘發(fā)性或激勵(lì)性肺量計(jì)治療法（IS） 振動(dòng)正壓通氣治療（PEP） 間歇正壓呼吸（IPPB） 持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 傳統(tǒng)方法包括深呼吸訓(xùn)練、呼吸機(jī)輔助呼吸等。,IS治療,IS治療的生理學(xué)基礎(chǔ) IS的分類和使用 適應(yīng)證和禁忌證 IS治療前的評(píng)估和實(shí)施 IS治療的效果,IS治療的生理學(xué)基礎(chǔ),IS是治療肺不張的首選方法。 該方法鼓勵(lì)患者進(jìn)行持續(xù)最大吸氣動(dòng)作來激發(fā)其最大的PL，從而使肺泡

3、得到最佳充盈。 持續(xù)最大吸氣動(dòng)作分為最大吸氣和吸氣末屏氣兩部分。 吸氣末屏氣可以盡量使胸廓保持在最大肺容積位置，以至胸內(nèi)壓維持在最低水平，使通氣不良的肺泡受負(fù)壓的影響時(shí)間延長，更有利于其充盈。,IS的分類和使用,容量型 -實(shí)時(shí)測(cè)量和顯示患者的吸氣容量,流速型 -只顯示吸氣流速，有的可以計(jì)算吸氣容量 容量=流量X時(shí)間,目的均為鼓勵(lì)患者持續(xù)最大量吸氣來預(yù)防或校正肺擴(kuò)張不全,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證 有肺擴(kuò)張不全的表現(xiàn) 預(yù)防肺擴(kuò)張不全(如接受上腹部手術(shù)、胸腔手術(shù)以 及COPD患者施行手術(shù)時(shí)) 原有限制型肺部疾病合并四肢麻痹和或膈肌功能障礙。,禁忌證 無法接受教導(dǎo)或無法正確使用Is者 無法執(zhí)行有效的深呼

4、吸者如肺活量(Vc)10mL/kg或深吸氣容積(IC)1/3預(yù)測(cè)值 有氣管切開或氣管插管非禁忌證，但須有合適的接合管與Is接合。,美國呼吸治療協(xié)會(huì)(AARC)關(guān)于Is的臨床使用指南,IS治療前的評(píng)估和實(shí)施,IS治療前評(píng)估： 手術(shù)情況；肺部疾病史（COPD、哮喘等）；肺部體征；X線報(bào)告。 病人：意識(shí)、理解能力、疼痛評(píng)分等。 IS實(shí)施： 吸氣盡可能緩慢深大，吸氣末屏氣35 s，然后緩慢放松的呼氣。 患者清醒時(shí)，每小時(shí)做810次，每次最大吸氣后應(yīng)休息1 min左右。實(shí)施治療的同時(shí)應(yīng)對(duì)患者做好充分鎮(zhèn)痛。 關(guān)注的不僅是肺內(nèi)吸人氣量，吸氣末屏氣甚至比增加肺吸入氣量更為重要！。,IS治療的效果,改善肺不張

5、降低呼吸速率 糾正異常呼吸音 正?；蚋纳菩仄?改善氧和并降低PaCO2,增加VC和峰流速 恢復(fù)至手術(shù)前FRC或VC 改善呼氣肌和咳嗽功能,呼氣正氣,裝置：由一個(gè)面罩（或咬口）、一個(gè)連接呼氣阻力器的單向活瓣，一個(gè)壓力計(jì)用于測(cè)量壓力。 作用：復(fù)張肺泡、避免氣到塌陷、促進(jìn)痰液引流 訓(xùn)練步驟： 舒適坐位 密閉口罩或口嘴 中度深呼吸 主動(dòng)呼氣，避免用力呼吸；I/E=1:3-1:4 連續(xù)10-20呼吸循環(huán) 拿開裝置后2-3次“Huffing” 連續(xù)上述步驟4-8次，一般不超過20分鐘,震蕩呼氣正壓,裝置： 用一種機(jī)械的方式打斷氣流，和一個(gè)呼氣阻力器產(chǎn)生正壓，擴(kuò)張氣道及肺泡 原理： 持續(xù)呼氣保持正壓、使胸廓

