健康評估 第三章 健康史采集.ppt

1、第三章 健康史采集,第一節(jié) 健康史內(nèi)容,一、一般項(xiàng)目： 主要包括病人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、工作單位及醫(yī)療費(fèi)支付形式，家庭地址及電話、聯(lián)系人與聯(lián)系方式，入院時(shí)間，病歷記錄時(shí)間、病史陳述人及可靠程度等。,二、主訴： 指病人感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。 如“發(fā)熱、咽痛3天”。時(shí)間不同時(shí)應(yīng)按發(fā)生先后順序記錄。,三、現(xiàn)病史：病史的主體部分，可按以下內(nèi)容和程序詢問： 1、起病情況與患病的時(shí)間：包括起病時(shí)間、環(huán)境、與本次發(fā)病有關(guān)的原因、誘因及起病急緩等情況； 2、病情發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的特點(diǎn)、變化及有無新癥狀出現(xiàn)；,3

2、、伴隨癥狀：重點(diǎn)是與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀； 4、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過：起病后就診情況、治療及護(hù)理措施及效果； 5、發(fā)病以來的一般情況：患病后精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化、生活自理能力等情況。,四、既往史：包括病人既往健康狀況，曾患疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、輸血、過敏等。 1、病人對自己既往健康狀況的評價(jià)：包括一般健康狀況，有無慢性病，如高血壓、糖尿病病史等； 2、急、慢性傳染病史及住院史：詢問所患疾病的時(shí)間、診療、護(hù)理經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況；有無住院經(jīng)歷、原因及時(shí)間；,3、過敏史：記錄是否有對食物、藥物或環(huán)境因素中已知的過敏物質(zhì)等的過敏反應(yīng)； 4、手術(shù)史、外傷史：詢問有無手

3、術(shù)史，手術(shù)時(shí)間、原因及名稱；有無外傷史，外傷時(shí)間、原因、診療與轉(zhuǎn)歸等； 5、預(yù)防接種史：包括預(yù)防接種的時(shí)間及類型。,五、個(gè)人史 1、社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)與社交狀況的等； 2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況與時(shí)間。 3、習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣。飲食規(guī)律與質(zhì)量。 4、有無冶游史，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣等。,六、生長發(fā)育史 1、生長發(fā)育史：根據(jù)病人所處的生長發(fā)育階段，判斷其生長發(fā)育是否正常。 2、月經(jīng)史：月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期。

4、行經(jīng)期（天） 初潮年齡 月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡,3、婚姻史：包括未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等； 4、生育史詢問妊娠與生育次數(shù)及年齡，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍生期感染、計(jì)劃生育、避孕措施等情況。,七、家族史 包括父母、兄弟、姐妹及子女身體健康與疾病情況，特別詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳性疾病。,第二節(jié) 健康史采集方法與技巧,基本方法是：問診。 一、問診對象：盡量直接詢問病人； 二、問診順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序； 三、問診技巧,問診技巧,1、解除病人的緊張情緒，可先自我介紹； 2、在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡語

5、言，向病人說明即將討論的新項(xiàng)目及其理由； 3、根據(jù)具體問題采用不同類型的提問（一般性提問）； 4、抓住重點(diǎn)，分清主次； 5、重復(fù)提問； 6、語言要通俗易懂； 7、引證核實(shí)；,8、詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)和記錄； 9、要實(shí)事求是，忌主觀臆斷； 10、避免暗示性套問； 11、鼓勵(lì)病人提問； 12、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足； 13、儀表、禮節(jié)和友善舉止； 14、恰當(dāng)運(yùn)用一些評價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)性語言；,15、問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作、告知病人或體語暗示護(hù)患合作的重要性； 16、其他 （1）隱私：對病人的隱私，要保密，低聲詢問泌尿生育系統(tǒng)病史； （2）危重病人 （3）情緒改變或異常者,1）緘默； 2）焦慮； 3）憤怒； 4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程度低對病痛的忍耐力較強(qiáng)，常不能主動陳