如何有效預(yù)防藥物過敏.ppt

1、如何預(yù)防藥物過敏反應(yīng),預(yù)防藥物過敏最重要的是？ A . 詢問過敏史 B.藥物過敏試驗(yàn),事件經(jīng)過,患者男性， 65歲 原有“高血壓、肝癌病史”于3月10日因騎車致“多處軟組織搓傷，牙齦撕裂傷”入院。醫(yī)囑予頭孢脞肟抗感染治療，護(hù)士詢問過敏史時(shí)，病人自訴既往靜滴青霉素時(shí)有惡心現(xiàn)象遂一直未再使用，據(jù)此我院護(hù)士認(rèn)為浙江省護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范中有凡青霉素皮試過程中發(fā)生過敏癥狀者（胸悶、氣促、皮癢、微循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等），或曾青霉素皮試陰性，但以后在試用過程中卻發(fā)生變態(tài)反應(yīng)者，禁做頭孢菌素皮試的規(guī)定為由，拒絕為該病人做皮試。 醫(yī)生只好停用頭孢脞肟改用頭孢克洛膠囊口服。,次日上午，醫(yī)囑予頭孢呋

2、辛靜滴，護(hù)士再次根據(jù)以上理由拒絕做皮試，拒絕用藥。醫(yī)生不愿更改醫(yī)囑，理由是該病人多次在市人民醫(yī)院及本院使用頭孢呋辛，就在最近09年12月住院期間也仍在使用頭孢呋辛，未出現(xiàn)不良反應(yīng)（有出院記錄提供為證）。 護(hù)士長(zhǎng)將此事報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部連同病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)詢問過敏史，認(rèn)為該病人在使用青霉素時(shí)有惡心等胃腸道不適史，與藥物本身胃腸道反應(yīng)有關(guān)，與青霉素過敏反應(yīng)有本質(zhì)區(qū)別應(yīng)可做試驗(yàn)，不應(yīng)該認(rèn)為既往有過敏史。應(yīng)予做皮試。,之后，兩名護(hù)士再次詢問過敏史，仍堅(jiān)信病人應(yīng)存在過敏史，而拒做皮試。 當(dāng)日下午，該病人轉(zhuǎn)入我院內(nèi)科，醫(yī)囑仍予頭孢呋辛靜滴。內(nèi)科護(hù)士詢問過敏史后，常規(guī)予皮試，陰性后靜滴頭孢呋辛未出現(xiàn)不良反應(yīng)。,討

3、論焦點(diǎn),該患者惡心等胃腸道反應(yīng)是否視作變態(tài)反應(yīng)，二者如何區(qū)別？ 近期的住院記錄是否應(yīng)予采信？ 口服頭孢克洛可以不做皮試？ 為什么多人詢問過敏史后會(huì)出現(xiàn)截然不同的判斷？ 皮試陰性，如該病人在使用該藥時(shí)仍發(fā)生過敏反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生哪些影響？ 護(hù)士的行為是否妥當(dāng)？您如何看待本次事件？,過敏反應(yīng)是某些藥物如抗菌藥物等的常見不良反應(yīng), 常見癥狀為皮疹、蕁麻疹、藥熱、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等, 嚴(yán)重的反應(yīng)可發(fā)生剝脫性皮炎、過敏性休克, 甚至死亡。 各種青霉素過敏在正常人群中占0. 7 % 10 %,青霉素嚴(yán)重過敏引起死亡的發(fā)生率為0. 002 %,引起過敏反應(yīng)的藥物主要有抗生素、磺胺類、喹諾酮類、解熱鎮(zhèn)痛藥、局麻

