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1、第三章 健康史采集,第一節(jié) 健康史內(nèi)容,一、一般項(xiàng)目: 主要包括病人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、工作單位及醫(yī)療費(fèi)支付形式,家庭地址及電話、聯(lián)系人與聯(lián)系方式,入院時(shí)間,病歷記錄時(shí)間、病史陳述人及可靠程度等。,二、主訴: 指病人感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征及其持續(xù)時(shí)間。 如“發(fā)熱、咽痛3天”。時(shí)間不同時(shí)應(yīng)按發(fā)生先后順序記錄。,三、現(xiàn)病史:病史的主體部分,可按以下內(nèi)容和程序詢問(wèn): 1、起病情況與患病的時(shí)間:包括起病時(shí)間、環(huán)境、與本次發(fā)病有關(guān)的原因、誘因及起病急緩等情況; 2、病情發(fā)展與演變:包括患病過(guò)程中主要癥狀的特點(diǎn)、變化及有無(wú)新癥狀出現(xiàn);,3

2、、伴隨癥狀:重點(diǎn)是與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀; 4、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò):起病后就診情況、治療及護(hù)理措施及效果; 5、發(fā)病以來(lái)的一般情況:患病后精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化、生活自理能力等情況。,四、既往史:包括病人既往健康狀況,曾患疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、輸血、過(guò)敏等。 1、病人對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià):包括一般健康狀況,有無(wú)慢性病,如高血壓、糖尿病病史等; 2、急、慢性傳染病史及住院史:詢問(wèn)所患疾病的時(shí)間、診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸情況;有無(wú)住院經(jīng)歷、原因及時(shí)間;,3、過(guò)敏史:記錄是否有對(duì)食物、藥物或環(huán)境因素中已知的過(guò)敏物質(zhì)等的過(guò)敏反應(yīng); 4、手術(shù)史、外傷史:詢問(wèn)有無(wú)手

3、術(shù)史,手術(shù)時(shí)間、原因及名稱;有無(wú)外傷史,外傷時(shí)間、原因、診療與轉(zhuǎn)歸等; 5、預(yù)防接種史:包括預(yù)防接種的時(shí)間及類型。,五、個(gè)人史 1、社會(huì)經(jīng)歷:包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)與社交狀況的等; 2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況與時(shí)間。 3、習(xí)慣與嗜好:起居與衛(wèi)生習(xí)慣。飲食規(guī)律與質(zhì)量。 4、有無(wú)冶游史,是否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣等。,六、生長(zhǎng)發(fā)育史 1、生長(zhǎng)發(fā)育史:根據(jù)病人所處的生長(zhǎng)發(fā)育階段,判斷其生長(zhǎng)發(fā)育是否正常。 2、月經(jīng)史:月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無(wú)痛經(jīng)與白帶,末次月經(jīng)日期。

4、行經(jīng)期(天) 初潮年齡 月經(jīng)周期(天)末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡,3、婚姻史:包括未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等; 4、生育史詢問(wèn)妊娠與生育次數(shù)及年齡,人工或自然流產(chǎn)次數(shù),有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍生期感染、計(jì)劃生育、避孕措施等情況。,七、家族史 包括父母、兄弟、姐妹及子女身體健康與疾病情況,特別詢問(wèn)是否患有與病人類似的疾病及遺傳性疾病。,第二節(jié) 健康史采集方法與技巧,基本方法是:?jiǎn)栐\。 一、問(wèn)診對(duì)象:盡量直接詢問(wèn)病人; 二、問(wèn)診順序:指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序; 三、問(wèn)診技巧,問(wèn)診技巧,1、解除病人的緊張情緒,可先自我介紹; 2、在問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)

5、言,向病人說(shuō)明即將討論的新項(xiàng)目及其理由; 3、根據(jù)具體問(wèn)題采用不同類型的提問(wèn)(一般性提問(wèn)); 4、抓住重點(diǎn),分清主次; 5、重復(fù)提問(wèn); 6、語(yǔ)言要通俗易懂; 7、引證核實(shí);,8、詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)和記錄; 9、要實(shí)事求是,忌主觀臆斷; 10、避免暗示性套問(wèn); 11、鼓勵(lì)病人提問(wèn); 12、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足; 13、儀表、禮節(jié)和友善舉止; 14、恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)性語(yǔ)言;,15、問(wèn)診結(jié)束時(shí),應(yīng)謝謝病人的合作、告知病人或體語(yǔ)暗示護(hù)患合作的重要性; 16、其他 (1)隱私:對(duì)病人的隱私,要保密,低聲詢問(wèn)泌尿生育系統(tǒng)病史; (2)危重病人 (3)情緒改變或異常者,1)緘默; 2)焦慮; 3)憤怒; 4)文化程度低或文化背景不同的病人:文化程度低對(duì)病痛的忍耐力較強(qiáng),常不能主動(dòng)陳

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