在屏方式的QT間期測(cè)量法.ppt

1、1,在屏方式的QT間期測(cè)量法,Fabio Badilini, PhD AMPS LLC New York, NY 施根靈 譯,2,背景數(shù)字化ECG的新推動(dòng),FDA從2001年起開(kāi)始啟用的數(shù)字化ECG是為審批新藥而準(zhǔn)備的,數(shù)字化ECG必須符合權(quán)威的QT間期研究，并且QT間期的測(cè)量須在ECG上反映出精確的起點(diǎn)和終點(diǎn)的細(xì)節(jié)注釋。 大多數(shù)近期的指南 (ICH E14)推薦“無(wú)論是否借助于計(jì)算機(jī)”的手工方法應(yīng)該在中心實(shí)驗(yàn)室使用（1）。 結(jié)果,數(shù)字化ECG的描圖器和在屏測(cè)徑器系統(tǒng)代替了紙制ECG，在臨床試驗(yàn)中強(qiáng)化QT間期測(cè)量時(shí)數(shù)字化作為獲得ECG結(jié)果和QT間期測(cè)量的首選工具（2，3）。,3,回顧舊式紙張心

2、電圖的生成環(huán)節(jié),利用心律波形在紙張心電圖上手工測(cè)量,完成紙張心電圖,將紙張心電圖郵寄到核心實(shí)驗(yàn)室,獲得紙張心電圖,紙張心電圖,紙張心電圖,紙張心電圖,實(shí)驗(yàn)分析,遞交結(jié)果,SAS 數(shù)據(jù)庫(kù),結(jié)果,By courtesy of Mortara Instruments,4,新式數(shù)字化心電圖的生成環(huán)節(jié),獲得數(shù)字化心電圖,實(shí)驗(yàn)分析,遞交結(jié)果,SAS 數(shù)據(jù)庫(kù),數(shù)字化心電圖,數(shù)字化心電圖,利用心律波形或典型的心搏 手工或半自動(dòng)化測(cè)量在屏心電圖,數(shù)字化心電圖,結(jié)果,核心實(shí)驗(yàn)室的心電圖處理服務(wù),心電圖庫(kù),回顧心電圖,注釋 心電圖,By courtesy of Mortara Instruments,5,背景在藥物

3、發(fā)展過(guò)程中的ECG測(cè)量方法,數(shù)字化時(shí)代以前，唯一一個(gè)被廣泛接受的關(guān)于心電圖間期測(cè)量法的建議是1997年由歐洲醫(yī)藥品協(xié)會(huì)（CPMP）出版的，是基于注釋三個(gè)連續(xù)竇性心律波群，可能來(lái)自于II導(dǎo)聯(lián)（4）。 那時(shí)，觀察藥物對(duì)心臟復(fù)極化方面的影響大多只能依賴紙張心電圖，而且有相當(dāng)高的變異度及測(cè)量誤差（5）。,6,背景在藥物發(fā)展過(guò)程中的ECG測(cè)量方法,基于數(shù)字化ECG的在屏方法學(xué)的引進(jìn)已經(jīng)完全改變了心電圖的測(cè)量環(huán)境。例如，大家意識(shí)到了實(shí)現(xiàn)數(shù)字化規(guī)則的潛在益處。 結(jié)果，現(xiàn)代的制藥贊助商普遍使用半自動(dòng)化的方法測(cè)量心電圖間期，對(duì)此一個(gè)訓(xùn)練有素的分析者決定是否該根據(jù)計(jì)算機(jī)屏幕上的可見(jiàn)的注釋波形對(duì)自動(dòng)化規(guī)則下產(chǎn)生的心

4、電圖間期做出調(diào)整。,7,從紙張到數(shù)字化： 提示總結(jié),忘記規(guī)則和放大鏡. 更多數(shù)據(jù)可處理 在所有導(dǎo)聯(lián)中典型的10秒可被應(yīng)用, 具有代表性的心搏 (中位數(shù)或其他)。 一個(gè)新的測(cè)量環(huán)境，帶來(lái)新的挑戰(zhàn)（手工的，自動(dòng)的.）。 一個(gè)關(guān)于怎樣評(píng)估質(zhì)量的全新前景應(yīng)該強(qiáng)烈依賴數(shù)字化心電圖的特征。,8,在屏方法: 該測(cè)量哪種波形?,節(jié)律脫落(原始數(shù)據(jù)) 從實(shí)際記錄到的信號(hào)測(cè)量 每個(gè)導(dǎo)聯(lián)可提供X秒的信號(hào) 典型的為10秒 具代表性的心搏 測(cè)量數(shù)字來(lái)源的、代表了一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的典型形態(tài)的波形（如中位數(shù)） 從每次心搏中每個(gè)導(dǎo)聯(lián)上可提供一組單一波群(P-QRS-T) 典型的為1.2秒,9,屏顯方法: 哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)該測(cè)量?,單導(dǎo)聯(lián)方式

