《外科學(xué)總論》課件：燒傷 (2)

1、燒傷Burns,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院 燒傷科 王帆,熱燒傷,燒傷(burns)泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等物質(zhì)所致的組織損害。 熱燒傷(thermal injury)指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬體或固體（如鋼錠等）所引起的組織損害。 狹義的燒傷一般指熱力引起.其他冠以病因如電燒傷、化學(xué)燒傷等。 發(fā)病率510 其中10%需住院。,皮膚的生理功能,保護(hù)作用抵抗外界輕機(jī)械力 表面酸性不利細(xì)菌繁殖。表皮內(nèi)多種細(xì)胞參與主動免疫反應(yīng)。 參與體溫調(diào)節(jié)淺層血管舒縮和汗液蒸發(fā) 代謝作用：調(diào)節(jié)水分：皮表脂類物質(zhì)和水乳化產(chǎn)生類脂薄膜，能阻止干燥環(huán)境中水份過快蒸發(fā)和潮濕環(huán)境中

2、水份向下面組織中擴(kuò)散。水和電解質(zhì)儲存庫：含水占體重1820%。分泌汗液400600ml/day。阻止體液外滲參與物質(zhì)代謝。,皮膚的正常結(jié)構(gòu),皮膚的厚薄依身體部位不同而異，伸屈、最薄：耳后、眉間、眼瞼。最厚:背部。 表皮層：生發(fā)層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層、生發(fā)層可不斷產(chǎn)生新細(xì)胞。 真皮層：位于表皮深部，分乳頭層和其下的網(wǎng)狀層。乳頭層含豐富的毛細(xì)血管，毛細(xì)淋巴管和神經(jīng)纖維，包含司輕觸覺的觸覺小體和游離神經(jīng)末稍（痛覺）。 附屬結(jié)構(gòu)：毛囊、汗腺、皮脂腺。,一、燒傷的臨床過程及病理生理特點(diǎn),（一）體液滲出期 傷后迅速發(fā)生，612小時內(nèi)最快，持續(xù)2436小時，嚴(yán)重?zé)齻_(dá)48小時以上。 小面積淺燒傷水腫(e

3、dema) 大面積燒傷(成人15%、小兒5%)休克 燒傷釋放多種血管活性物質(zhì)微循環(huán)變化和毛細(xì)血管通透性增加體液丟失休克,（二）急性感染期 休克后或休克期同時 原因：皮膚粘膜屏障受損細(xì)菌易入侵、機(jī)體免疫功能受抑制、機(jī)體抵抗力降低、易感性增加。,（三）創(chuàng)面修復(fù)期 （四）康復(fù)期,燒傷傷情判斷,燒傷面積的估算 燒傷深度的識別,燒傷深度的識別-三度四分法,一度燒傷 淺二度燒傷 深二度燒傷 三度燒傷,一度燒傷First -Degree Burns,傷及表皮淺層,生發(fā)層健在,再生能力強(qiáng)。 表面紅斑狀干燥燒灼感。 37天脫屑痊愈。,Characteristics of First-Degree Burns,C

4、ause Color Surface Sensation Healing,Exposure to sunlight or minor flash Red Dry Painful 36 days,淺二度燒傷Superficial Second-Degree Burns,傷及表皮的生發(fā)層,真皮乳頭層. 局部紅腫.大小不一的水泡形成.基底紅潤. 疼痛明顯. 靠殘存表皮生發(fā)層和皮膚附件的上皮增生愈合.12周愈合. 無疤有色素沉著.,Characteristics of Second-Degree Burns,Cause Color Surface Sensation Healing,Limited e

5、xposure to hot liquid .flame. or chemical agent Pink or mottled red Bullae or moist weeping surface Painful; Deep second-degree burns may be anesthetic to pinprick with intact pressure sensation 1021 days-superficial second degree 21 days-deep second degree,淺二度燒傷創(chuàng)面,深二度燒傷Deep Second-degree Burns,傷及皮膚

6、真皮乳頭層以下.保留皮膚附件. 有水皰.基底紅白相間.見細(xì)網(wǎng)狀栓塞血管. 痛覺遲鈍. 靠殘存皮膚附件上皮增生成皮島愈合.34周. 有疤痕增生.攣縮畸形.,三度燒傷(Third degree Burns):,傷及皮膚全層.肌肉.骨骼. 無水皰.呈臘白.焦黃.炭化.見樹枝狀栓塞血管(真皮下血管叢栓塞）. 無痛覺. 靠植皮愈合. 疤痕增生.功能障礙.,Characteristics of Third-degree burns,Cause Prolonged exposure to flame. hot object. or chemical agent Contact with high-volta

