缺血性腸病PPT

1、缺血性腸病,福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科 林志輝,腸缺血并非少見疾病。缺血性結(jié)腸炎為50歲以上老年人各型結(jié)腸炎中最常見的類型，但多為非穿壁性而大都可以自愈，診斷率低。急性腸梗塞所致的急腹癥約占全部急腹癥的1%，死亡率達(dá)5090%(因病因和腸道缺血的范圍和程度而有較大差異)，其年死亡率甚至較結(jié)腸癌的死亡率更高。,胃腸缺血常繼發(fā)于其他重危疾病，又常是多器官功能衰竭的始動因素，多數(shù)患者缺乏特殊癥狀、有重要診斷價值的檢查應(yīng)用較少等原因，致多數(shù)患者失去治療機(jī)會而死亡。少數(shù)急性腸缺血患者經(jīng)一般支持治療后癥狀緩解或轉(zhuǎn)為慢性，可能終身未能查出此病。,1病因1.1 血管病變：是引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ) 動脈粥樣硬化

2、結(jié)節(jié)性多動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 醫(yī)源性因素(手術(shù)誤扎腸道血管)腸道小動脈受累，致使相應(yīng)腸管血液供 應(yīng)不良而出現(xiàn)缺血性改變。,1.2 血液病變：真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、長期口服避孕藥、嚴(yán)重感染DIC、化療、放療等情況下，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓或栓子而堵塞腸道血管。,1.3 血流量不足 各種心臟病所致的心排出量降低低血壓休克時外周血管的灌注不足使用洋地黃類藥物，腎上腺素能激動劑或 受體激動劑等降低腸道血液流量，誘發(fā)或加重缺血性腸病的發(fā)生。,1.4 其他疾病 腸系膜上動脈壓迫癥，腸道血管畸形，腸道及腹部惡性腫瘤，腸梗阻，急性胰腺炎等。,臨床分類急性腸缺血慢性腸缺血,急性腸缺血

3、(acute mesenteric ischemia ) 腸系膜上動脈栓塞 腸系膜上動脈血栓形成 非閉塞性腸系膜缺血 急性腸系膜靜脈血栓形成 局灶性小腸缺血 結(jié)腸缺血,慢性腸缺血 缺血性腸絞痛 腹腔動脈壓迫綜合征,腸缺血影響腸管的范圍 節(jié)段性或彌漫性; 小腸或大腸; 全層（穿壁性缺血或腸梗塞)或 部分腸壁層(主要為黏膜層和黏膜下層)。,22 臨床表現(xiàn) 多見于60歲以上老年人，以男性為主，常伴有某些基礎(chǔ)病變。腹痛 為本病最突出表現(xiàn)。大多數(shù)患者腹痛由缺血引起，表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，定位不確切，程度可輕重不等。缺血后腸功能紊亂，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。,早期有臍周或上腹絞痛、腹脹

4、、腸鳴音增強(qiáng)，6h12h后腸肌麻痹，持續(xù)性腹痛，腸鳴音減弱，腸粘膜可發(fā)生壞死或潰瘍，導(dǎo)致便血或嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。,早期如能有效解除血管阻塞，缺血性腸病癥狀可得以恢復(fù)，否則12h后可出現(xiàn)腹膜刺激征或腹塊，腸鳴音消失，發(fā)熱和中毒性改變。,慢性腸道缺血 可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的出血，吸收不良。2 6周后出現(xiàn)纖維增生現(xiàn)象。如受累腸壁較長，腸壁的完整性遭破壞，可出現(xiàn)腸穿孔。,3診斷腸系膜上動脈栓塞：常有心律紊亂、近期心肌梗塞史，伴有其他臟器栓塞史的老年患者占25-40%。突然發(fā)作的劇烈腹痛，位于臍周圍或上腹或右上腹，開始時為陣發(fā)性，漸變?yōu)槌掷m(xù)性并擴(kuò)散至全腹部。發(fā)生腸絞窄時，梗阻的體征明顯。常有嘔吐，嘔吐物多