5、 某個(gè)特殊的導(dǎo)聯(lián)用來(lái)測(cè)量 (如 II導(dǎo)聯(lián)) 需要在方案中預(yù)先指定備用導(dǎo)聯(lián) 全導(dǎo)聯(lián)方式 用來(lái)測(cè)量全部導(dǎo)聯(lián) 典型的應(yīng)該應(yīng)用疊加法,10,總結(jié):,導(dǎo)聯(lián),波形,11,單導(dǎo)聯(lián)的心律數(shù)據(jù),在藥物試驗(yàn)中的長(zhǎng)期不足!,Lead II,Lead I,雖然事情有所改善,12,全導(dǎo)聯(lián)的心律資料,非常罕見(jiàn)!,13,具有代表性的心搏的單導(dǎo)聯(lián),Lead II,Lead I,II導(dǎo)聯(lián)的一個(gè)具代表性的心搏的QT間期,14,具有代表性的心搏的全導(dǎo)聯(lián),可能這就是將來(lái)但是如何確定?,一組全導(dǎo)聯(lián)T波的終點(diǎn)是所有導(dǎo)聯(lián)的特征 這里有一組這樣的全導(dǎo)聯(lián)QT間期,15,具有代表性的心搏的全導(dǎo)聯(lián),極快地垂直導(dǎo)聯(lián)能幫助閱讀者更好地判斷T波的終點(diǎn)部

6、位,16,具有代表性的心搏的全導(dǎo)聯(lián),存在一個(gè)關(guān)鍵性的問(wèn)題: 全導(dǎo)聯(lián)的T波終點(diǎn)應(yīng)該如何確定? 應(yīng)該是12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)的那個(gè)嗎 (最后的那個(gè)終點(diǎn))? 應(yīng)該是12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最短的那個(gè)嗎 (最早的那個(gè)終點(diǎn))? 應(yīng)該是12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中平均的或中位的那個(gè)嗎? 應(yīng)該是從12個(gè)單獨(dú)的具有代表性的心搏的綜合波形中測(cè)到的單個(gè)T波終點(diǎn)（例如向量的大?。?,至今這還是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題 有趨勢(shì)可能是最后一條，但是這與成為指南的距離還很遙遠(yuǎn),17,通過(guò)CalECG2 (AMPS-LLC)半自動(dòng)分析 由一個(gè)閱圖者在至少3周內(nèi)分4次用4種不同的方式測(cè)量QT 以隨機(jī)的順序盲測(cè) 26個(gè)正常的項(xiàng)目，每項(xiàng)做4個(gè)心電圖 口服160mg索他

7、洛爾前、口服后1、2、3小時(shí),比較不同的方法 第一種測(cè)試(6),Badilini et al. J Electrocardiol 2006; 39:S152-156.,18,有節(jié)律的II導(dǎo)聯(lián)中的3個(gè)QT/RR (M1) 具有代表性的心搏中的整體 QT/RR(M2) II導(dǎo)聯(lián)具有代表性的心搏中的一個(gè)QT/RR (M3) 有節(jié)律的導(dǎo)聯(lián)中的整體QT/RR (M4) 整體的QT間期是12個(gè)獨(dú)立QT間期的中位數(shù),比較不同的方法 第一種測(cè)試,Badilini et al. (6),19,比較不同的方法 第一種測(cè)試,Sotalol 160 mg,Badilini et al. (6),20,QTcF (ms

8、ec),不同方法間的比較: NS,心得怡 160 mg,Badilini et al. (6),比較不同的方法 第一種測(cè)試,21,不同的方法可帶來(lái)不同的結(jié)果。 然而，所有的方法都一致檢測(cè)到了索他洛爾的延長(zhǎng)作用。,比較不同的方法 第一種的總結(jié),22,通過(guò)比利時(shí)的Cardionics 進(jìn)行半自動(dòng)分析。 所有的測(cè)量均基于具有代表性的心搏。 整體 QTc和II、V2、V3導(dǎo)聯(lián)的 QTc比較 (用相切法和基線法)。 患病和未患病的，50例。 整體 QT是從最早的起點(diǎn)到最末的終點(diǎn)。,Kligfield et al. A.N.E. 2007; 12(2):145-152 .,比較不同的方法 第二種測(cè)試 (7

9、),23,比較不同的方法 第二種測(cè)試,Mean and SE of Bazett-corrected QTc,Kligfield et al. (7),整體 QTc系統(tǒng)地大于 任何其他單獨(dú)計(jì)算的心搏的QTc,24,手工法 全自動(dòng)法 半自動(dòng)法,在屏方法: 如何測(cè)量?,25,半自動(dòng)IDM兩個(gè)領(lǐng)域中最好的?,By courtesy of Dr. M. Malik (8),機(jī)械的太短,機(jī)械的太長(zhǎng),26,在屏方法: 如何測(cè)量?考慮應(yīng)用手工法和半自動(dòng)法的關(guān)鍵在于閱圖者可能在哪里編輯（旋轉(zhuǎn)）電測(cè)徑器,屏幕大小 使用14寸或21寸的屏幕是否一樣? 屏幕分辨率 使用800 x600, 1024x768 或 14