4、藥、激素、維生素、酶類及其他生化制劑、疫苗、類毒素、抗毒血清、造影劑等,藥物過敏反應(yīng)的類型,過敏反應(yīng)分為四種類型: 型(即發(fā)型) 、型(細(xì)胞毒型) 、型(免疫復(fù)合型) 、型(遲發(fā)型) 。在臨床上藥物引起的過敏反應(yīng)很少表現(xiàn)為單一型,多表現(xiàn)為混合型而以某一型為主 我們常說的變態(tài)反應(yīng)一般指型(即發(fā)型),藥物過敏試驗(yàn)方法,劃痕試驗(yàn)法 皮內(nèi)試驗(yàn)法 斑貼試驗(yàn)法 點(diǎn)刺試驗(yàn)法 眼結(jié)膜試驗(yàn)法 口服試驗(yàn)法 靜脈試驗(yàn)法,藥物過敏癥狀,皮膚過敏癥狀： 如瘙癢、皮下水腫、皮炎、紅斑和各種皮疹(蕁麻疹、丘疹、斑疹等)等較為常見，嚴(yán)重的可引起剝脫性皮炎。 呼吸系統(tǒng)癥狀： 如過敏性鼻炎、哮喘以及呼吸道阻塞癥狀，表現(xiàn)為胸悶憋氣

5、、心悸、喉頭堵塞、呼吸困難及臉色漲紅等，伴有瀕危感、口干、頭暈、面部及四肢麻木，這些是過敏性休克的前驅(qū)癥狀。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：表現(xiàn)為意識(shí)喪失、昏迷、抽搐及大便失禁等。 其它常見的癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸、血尿、血壓下降、煩躁不安以及冷汗。,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,觀點(diǎn)一：頭孢菌素類抗生素注射或口服給藥前一般不必皮試；依據(jù)中國(guó)藥典（2005版）無明確規(guī)定頭孢菌素必須做過敏試驗(yàn) 觀點(diǎn)二：根據(jù)藥品使用說明書決定是否做過敏試驗(yàn)；依據(jù)新編藥物學(xué)（第16版）對(duì)頭孢菌素類藥物皮試未做常規(guī)規(guī)定，但指出具體產(chǎn)品說明書中有規(guī)定用前必須皮試的應(yīng)按說明書執(zhí)行，且注明“皮試液參考濃度300g/ml” 觀點(diǎn)三：青霉素類和

6、頭孢類都應(yīng)該做皮試 。,文獻(xiàn)資料,不同品種、不同規(guī)格、不同廠家的頭孢菌素類之間也不一定存在交叉過敏性 頭孢菌素類藥物本身無免疫原性，不引發(fā)過敏反應(yīng)，其高分子聚合物雜質(zhì)才是主要的過敏原，青霉噻唑基為青霉素過敏反應(yīng)的基本物質(zhì)，以R側(cè)鏈為主的各異衍生物在頭孢菌素類過敏反應(yīng)中起重要作用。各種頭孢菌素與青霉素之間無共同的抗原決定簇 。 呂萍 認(rèn)為青霉素與半合成青霉素之間、頭孢菌素類藥物之間均呈現(xiàn)不完全性交叉過敏反應(yīng),建議應(yīng)用擬用藥物做皮試,以提高皮試結(jié)果的準(zhǔn)確性,減少過敏反應(yīng)的發(fā)生,增加用藥的安全性,增加患者用藥的機(jī)會(huì),文獻(xiàn)資料,陸瑩、王裕珍、陸培新 、樊儉等認(rèn)為2內(nèi)酰胺類藥物間存在著交叉與非交叉過敏反

7、應(yīng),因此在使用頭孢類藥物前必須對(duì)擬用藥物進(jìn)行試敏,防止藥物過敏反應(yīng)。皮試前、注藥前以及在使用過程中都應(yīng)嚴(yán)密觀察,并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備,以防過敏反應(yīng)的發(fā)生;一旦發(fā)生過敏性休克,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并積極搶救,這是確?；颊哂盟幇踩闹匾胧┲?。,文獻(xiàn)資料,李君霞.呂新強(qiáng) 青霉素皮試過敏者58例再皮試觀察認(rèn)為對(duì)于自述既往青霉素過敏史者,一律改用其他藥物,從而嚴(yán)重限制了青霉素的使用,造成衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加,耐藥細(xì)菌株增加等不良后果，認(rèn)為只要醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng),以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待患者就可以提高青霉素的使用率,從而為國(guó)家節(jié)約醫(yī)藥資源,降低患者醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)也提高了我們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。機(jī)體對(duì)青

