人感染H7N9禽流感臨床診治PPT參考幻燈片

1、人感染H7N9禽流感臨床診治（2013年第2版）,1,概述,人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。截止2013年4月14日時(shí)，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感 例， 例死亡。均為散發(fā)病例。,2,診療原則,早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,3,一、病原學(xué),禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。 此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。,4,一、病原學(xué),禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)

2、低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,5,二、流行病學(xué),（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù)。,6,二、流行病學(xué),（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。 （三）高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販

3、運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。,7,三、臨床表現(xiàn),根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。 （一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn)。 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。,8,三、臨床表現(xiàn)(實(shí)驗(yàn)室檢查),1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激

4、酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肌紅蛋白可升高。,9,三、臨床表現(xiàn)(實(shí)驗(yàn)室檢查),3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。 （1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。,10,三、臨床表現(xiàn)(實(shí)驗(yàn)室檢查),（2）核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽

5、流感病毒核酸。 （3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 （4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,11,胸部影像學(xué)檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。,12,李，男，87歲 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 診斷：1.重癥肺炎 ：急性呼吸窘迫綜合征 ；2. 慢性氣管炎；3.高血壓病 患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院,13,14,15,16,17,18,19,吳，男，27歲 入院時(shí)間2013-03-04 死亡時(shí)間20

6、13-03-10 診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。”入院,20,21,22,23,24,25,26,27,（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。,28,四、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流

7、感的診斷。,29,四、診斷與鑒別診斷,1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)接觸史。,30,四、診斷與鑒別診斷,（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。,31,四、診斷與鑒別診斷,（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感

8、）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,32,診斷程序,各省首例人感染H7N9禽流感病例由發(fā)生地省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織省級(jí)臨床專家組結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、省級(jí)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)結(jié)果及中國(guó)疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室復(fù)核檢測(cè)結(jié)果等，按照診療方案進(jìn)行診斷，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)。 各省后續(xù)病例的診斷仍按上述程序進(jìn)行，但實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)可不需要中國(guó)疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室的復(fù)核檢測(cè)結(jié)果。,33,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序,人感染H7N9禽流感疑似病例先由各省（區(qū)、市）的國(guó)家流感監(jiān)測(cè)

9、網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室和具備PCR實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)本的檢測(cè)。不具備檢測(cè)條件的地區(qū)，在確保生物安全的情況下，按照規(guī)定將標(biāo)本送鄰近具備相應(yīng)條件和資格認(rèn)證的國(guó)家流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室和具備PCR實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。,34,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序,各省（區(qū)、市）首例人感染H7N9禽流感疑似病例的原始標(biāo)本應(yīng)在確保生物安全的情況下，送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行復(fù)檢確認(rèn)。 后續(xù)發(fā)生的病例，各地應(yīng)當(dāng)將其原始標(biāo)本和病毒分離物，在確保生物安全的情況下，按照規(guī)定及時(shí)送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。 各省（區(qū)、市）衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將具備PCR實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入人感染H7N9禽流感檢測(cè)機(jī)構(gòu)，開展標(biāo)本檢測(cè)工作，并作為

10、診斷的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。,35,五、治療,（一）對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。 （二）對(duì)癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。 （三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物,36,五、治療,1.抗病毒藥物使用原則。 （1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：,37,五、治療,A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過(guò)禽

11、類的流感樣病例； B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例； C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； D.其他不明原因肺炎病例。 （3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過(guò)48小時(shí)亦可使用。,38,五、治療,2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑： （1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的

12、兒童，可選用奧司他韋混懸液。,39,五、治療,（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。 （3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。,40,五、治療,輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性情況，決定是否延長(zhǎng)療程。 3.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。,41,(四

13、)中醫(yī)藥治療,1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者： 疫毒犯肺，肺失宣降證。 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。 參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。 金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g 黃芩15g、生甘草6g 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。,42,(四)中醫(yī)藥治療,中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注

14、射液、參麥注射液。,43,(四)中醫(yī)藥治療,2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。 治法：解毒瀉肺，益氣固脫。 參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。 生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g 生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g 山萸肉15g、西洋參15g 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。,44,(四)中醫(yī)藥治療,加減： 高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；

15、 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣； 咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉； 口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。 3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。,45,治療,（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。 （六）重癥病例的治療。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,46,1.呼吸功能支持： （1）機(jī)械通氣： 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 有創(chuàng)正壓

16、通氣 （2）體外膜氧合 （3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣,47,2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。 3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。,48,嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。,49,轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn),（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連

17、續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療。 （二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可以出院。,50,有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,51,預(yù)防措施,1、加強(qiáng)體育鍛煉，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證充足的睡眠和休息，以增強(qiáng)抵抗力。 2、盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病、死禽的接觸。勤洗手，遠(yuǎn)離家禽的分泌物，接觸過(guò)禽鳥或禽鳥糞便，要注意用消毒液和清水徹底清潔雙手。 3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷售禽流感疫情場(chǎng)所購(gòu)買經(jīng)過(guò)檢疫的禽類產(chǎn)品。 4、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，每天12次開窗換氣半小時(shí)。吃禽肉要煮熟、煮透，食用雞蛋時(shí)蛋殼應(yīng)用流水清洗應(yīng)烹調(diào)加熱,52,預(yù)防措施,充分，應(yīng)烹調(diào)加熱充分，不吃生的或半生的雞蛋。要有充足的睡眠和休息，均衡的飲食，注意多攝入一些富含維生素C等增強(qiáng)免疫力的食物。經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉，以增加機(jī)體對(duì)病毒的抵抗能力。 5、學(xué)校及幼兒園應(yīng)采取措施，教導(dǎo)兒童不要喂飼野鴿或其他雀鳥，如接觸禽鳥或禽鳥糞便后，要立刻徹底清洗雙手。外出在旅途中，盡量避免接觸禽鳥，例如不要前往觀鳥園、農(nóng)場(chǎng)、街市或到公園活動(dòng)；不要喂飼白鴿或野鳥等。,53,預(yù)防措施,6、不要輕視重感冒，禽流感