10、00 x1050的分辨率是否一樣? 顯示組織 該使用哪種寬/高比 (電壓比時(shí)間) ? 像素和樣本 顯示的心電圖的量依賴于提供的屏幕像素（只依賴于屏幕分辨率）與被顯示的數(shù)字化樣本有關(guān)（只跟心電圖的樣本率有關(guān)）? 樣本間的選擇 閱圖者是否該將電測(cè)徑器置于數(shù)字化樣本間?,上述種種沒(méi)有指南可循.,27,控制像素和樣本,分辨率的概念在在屏顯示系統(tǒng)經(jīng)常是不明確的。這是因?yàn)榘藘煞N類型或分辨率: 心電圖分辨率是數(shù)字化心電圖的內(nèi)在本質(zhì)（無(wú)法對(duì)計(jì)算機(jī)屏幕作任何改變）并且唯有心電圖的樣本率可決定 (例如500赫茲就意味著數(shù)字化樣本是2毫秒一楨）。 屏幕分辨率是計(jì)算機(jī)屏幕的內(nèi)在本質(zhì)（無(wú)法對(duì)一幅心電圖作任何改變），

11、這就告訴我們這個(gè)屏幕提供的是多少像素（例如1024x768 的分辨率表示有1024水平向和768垂直向的像素）。 當(dāng)一幅數(shù)字化心電圖顯示在計(jì)算機(jī)屏幕上時(shí)這兩個(gè)概念就會(huì)混淆在一起，我們需要闡明的是像素和樣本是多么地相關(guān)。 許多例子可以證明.,28,控制像素和樣本,在我的電腦上 (1400 x1050 屏幕),屏幕上繪圖區(qū)的像素是 1255 像素,如果我想顯示1秒的數(shù)據(jù)我需要顯示250個(gè)樣本,我的像素/樣本比是 1255/250 = 5.02,也就是說(shuō)我的像素比我所需要的大。 我的像素-像素分辨率是 0.8 ms,250 Hz ECG, (4 ms ECG 分辨率),沒(méi)有遺失心電圖信息! 所有的心

12、電圖樣本都被顯示在屏幕上!,29,同樣的電腦屏幕 (1400 x1050), 繪畫區(qū)還是1255像素,如果我現(xiàn)在想顯示等于10秒的資料我需要顯示2500個(gè)樣本,我的像素/樣本比是 1255/2500 = 0.502, 也就是說(shuō)我的像素比我所需要的要小 現(xiàn)在我的像素-像素分辨率 8 ms,控制像素和樣本,同樣 250 Hz ECG, (仍是 4 ms ECG 分辨率),心電圖信息丟失! 每2個(gè)心電圖樣本中就丟失一個(gè)!,30,與以前的浮動(dòng)一樣的情形,但是心電圖樣本顯示為以內(nèi)插值替換 仍然少于樣本的像素但是閱圖者也許沒(méi)有意識(shí)到!,控制像素和樣本,即使心電圖分辨率是4 ms,測(cè)量分辨率仍是8 ms!,

13、31,可以進(jìn)行樣本之間的測(cè)量嗎?,QT = 376 (multiple of 4 msec),QT = 374 (NON multiple of 4 msec),主張2 ms的分辨率有錯(cuò)嗎?,250 Hz Example,32,在屏方法: 多少閱圖者?,據(jù)作者所知的最有經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)中流動(dòng)工作,33,結(jié)論,最近新調(diào)整的指南已經(jīng)推廣了數(shù)字化ECG的在屏測(cè)量方法。 然而，關(guān)于這些在屏顯示系統(tǒng)該怎樣實(shí)行的具體指南尚未出臺(tái)。 在屏顯示系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該考慮到多方面因素，可以減少試驗(yàn)終點(diǎn)的偏倚： 在哪里測(cè)量QT (在哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)和波形)。 如何測(cè)量QT (自動(dòng)的，手工的或半自動(dòng)的)。 參與這個(gè)過(guò)程的閱圖者數(shù)。 如

14、果包括了閱圖人,考慮到計(jì)算機(jī)屏幕相關(guān)因素，在屏顯示系統(tǒng)也必須一致使用，特別是屏幕像素和隨時(shí)可以用電測(cè)量器檢測(cè)的數(shù)字化樣本間的關(guān)系。,34,參考文獻(xiàn),1. International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH). E14 Guidance on clinical evaluation of QT/QTc interval prolongation and proarrhythic potential for

15、 non-antiarrythmic drugs. 2005 Available from URL: /cder/guidance/6922fnl.pdf 2. Stockbridge N, Throckmorton DC. Regulatory advice on evaluation of the proarrhythmic potential of drugs. J Electrocardiol 2004; 37 (Suppl.):40-41. 3. Stockbridge N, Brown, BD. Annotated ECG waveform dat

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