8、霉素過敏隨時(shí)間、體內(nèi)環(huán)境、免疫狀況等條件而改變,故一次皮試結(jié)果只能表示機(jī)體在某一階段內(nèi)對(duì)青霉素的過敏狀態(tài),認(rèn)為青霉素過敏并非終身性。,文獻(xiàn)資料,邱蘭萍.李冰.陳若冰.孫亞男等調(diào)查國(guó)內(nèi)頭孢菌素過敏試驗(yàn)的現(xiàn)狀顯示國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院使用情況不盡相同,有的應(yīng)用頭孢菌素不做過敏試驗(yàn);有的用青霉素皮試液做頭孢菌素過敏試驗(yàn);有青霉素過敏史的放棄使用頭孢菌素。但認(rèn)為值得注意的是,對(duì)青霉素過敏者,使用頭孢菌素應(yīng)慎重,最好做過敏試驗(yàn)。目前由于頭孢菌素的價(jià)格不菲,患者很難接受用原液做皮試成為一項(xiàng)常規(guī)操作。初步建議: (1) 醫(yī)生在用藥之前必須仔細(xì)詢問對(duì)- 內(nèi)酰胺族抗生素的過敏史。(2) 對(duì)于有青霉素過敏史的患者,可換藥或

9、進(jìn)一步做該藥試敏。(3) 對(duì)于沒有青霉素過敏史的患者及未知者,可先用青霉素試敏進(jìn)行篩查,如果是陰性,可以使用;如果是陽性,則考慮換藥或做該藥的皮試。,文獻(xiàn)資料,許青蘭.賀廣文認(rèn)為青霉素皮試一定要按照藥典規(guī)定及青霉素過敏試驗(yàn)嚴(yán)格操作，不能任意放寬皮試判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同年齡、不同疾病患者要認(rèn)真分析、準(zhǔn)確判斷 劉秀 梅明 認(rèn)為臨床上假陽性的發(fā)生率是很高的,應(yīng)引起高度重視 賈玉英通過實(shí)踐認(rèn)為判斷青霉素皮試結(jié)果時(shí),若發(fā)現(xiàn)疑似過敏,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況,考慮可能的原因,以排除假陽性,增加安全性。,文獻(xiàn)資料,郝敏 青霉素類藥物皮試研究進(jìn)展 在詢問患者全身情況時(shí)要注意患者心理因素的作用會(huì)使陽性率大大提高。詢問時(shí)

10、注意使患者放松,消除緊張情緒,尤其是女患者。詢問應(yīng)用非誘導(dǎo)方式,即不按陽性主訴范圍逐一詢問。而是強(qiáng)調(diào)詢問用藥前后全身有什么異樣感覺。主張新生兒免做皮試者的理由青霉素過敏反應(yīng)以繼發(fā)型最為嚴(yán)重, IgE 是繼發(fā)型過敏反應(yīng)的主要抗體,而新生兒體內(nèi)缺乏IgE ;新生兒接觸青霉素的機(jī)會(huì)不多,體內(nèi)不會(huì)存在相應(yīng)的抗體及生物活性物質(zhì),文獻(xiàn)資料,植彩群 影響青霉素皮試結(jié)果相關(guān)因素及對(duì)策 護(hù)理人員對(duì)青霉素皮試結(jié)果的判斷應(yīng)持科學(xué)、正確的態(tài)度, 不能掉以輕心, 也不能過于謹(jǐn)慎輕率地判斷為陽性, 應(yīng)根據(jù)患者的皮試表現(xiàn)、對(duì)照試驗(yàn)、用藥史、過敏史、家族史及患者現(xiàn)時(shí)的體質(zhì)狀況等綜合分析考慮, 對(duì)皮試結(jié)果作一正確的判斷,對(duì)配合