5、為血性，也可腹瀉，便血或大便隱血。,化驗檢查: 早期白細(xì)胞升高。腸梗塞時可有代謝性酸中毒及血液濃縮。血清淀粉酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等均可升高，應(yīng)與胰腺炎、心肌梗塞等病鑒別。,動脈造影，包括DSA，有決定性的診斷價值。當(dāng)導(dǎo)管經(jīng)股動脈插入腹主動脈至第一腰椎平面時注入造影劑，栓子多阻塞腸系膜上動脈第二、三段，可見圓形、邊緣銳利的充盈缺損。,腸系膜上動脈血栓形成發(fā)作前數(shù)周或數(shù)月內(nèi)常有反復(fù)發(fā)作腹痛史，起病較隱襲，發(fā)生腸梗塞時與腸系膜上動脈栓塞相仿。腹部平片早期無異常發(fā)現(xiàn)。動脈造影可明確診斷，病變常見于腸系膜上動脈第一段，閉塞的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)均可顯示局部性和彌漫性血管痙攣。,非閉塞性腸系膜缺血指經(jīng)血管造影顯示腸系膜血

6、管有不同程度的收縮，但無閉塞。占急性腸系膜缺血的10-49%。常在心功能不全、腦外傷、敗血癥、應(yīng)用洋地黃、血管加壓素、麥角堿等情況下發(fā)生。當(dāng)心臟排出量減少時可引起反射性腸系膜血管痙攣，使血流量減少，小腸黏膜呈局限性或彌漫性缺血。動脈造影可顯示腸系膜上動脈分支有多處或彌漫性的非閉塞性狹窄。,急性腸系膜靜脈血栓形成原發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成多有前驅(qū)癥狀，在數(shù)日至數(shù)周前即有腹部不適、納差、大便習(xí)慣改變等，以后腹痛逐漸加重，伴有惡心嘔吐、中度發(fā)熱。如發(fā)生腸血管梗塞，即進(jìn)入循環(huán)衰竭狀態(tài)。,繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成發(fā)病較突然，出現(xiàn)上腹部或臍周圍痙攣性疼痛，伴有惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張、壓痛和反

7、跳痛，進(jìn)入循環(huán)衰竭狀態(tài)。腹部平片有小腸梗阻表現(xiàn)。血管造影可見腸系膜上動脈及其分支痙攣，動脈相延長，腸壁增厚。,局灶性小腸缺血又稱局灶性節(jié)段性小腸缺血，指腸缺血的范圍較小，鄰近血管可以形成側(cè)支循環(huán)，使腸壁不致發(fā)生穿壁性梗塞壞死。由于腸黏膜的抗感染屏障能力受到缺血損害，故常發(fā)生非穿壁性的感染性梗塞；少量組織壞死可完全愈合，缺血壞死累及固有層時可發(fā)生纖維化，造成腸管狹窄或腸梗阻。當(dāng)嚴(yán)重缺血時可有穿壁性壞死。,本病多表現(xiàn)為亞急性腸梗阻，在飯后2 h后發(fā)生腹部絞痛，伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后，癥狀漸輕，但常再次發(fā)作。,臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，手術(shù)前常難明確診斷。常在臨床發(fā)現(xiàn)有

8、腸穿孔或腸梗阻而進(jìn)行手術(shù)和病理檢查時才得以證實。,早期腹部平片無異常，嚴(yán)重發(fā)作時有時可在積氣腸曲的襯托下看到拇指印征。小腸灌腸或結(jié)腸灌腸檢查有時可見到拇指印、痙攣、狹窄、潰瘍等腸缺血征象。,結(jié)腸缺血可分為:暫時性缺血性結(jié)腸炎；缺血性狹窄，又稱局灶性結(jié)腸炎，為腸 壁非穿壁性缺血未累及肌層，愈合后纖 維瘢痕形成所致；結(jié)腸壞疽，又稱缺血性小腸結(jié)腸炎。,臨床表現(xiàn)為臍周圍或全腹部絞窄性疼痛，部位和程度不定，逐漸固定于左下腹部，進(jìn)食后疼痛加重，伴惡心嘔吐和/或腹瀉、里急后重感以及黏液血便，中度或輕度發(fā)熱。,實驗室檢查: 血白細(xì)胞增高、大便常規(guī)可見大量紅、白細(xì)胞，隱血試驗陽性。,影像學(xué)檢查：腹部平片或雙對比