7、ge electricity Color Pearly white, Deeply tanned褐色的-strong acid burns Surface Dry, with thrombosis血栓 of superficial vessels Focal tissue necrosis局部組織壞死-strong alkali堿 Sensation Insensate surface Healing Require grafting移植,燒傷面積的估計(jì),手掌法一掌面積等于體表面積的 中國新九分法（rule of nine)年三軍大組胚室人實(shí)測結(jié)果年采用,燒傷嚴(yán)重性分度,輕度燒傷: 二度面積5

8、0%;或三度20%；或有嚴(yán)重并發(fā)癥,吸入性損傷(Inhalation injury),燃燒時的煙霧含大量化學(xué)物質(zhì)，可被吸入深達(dá)肺泡，其具局部腐蝕和全身中毒的作用。如中毒、氰化物等 診斷：密閉環(huán)境致傷。呼吸道刺激、咳出炭末痰、呼吸困難、肺部有哮鳴音。面、頸、口周常有深度燒傷，鼻毛燒焦聲嘶。,Pathophysiology of Thermal Injury熱燒傷,中度毛細(xì)血管通透性增加多量出 局部輕度毛細(xì)血管充血 重度血栓形成，組織炭化 全身血容量不足.休克.貧血.負(fù)氮平衡等.,三 、現(xiàn)場急救,迅速脫離致傷源 立即冷療自來水清潔河塘水沖洗分鐘國外冷敷料. 就近急救和并傷處理創(chuàng)面保護(hù)鎮(zhèn)靜止痛液體治

9、療書寫病歷 分類轉(zhuǎn)送?？漆t(yī)院,四、燒傷的早期處理,（一）輕度燒傷的早期處理 一般處理：鎮(zhèn)靜止痛、口服或靜脈補(bǔ)液、抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。 創(chuàng)面處理：清創(chuàng)、包扎療法、暴露療法。,(二)中度、重度燒傷的早期處理,1.處理：了解病史，詢問傷前體重；估計(jì)面積 深度；測T體溫、P脈搏、R心率、BP心壓；查傷情氣管切開、建立靜脈通道、留置導(dǎo)尿、檢查血型三大常規(guī)、血生化電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?(二)中度、重度燒傷的早期處理,燒傷休克的防治,休克表現(xiàn)與診斷,心率快 血壓下降 呼吸淺快 尿少 口渴 煩躁不安 周邊靜脈充盈不良，肢端涼，畏冷 化驗(yàn)血液濃縮，低鈉，低蛋白，酸中毒,燒傷休克,燒傷休克危及生命 燒傷面積越大

10、越深休克越早越重 休克期度過不穩(wěn)易引發(fā)感染和臟器損害,休克補(bǔ)液(Fluid Resuscitation)方案,第一個小時補(bǔ)液量TBSA%X體重(Kg)x1.5+5%GS2000ml 第二個小時補(bǔ)液量1/2第一個24小時補(bǔ)液量+5%GS葡萄糖2000ml 膠體(血漿):晶體(平衡鹽液) 一般病人=0.5:1 廣泛深度燒傷病人=0.75:0.75,舉例,某患者： TBSA60% 體重50公斤 第一個24小時補(bǔ)液=60 x50 x1.5ml+2000ml =6500ml,膠體液60 x50 x0.5=1500ml 晶體液60 x50 x1.0=3000ml 水分？2000ml,舉例,第二個24小時補(bǔ)

11、液量 1/2第一個24小時補(bǔ)液量5%GS2000ml 4250ml,膠體液750ml 晶體液1500ml 水分2000ml,休克補(bǔ)液注意事項(xiàng),電解質(zhì)液，膠體，水分交替輸入。 第一個小時總量一半頭小時輸入 廣泛深度燒傷者尤其電燒傷需補(bǔ)碳酸氫鈉 觀察生命體征,休克觀察指標(biāo),成人尿量1ml/(kg.h),小兒1ml/kg/hr 收縮壓維持90mmHg，脈壓在20mmHg以上 脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下 病人安靜，無煩躁不安 無明顯口渴 呼吸平穩(wěn) 肺動脈壓、肺動脈契壓、中心靜脈壓、心排量。,延遲復(fù)蘇的治療,第一24H補(bǔ)液量: 面積(%)x體重(kg)x2.6ml+2000Ml(水分) 第二24H補(bǔ)液量： 面積(%)x體重(kg)x1ml+2000Ml(水分),五、燒傷全身感染,感染是燒傷救治中突出的問題 是燒傷主要死亡原因之一 皮膚屏障破壞，腸源性感染，肺部感染，靜脈導(dǎo)管感染為主要原因,燒傷感染的診斷(Diagnosis of Burn infections),性格改變 體溫驟升驟降 心率加快常在次分以上 呼吸急促 白細(xì)胞驟升驟降 其他：Bun血清尿素氮,Cr肌酐,血糖，血?dú)夥治龅淖兓?燒傷感染的防治,及時積極地糾