6、及氣道到產(chǎn)生振動(dòng)。 作用： 震蕩氣流可以降低黏液的黏彈性，更有利于黏液的排出；持續(xù)正壓預(yù)防肺不張。,flutter,適應(yīng)癥： COPD、胸腹外科術(shù)后； 肺內(nèi)有分泌物多的患者； 肺氣腫、哮喘、肺囊腫等； 禁忌癥： 氣胸、嚴(yán)重肺結(jié)核、右心衰竭、咯血,Acapella,Laboratory Evaluation of the Acapella Device: Pressure Characteristics Under Different Conditionsand a Software Tool to Optimize Its Practical Use.,Respir Care. 2009 No

7、v;54(11):1480-7.,間歇正壓呼吸（IPPB）,IPPB的定義 IPPB的原理 適應(yīng)征和禁忌征 IPPB的治療效果 裝置及參數(shù)設(shè)置,間歇正壓呼吸（IPPB）,定義：應(yīng)用15-25cmH2O的氣道正壓通氣的肺擴(kuò)張治療，通過增加病人的潮氣量來提高靜息肺通氣。,IPPB的適應(yīng)征,肺不張 咳嗽無力、排痰困難 早期呼吸衰竭,IPPB禁忌征,張力性氣胸 間質(zhì)性肺氣腫 有氣胸病史者 近期肺或肺葉切除術(shù)后者 肺內(nèi)出血 循環(huán)功能障礙 顱內(nèi)壓增高,IPPB的效果,改善肺活量 增加FEV或峰流速 增強(qiáng)咳嗽和分泌物的清除 改善胸片 改善呼吸音 改善氧和 有利于改善病人主觀感受,IPPB治療裝置,IPPB的

8、關(guān)鍵參數(shù),患者啟動(dòng)呼吸，機(jī)器探測(cè)到呼吸動(dòng)作，然后開始通過口瓣送氣 靈敏度設(shè)置為-1到-2cmH2O 壓力型呼吸機(jī)，當(dāng)氣道壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)送氣停止 預(yù)設(shè)壓力由操作者設(shè)置：常15-25cmH2O 大于25可能回造成空氣吞咽，尤其是使用口 唇封閉裝置或者鼻罩的治療 低于15會(huì)導(dǎo)致容量擴(kuò)張失敗,治療的關(guān)鍵,保證患者口唇緊密包裹口瓣 指導(dǎo)患者不做主動(dòng)呼吸 “放松，讓機(jī)器為你的肺充氣” 保證患者不作快速的呼吸 過度通氣會(huì)繼發(fā)眩暈,持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）,CPAP治療的原理 CPAP治療設(shè)備 適應(yīng)證和禁忌證 CPAP的實(shí)施,CPAP治療的原理,在吸氣期與呼氣期均維持一個(gè)呼吸道正壓。 治療機(jī)制： 增加F

9、RC，復(fù)張萎陷的肺泡； 增加肺順應(yīng)性或降低PEEPi，減少呼吸功； 經(jīng)由側(cè)支通氣改善氣體分布； 增加痰液清除效率；,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證： 胸部術(shù)后肺擴(kuò)張不全 心源性肺水腫 禁忌證： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 較長時(shí)間無法忍受CPAP者； 使用后造成通氣不足； 惡心、顏面創(chuàng)傷； 未治療的氣胸； 顱內(nèi)高壓者；,CPAP的實(shí)施,實(shí)施： 治療師確?；A(chǔ)壓力和氣流符合患者要求。 通常初始的流速設(shè)定為分鐘通氣量的23倍。 應(yīng)密切觀察呼吸道壓力變化再做調(diào)整，最佳的流速吸氣期間系統(tǒng)壓力下降程度不超過12cmH2O。 注意： 呼吸功增加可能導(dǎo)致低通氣和高碳酸血癥。 氣壓傷也是使用CPAP時(shí)潛在性的危險(xiǎn)且好發(fā)于有肺