9、鋇劑灌腸可能見到有特征性的拇指印征。此征可持續(xù)48 h至數(shù)周。拇指印征消失后，結(jié)腸黏膜可形成潰瘍、狹窄或可恢復(fù)正常。如有條件應(yīng)早期進(jìn)行血管造影，有助診斷，但較難顯示病變血管。,缺血性腸絞痛是由于腸道缺血引起的以腹痛為主的綜合征，屬于慢性腸缺血。主要由于動脈粥樣硬化等原因引起腸道三支主要動脈中的至少二支閉塞，使腸供血不足所致。此種腹痛常于餐后1530 分鐘發(fā)生，可能是由于食物入胃后使供應(yīng)腸道的血液向胃分流，引起小腸缺血所致，繼而發(fā)生局部組織酸中毒，引起腹痛。,本病診斷主要依賴血管造影，如發(fā)現(xiàn)胃腸道三支主要動脈中有二支狹窄，狹窄程度達(dá)50%以上，可以初步診斷為本病，并可作為手術(shù)的依據(jù)。由于側(cè)支代償

10、的作用，有些病例的三支主要腸動脈均狹窄甚至完全閉塞但臨床上卻可無癥狀。,腹腔動脈壓迫綜合征：是指因腹腔動脈狹窄而出現(xiàn)上腹部疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。腹痛的性質(zhì)和程度可有很大差異。血管造影僅發(fā)現(xiàn)腹腔動脈主干狹窄，其他分支無狹窄。手術(shù)發(fā)現(xiàn)此種狹窄是由于韌帶或神經(jīng)的壓迫所致。手術(shù)解除壓迫后部分患者癥狀可緩解。,鑒別診斷缺血性腸病主要應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克隆病、結(jié)腸癌等疾病相鑒別。,4治療一般治療胃腸減壓，靜脈補液維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，輸血及使用廣譜抗生素及治療原有疾病。,特殊治療 介入動脈內(nèi)藥物灌注、 非動脈灌注藥物、 外科手術(shù)治療。,血管內(nèi)介入治療：經(jīng)股動脈將導(dǎo)管選擇性插入至腹腔動脈或腸系

11、膜上動脈，向動脈內(nèi)灌注溶栓劑或血管擴(kuò)張劑。,常用的溶栓劑：鏈激酶、尿激酶、組織纖維蛋白溶解酶原激活物(TPA)等。常用的血管擴(kuò)張劑：罌粟堿。動脈介入灌注藥物后多數(shù)患者可在12 h內(nèi)癥狀緩解或消失。急性腸系膜缺血一經(jīng)診斷應(yīng)立即將罌粟堿用生理鹽水稀釋至1.0mg/mL，以3060mg/h用輸液泵經(jīng)腸系膜上動脈插管輸入。,非閉塞性腸系膜缺血：罌粟堿輸注持續(xù)24h，根據(jù)血管痙攣緩解情況決定罌粟堿是否停藥，通常24h即可，但也可延長至120h。胰高血糖素、前列腺素、ACEI類等擴(kuò)張血管藥物也可應(yīng)用。,腸系膜血管栓塞患者可盡早試用肝素、雙香豆素等抗凝藥物。糖皮質(zhì)激素對缺血病變恢復(fù)無幫助，且有促發(fā)腸穿孔之可能，不提倡使用。,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腸梗塞和/或腸穿孔征象時、或臨床檢查發(fā)現(xiàn)有腹膜刺激征象時均應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，切除梗塞的腸段或取出血管內(nèi)造成缺血的栓子，部分病例可行腸系膜動脈血管置換術(shù)。無上述緊急指征時可擇期進(jìn)行相應(yīng)的腸管切除、血管栓子取出、血管成型等手術(shù)。,因患者原有的心力衰竭等疾病，即使手術(shù)成功，患者的死亡率仍高達(dá)60-90%，手術(shù)后發(fā)生再栓塞的發(fā)生率為10-15%。,腸缺