11、醫(yī)生敏感用藥有重要的臨床意義,文獻(xiàn)資料,李亞玲 青霉素皮試假陽性30 例分析 出現(xiàn)假陽性反應(yīng)一是操作者責(zé)任心不強(qiáng), 二是怕?lián)L(fēng)險(xiǎn), 三是盲目地相信病人的主訴, 四是臨床片面追求安全用藥范圍有寧嚴(yán)勿寬的傾向。誤把假陽性反應(yīng)的病例判斷為陽性, 局限了患者的用藥范圍。因此, 我們本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神, 科學(xué)分析, 以下幾點(diǎn)可供鑒別: 皮試前詳細(xì)詢問有無過敏史。是否是過敏體質(zhì)。詢問既往有無青霉素皮試過敏史及用藥史。家族中有無青霉素過敏史, 尤其是近親中, 可作為鑒別真?zhèn)蔚闹匾獏⒖家罁?jù)。試驗(yàn)液按衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確配制 ，假陽性反應(yīng)主要是由于刺激所導(dǎo)致, 而陽性反應(yīng)原具有明顯的特異性。,假“陽性”的原因,操作

12、者責(zé)任心不強(qiáng), 只聽信病人自述“陽性”; 怕麻煩, 怕?lián)L(fēng)險(xiǎn), 不去鑒別真?zhèn)巍?操作不當(dāng), 業(yè)務(wù)不熟練, 如皮試液濃度過大, 注入藥量過多或針頭刺入過深, 均易造成假陽性反應(yīng)。 皮試液未做到現(xiàn)用現(xiàn)配, 青霉素皮試液配制后存放時(shí)間過長(zhǎng), 易造成假陽性反應(yīng)。 病人因恐懼, 發(fā)生疼痛性暈厥, 亦被誤認(rèn)為陽性反應(yīng)。 皮膚細(xì)嫩,對(duì)皮膚消毒液刺激敏感 其他：病人基礎(chǔ)疾病等的影響,防范措施,對(duì)自述“陽性”者, 不輕信、不怕麻煩、不怕?lián)L(fēng)險(xiǎn), 在做好急救準(zhǔn)備的前提下, 按常規(guī)進(jìn)行皮試, 視為陰性后, 在嚴(yán)密觀察下給藥。 注射皮試液前, 一定要待消毒液揮發(fā), 局部皮膚干燥后, 再推進(jìn)皮試液。 操作時(shí)應(yīng)做到皮試液

13、濃度及推進(jìn)的藥量要準(zhǔn)確, 操作要符合操作規(guī)程。為了觀察準(zhǔn)確, 推進(jìn)皮試液的皮丘周圍, 應(yīng)立即劃上虛線為記號(hào), 便于觀察與鑒別。 青霉素皮試液一定要現(xiàn)用現(xiàn)配。,防范措施,皮試前應(yīng)詢問患者有否藥物過敏史, 青霉素類抗生素更換同類藥物或不同批號(hào)藥品, 以及停藥3 日以上, 最好重新作皮試。皮試液應(yīng)以新?lián)Q用藥物或新批號(hào)藥品配制。 抗生素尤其青霉素類的皮試液應(yīng)新鮮配制,不宜久貯(如青霉素皮試液配制后在冰箱28 保存不應(yīng)超過24 小時(shí)) 。,防范措施,小兒皮膚細(xì)嫩, 對(duì)刺激敏感, 假陽性率高于成人, 觀察時(shí)尤應(yīng)注意 被冠以青霉素皮試“陽性”的病人, 再次皮試或用藥前, 一定要做好急救準(zhǔn)備, 并做好安慰、解釋工作。 對(duì)主訴有青霉素過敏史的病人,注射后一定觀察48 小時(shí)以上, 以防發(fā)生意外。,防范措施,兩種以上的藥物過敏試驗(yàn)不宜同時(shí)進(jìn)行每種藥物過敏試驗(yàn)至少間隔30 min以上,以免病人發(fā)生過敏反應(yīng),特別是全身癥狀,導(dǎo)致難以判斷何種藥物過敏。 在注射藥物后應(yīng)觀察病人30 min后無反應(yīng)方可離開 藥物過敏試驗(yàn)后請(qǐng)病人在護(hù)士的視野內(nèi)進(jìn)行觀察,并交待病人和家屬皮試判斷的時(shí)間,出現(xiàn)不適及時(shí)呼叫,防范措施,對(duì)皮試過敏可疑者,可請(qǐng)其他護(hù)士共同判斷或重新做藥物試驗(yàn)對(duì)比。不能