10、氣腫和肺大皰患者。 CPAP壓力使用大于15cmH2O時(shí)易產(chǎn)生胃脹氣，在吞咽反射欠佳的患者易導(dǎo)致嘔吐與誤吸。,肺擴(kuò)張治療的選擇流程,纖支鏡的使用,思考？,對(duì)于經(jīng)氣管插管或者氣管切開的危重患者怎樣行肺擴(kuò)張治療哪？ 是用簡易呼吸器膨肺？還是增加呼吸機(jī)送氣量和壓力？ 擴(kuò)張前后須監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？治療后評(píng)估？,肺復(fù)張治療,肺復(fù)張治療也稱為肺復(fù)張手法(RM)，是肺過度充氣技術(shù)的一種改進(jìn)方法。 肺過度充氣技術(shù) 手動(dòng)肺過度充氣技術(shù)（MHI） 呼吸機(jī)肺過度充氣（VHL）,MHI,定義：是一項(xiàng)用于人機(jī)分離時(shí)的技術(shù)，通過有活瓣的回路和球囊提供給患者靈活的呼吸方式。 過程：緩慢吸氣 吸氣后屏氣 快速呼氣 目的：使肺容量

11、恢復(fù) 增加肺順應(yīng)性 促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出,呼吸機(jī)肺過度充氣：是利用機(jī)械通氣替代手動(dòng)肺過度充氣的方法。 操作方法：調(diào)節(jié)容量、壓力或改變流量/時(shí)間比等參數(shù)。 原理：患者吸氣時(shí)產(chǎn)生層流，延長肺泡時(shí)間常數(shù)，促進(jìn)肺泡緩慢復(fù)張。 高潮氣量和吸氣平臺(tái)期可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的釋放，降低表面張力和促進(jìn)復(fù)張。,VHL,肺復(fù)張手法（RM）,定義：是指機(jī)械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時(shí)間。,理論基礎(chǔ)： 小直徑的肺泡表面張力大于大直徑的肺泡表面張力,促使肺泡開放的壓力閾值大于維持肺泡開放的壓力閾值。,作用： 擴(kuò)大肺容積，增加氣體交換面積 改善氣體分布，減少肺內(nèi)分流，改善血流通氣比值 減少或

12、阻止肺間質(zhì)液體向肺內(nèi)滲透，減輕肺水腫 促進(jìn)萎陷肺泡復(fù)張 防止小潮氣量通氣所引起的繼發(fā)性肺不張 RM能達(dá)到改善氧合、提高肺順應(yīng)性和減少肺損傷的目的。,Foti G，Gereda M，Sparacino ME，et al.Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome patients 。Intensive Care Med ，2000，26：5

13、01-507,實(shí)施方法,控制性肺膨脹（SI） PEEP遞增法（IP） 壓控法(PCV) “嘆氣”（Sign） 保留自主呼吸、俯臥位通氣還有液體通氣也有利于肺復(fù)張。,控制性肺膨脹（SI）,呼氣末氣道正壓模式（CPAP） PSV：PS調(diào)為0cmH2O,PEEP30-40cmH2O,維持20-50s。 BIPAP：PH與PL均為30-40cmH2O，維持20-50s。 吸氣保持：先調(diào)整吸氣壓為PEEP30-40cmH2O，將 吸氣保持鍵按住維持20-50s。,PEEP遞增法（IP）,調(diào)節(jié)氣道壓力上限為35cmH2O，PEEP每30s遞增5cmH2O，吸氣壓隨之上升5cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的

14、壓差不變。 保證氣道壓35cmH2O，每30s遞PEEP5cmH2O，直至PEEP為35cmH2O，維持30s，結(jié)束后吸氣壓與PEEP遞減5cmH2O。,壓控法(PCV),PCV模式:上調(diào)壓力和PEEP。,“嘆氣”（Sign）,嘆氣即指深吸氣，其吸氣量相當(dāng)于正常潮氣量或壓力的1.5-2.0倍，相當(dāng)于正常人的欠伸，普通在50-100次呼吸中有1-3次，其設(shè)置的目標(biāo)在于使肺底準(zhǔn)時(shí)膨脹，改善這些部位的氣體交流，預(yù)防肺不張，適合用于長時(shí)間臥床和承受機(jī)械通氣的患者。,RM：ARDS的復(fù)張手法？,非傳統(tǒng)通氣,下面是一些減少肺損傷并維持自主呼吸的非傳統(tǒng)的通氣方式： 壓力控制-反比通氣（PC-IRV） 氣道壓力釋放通氣（APRV） 雙氣道正壓通氣（BiPAP）和雙水平通氣 高頻震蕩通氣（HROV）,俯臥位通氣,俯臥位通氣聯(lián)合胸部物理治療，還可以側(cè)臥位通氣及連續(xù)輪流側(cè)臥位通氣治療。,注意事項(xiàng)！,在ARDS早期肺水