肝硬化出血PPT參考幻燈片

1、內八科馮玉娥 2019.7.11,肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底 靜脈曲張破裂出血,1,肝靜脈壓力梯度（HVPG）：對食管胃靜脈曲張的進展、破裂出血風險以及非曲張靜脈并發(fā)癥發(fā)生和死亡有預測價值 HVPG正常范圍是35 mmHg；HVPG12mmHg是形成靜脈曲張和出血的閾值 重復性、可信性良好,門靜脈壓力評估,2,HVPG=肝靜脈楔人壓（WHVP）-自由肝靜脈壓（FHVP） FHVP：經腔靜脈將導管送至肝靜脈開口處，證實導管前端位于肝靜脈后，測量壓力 WHVP：將導管再深入插至肝靜脈終末端，造影可見肝實質及小分支顯影，復測壓力,HVPG測量方法,3,最常見部位：食管下段25cm 此處淺靜脈缺乏周圍

2、組織的支持，易發(fā)生破裂出血 50%患者可出現(xiàn)曲張，其程度與肝功能損害程度有關 Child-Pugh分級A級患者僅40%有靜脈曲張，Child C級患者則為85%,食管、胃底靜脈曲張出血與預測,4,無曲張或曲張靜脈小的患者每年以8速度出現(xiàn)曲張或發(fā)展成大的曲張 靜脈曲張出血發(fā)生率為515 出血最重要的預測因子是曲張靜脈的大小 40的食管靜脈曲張出血可自行停止，但6周內死亡率仍高達20 胃底靜脈曲張比食管靜脈曲張少見，僅見于533的門靜脈高壓癥患者,食管、胃底靜脈曲張出血與預測,5,按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度可分為輕、中、重3級 輕度：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，無紅色征 中度：食管靜

3、脈曲張，呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征 重度：食管靜脈曲張，呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）,食管靜脈曲張分級,6,食管靜脈曲張分級,7,食管靜脈曲張分級,8,食管靜脈曲張分級,9,根據(jù)胃底靜脈曲張與食管靜脈曲張的關系及其在胃內的位置分型 型：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下25cm 型：沿胃底大彎延伸，超過胃食管結合部，通常更長、更迂曲或賁門部結節(jié)樣隆起 型：既向小彎側延伸，又向胃底延伸 孤立胃靜脈曲張（IGV）不伴有食管靜脈曲張，可分為2型 型：位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣和結節(jié)樣

4、等 型：罕見常位于胃體、胃竇或者幽門周圍,胃底靜脈曲張分型,10,肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學以及血流動力學狀況的評估有助于指導手術方式的選擇 CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝體積），肝動脈、脾動脈、門靜脈、脾靜脈，側支血管的部位、大小、范圍,門靜脈系統(tǒng)評估,11,消化內鏡（出血48h內）顯示以下情況之一，診斷即可成立 靜脈曲張有活動性出血 靜脈曲張上敷“白色乳頭” 靜脈曲張上敷血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張,曲張靜脈破裂出血診斷,12,旨在預防曲張靜脈的進展和破裂出血血 無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性受體阻滯劑治療 輕度靜脈曲張者僅在有出血風險較大時(紅色征陽性)推薦使用非選擇性

5、受體阻滯劑治療 中、重度靜脈曲張的患者推薦使用非選擇性受體阻滯劑治療 出現(xiàn)紅色征則應行內鏡下套扎預防首次靜脈曲張出血,一級預防,13,起始劑量10mg，Q8H，漸增至最大耐受劑量 治療達到以下標準時可有效預防靜脈曲張破裂出血 HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降20 靜息心率下降到基礎心率的75，或靜息心率達50 60次/min 禁忌癥：竇緩、支氣管哮喘、COPD、心衰、低血壓、房室傳導阻滯、肝功能Child-Pug分級C級等。,非選擇性受體阻滯劑心得安,14,緊急評估：意識、氣道、呼吸、血流動力學狀態(tài) 緊急處置：吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通路（藥物治療） 二次評估：癥狀 a.病情嚴重程

6、度（休克指數(shù)） 體征 b.活動性出血的評估 輔檢 c.出血預后評估（Rockall、Blatchford、 Child-Pugh）,急性活動性出血,15,急性活動性出血病情嚴重程度評估,16,急性活動性出血預后評估,17,補充血容量 收縮壓穩(wěn)定在90120mmHg；脈搏40mL/h，血Na140mmol/L；神志清楚或好轉，無明顯脫水征（大量失血的患者輸血達到HGB80g/L、HCT25-30%為宜，不可過度，過度輸血或輸液科能導致繼續(xù)或再出血） 生長抑素及其類似物：十四肽（施他寧）和八肽（奧曲肽、善寧） 血管加壓素及其類似物：特利加壓素 抗生素預防感染,急性活動性出血治療藥物,18,可有效控

7、制出血，但再出血率較高 824h放氣囊一次，放氣后觀察24h無活動性出血即可拔管,急性活動性出血治療三腔兩囊管,19,食管曲張靜脈出血：曲張靜脈套扎（EVL）、硬化劑注射（EIS） 首次EVL后間隔1014d可行第2次套扎治療；每次EIS間隔時間為1周，一般需要35次 最佳目標：靜脈曲張消失或基本消失 胃底靜脈曲張出血：組織粘合劑 “三明治”夾心法 總量根據(jù)胃底曲張靜脈的大小估計，最好一次將曲張靜脈閉塞,急性活動性出血治療內鏡,20,內鏡下曲張靜脈套扎,21,內鏡下曲張靜脈硬化劑注射,22,經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS），可適用于肝功能為Child B級和C級高危再出血患者,急性活動性

8、出血治療介入,23,部分脾栓塞術（PSE）：選擇性插管至脾動脈的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，達到“部分脾切除”的效果,急性活動性出血治療介入,24,規(guī)范內科治療無效者應進行手術治療，可考慮施行斷流術或分流術 約20患者：靜脈曲張破裂出血常不能被控制，或出血停止后24 h內再度出血,急性活動性出血治療手術,25,門靜脈高壓癥急性出血治療流程,26,預防再次出血至關重要 首次靜脈曲張破裂出血停止后，1-2年內再出血發(fā)生率為6070，死亡率高達33,二級預防,27,對于未接受一級預防者，建議使用非選擇性受體阻滯劑，EVL、EIS或藥物與內鏡聯(lián)合應用 一級預防用藥物者，二級預防建議加行EVL或E

9、IS 治療時機：曲張靜脈破裂出血控制后1周內實施,二級預防藥物、內鏡,28,TIPS術后1年通暢率80，同時行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高治療效果（預防復發(fā)出血6個月內有效率85-90%，1年內70-85%，2年內45-70%） TIPS術后肝性腦病發(fā)生率較高，總體生存率未明顯改善 球囊阻塞胃腎分流、逆行注入硬化劑適用于胃底靜脈曲張大出血,二級預防介入,29,門奇靜脈斷流術：阻斷門奇靜脈間的反常血流，以控制曲張靜脈破裂出血 腹腔鏡下斷流術：進一步降低出血和創(chuàng)傷，但風險大、技術難度高,二級預防斷流術,30,全門體分流 適合門靜脈成為流出道者 部分性分流 將壓力降至恰好低于出血閾值：限制性門腔分流、腸腔分流、傳統(tǒng)脾腎分流 選擇性分流 只引流脾胃區(qū)血液：遠端脾腎分流、遠端脾腔分流、冠腔分流,二級預防分