圍手術(shù)期血糖管理課件參考幻燈片.ppt

1、圍手術(shù)期血糖管理策略,1,圍手術(shù)期血糖管理策略,糖尿病流行病學(xué),血糖的調(diào)節(jié),麻醉及手術(shù)對(duì)血糖的影響,圍手術(shù)期的血糖處置策略,2,糖尿病流行病學(xué),圍手術(shù)期血糖管理策略,3,糖尿病流行病學(xué),美國(guó)全國(guó)性營(yíng)養(yǎng)健康調(diào)查研究： 美國(guó)2 0歲以上人口中糖尿病( 已確診和未確診) 的大致患病率為 12.9 ， 其中接近40患者不知道自己患病 。 此外還有 26%存在空腹血糖異常。 60 70的糖尿病前期患者都會(huì)逐漸發(fā)展成糖尿病,4,中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué),年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國(guó)9,240 萬(wàn)成年人有糖尿病男性5,020萬(wàn)，女性4,220萬(wàn)。 糖尿病前期的患病率15.5%。,5,血糖

2、的調(diào)節(jié),圍手術(shù)期血糖管理策略,6,涉及葡萄糖調(diào)控的主要器官,7,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn),胰島素依賴葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn) 骨骼肌( GLUT4) 心肌 ( GLUT4) 脂肪組織( GLUT4) 肝臟(GLUT2),非胰島素依賴的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn) 胰腺 腦 免疫細(xì)胞 上皮細(xì)胞,8,胰島素的分泌及調(diào)控,胰島素分泌的基礎(chǔ)值為0.4 0.7Uh，攝食后快速增高4 5倍 胰島素半衰 期為5 6分鐘 胰島素的分泌除受血糖水平調(diào)控外，還受其他激素、小分子物質(zhì)調(diào)控 氮氧化合物 、精 氨酸 、亮氨酸，還 有 -酮酸 ，細(xì)胞內(nèi)的鈣、刺激迷走神經(jīng)。 麻醉劑,受調(diào)于胰腺激素( 胰高血糖素 、生長(zhǎng)抑素和胰多 肽) 腸促胰島素( GLP-1 or

3、GIP) 縮膽囊素和胃泌素可能通過(guò)促進(jìn)胰島細(xì)胞再生而間 接的參與血糖調(diào)控 。 胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 ( I G F 一 1,9,麻醉及手術(shù)對(duì)血糖的影響,圍手術(shù)期血糖管理策略,10,麻醉劑對(duì)血糖的影響,異氟烷和七氟烷損傷葡萄糖耐量 地氟烷/瑞米芬太尼復(fù)合麻醉雖能維持胰島素水平，然而血糖水平還是在緩慢的上升 丙泊酚和阿片類藥物使神經(jīng) 內(nèi)分泌的反應(yīng)變得遲鈍， 然而這種效應(yīng)僅限于手術(shù)中 可樂(lè)定也可以通過(guò)它的 -受體激動(dòng)效應(yīng)使神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)變得遲鈍，但它卻抑制了胰島 B細(xì)胞分泌胰島素從而促進(jìn)圍手術(shù)期高血糖的發(fā)生。 盡管右旋美托咪啶也能減少胰島素的分泌，但并未觀察到其使用時(shí)有血糖的升高,11,手術(shù)中損傷

4、,應(yīng)激激素增加：腎上腺素、皮質(zhì)醇、炎癥介質(zhì)釋放吸入麻醉糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng),高血糖,免疫功能下降氧化應(yīng)激增加內(nèi)皮功能異常炎癥因子增加促凝血增強(qiáng)體液轉(zhuǎn)移.,傷口愈合延遲感染增加恢復(fù)延遲 心肌損傷 腦損傷 腎臟損傷,圍手術(shù)期 的創(chuàng)傷、高血糖及 預(yù)后之間的關(guān)系,12,圍手術(shù)期高血糖的調(diào)節(jié),13,圍手術(shù)期血糖處置策略,圍手術(shù)期血糖管理策略,14,圍手術(shù)期高血糖的管理,血糖的測(cè)定和監(jiān)控 圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案 圍手術(shù)期血糖 目標(biāo),15,血糖的測(cè)定和監(jiān)控,生化血糖：中心實(shí)驗(yàn)室，血?dú)夥治鰞x 血糖儀：可靠性欠佳（低灌注的、低體溫的和貧血患者） 血漿葡萄糖濃度比全血要高將 近 11% 動(dòng)脈血

5、糖水平比靜脈和毛細(xì)血管的要高( 葡葡糖還沒(méi)有被組織攝取) 一些藥物影響或病理狀態(tài)也可影響血糖的測(cè)量，包括左旋多巴、多巴胺 、甘露 醇、對(duì) 乙酰氨基 酚,16,圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案,皮下胰島素給藥并不推薦用于手術(shù)中、 圍手術(shù)期和術(shù)后危重患者，因?yàn)槠は伦⑸湓谖丈嫌泻苊黠@的個(gè)體差異。 另外，胰島素皮下給藥的作起始時(shí)間過(guò)于遲緩 大多數(shù)方案是通過(guò)連續(xù)靜脈胰島素注射伴單次快速靜脈注射,17,特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法,急診手術(shù)：胰島素持續(xù)靜脈輸注 心臟手術(shù) ：最好選擇胰島素持續(xù)靜脈輸注 微創(chuàng)手術(shù)：胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似 老年患者 ：需要更頻繁地檢測(cè)血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量，并努力

6、掌握輸液量 特殊監(jiān)護(hù)病房患者：胰島素的使用劑量往往較大，甚至達(dá)到1020U/h，故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注 剖宮產(chǎn) ：胰島素滴注 ，極化液（5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀）,18,圍手術(shù)期血糖目標(biāo),CDS 2010年指南 術(shù)前： 擇期手術(shù)：空腹血糖7.8mmol/L，餐后及隨機(jī)血糖10mmol/L 急診手術(shù)：評(píng)估血糖水平，糾正酸堿、水、電平衡，隨機(jī)血糖14mmol/L 眼科手術(shù)：對(duì)患者的血糖要求更加嚴(yán)格，建議控制在5.56.7mmol/L，（術(shù)前空腹血糖10mmol/L，或隨機(jī)血糖13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白水平9%，建議推遲非急診手術(shù) 術(shù)中：5.011.0mmol/L 術(shù)后7.81

7、0mmol/L,19,圍手術(shù)期糖尿病管理,一、術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 1、擇期手術(shù) 全面評(píng)估 術(shù)前FBG7.8 mmol/L，PG10 mmol/L 對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào) 整為胰島素治療 口服降糖藥治療的患者 （1）、小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥 （2）、大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素 2、急診手術(shù) 評(píng)估及糾正血糖水平，有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì)平 衡紊亂,20,二、術(shù)中處理 1、小手術(shù) 對(duì)于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制，達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素 2、大中型手術(shù) 靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制的目標(biāo)：5.011.0 mmol/L 術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100125 ml/h 根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例,21,三、術(shù)后處理,22,專家共識(shí),近年更新的“拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)有關(guān)嚴(yán)重全身性感染血糖控制的聲明”指出：根據(jù)NICE-SUGAR研究，對(duì)于嚴(yán)重全身性感染及感染性休克患者標(biāo)準(zhǔn)：血糖100mmol/L時(shí)可考慮開(kāi)始胰島素治療，目標(biāo)血糖接近83mmol/L，而不應(yīng)將血糖嚴(yán)格限制于正常范圍，以防止低血糖對(duì)患者造成嚴(yán)重危害。,23,總結(jié),無(wú)論何種原因致高血糖（尤其13