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1、有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)理及表現(xiàn),有機(jī)磷酸酯類+膽堿酯酶(AchE)磷?;憠A酯酶,Ach,M樣癥狀,N樣癥狀,中樞癥狀,腺體 平滑肌 瞳孔,神經(jīng)節(jié) 骨骼肌,先興奮 后抑制,輕度中毒以M樣癥狀為主,中度中毒N樣、M樣癥狀,嚴(yán)重中毒M樣、N樣癥狀和中樞癥狀,癥狀:流涎、多汗、瞳孔縮小、呼吸困難、肺部濕羅音及血腫膽堿酯酶活性下降 治療:“標(biāo)本”兼治 “本”:盡早使用膽堿酯酶復(fù)活劑 對抗OP引起的煙堿樣作用,總量10g/d,口服中毒患者維持48-72小時,“標(biāo)”:盡早、足量使用阿托品達(dá)到阿托品化 兩者具有協(xié)同效應(yīng),在急性中毒后早期的2h內(nèi)可視為“黃金”時間,因在此時間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量,又可
2、有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生,此時酶也最易復(fù)活,與復(fù)活劑合用需減少阿托品用量,癥狀:由于OP進(jìn)入體內(nèi)后迅速分布并與組織蛋白牢固結(jié)合,臨床表現(xiàn)以肌無力主,及易導(dǎo)致因呼吸肌麻痹死亡 中毒物質(zhì):IMS多由二甲氧基化合物如氧化樂果、樂果、敵敵畏、甲胺磷、倍硫磷、久效磷等引起 可能原因: 未及時使用復(fù)活劑或用量小 毒物清理不徹底 偏向強(qiáng)調(diào)大劑量阿托品,治療: 切開氣管或插管,建立呼吸通道 膽堿酯酶復(fù)活劑的使用: 以肌肉注射氯解磷定為例,此方案應(yīng)盡可能在發(fā)生麻痹后2小時內(nèi)應(yīng)用,越早使用療效越好,癥狀:血壓驟變(升降均有),再次出現(xiàn)急性膽堿能危象 可能原因:一般與膽堿酯酶復(fù)活劑未與阿托品足量聯(lián)合應(yīng)用有關(guān),或膽
3、堿酯酶活性未恢復(fù)到60%以上時就中斷復(fù)活劑使用所致 其他原因:洗胃不徹底、部分OP經(jīng)肝后毒性增加、OP通過肝腸循環(huán)重吸收、貯存在脂質(zhì)中的OP不斷釋入血液、乙酰膽堿蓄積過多使膽堿酯酶半老化、膽堿酯酶復(fù)活劑療效不佳或輸液中增加了合成乙酰膽堿的原料如大量葡萄糖、ATP、CoA等,防治:治療毒性持續(xù)時間較長的OP(如氧化樂果、內(nèi)吸磷、對硫磷等)中毒時,膽堿酯酶復(fù)活劑使用持續(xù)7-10天 一般OP于急性膽堿能危象消失后應(yīng)密切觀察1-2天,而對上述OP應(yīng)持續(xù)觀察3-5天 迅速重建阿托品化:用量應(yīng)較反跳前的增加數(shù)倍至數(shù)十倍,以對抗體內(nèi)蓄積更多的乙酰膽堿,但也需防止阿托晶中毒 加強(qiáng)綜合治療,2020/9/14,
4、11,可編輯,癥狀:多見于重癥中毒,主要表現(xiàn)為感覺運動型多發(fā)性神經(jīng)癥狀 中毒物:含氟磷酸酯類、三苯基磷酸酯類和酯羥基類,分別包括丙胺氟磷、甲氟磷、對硫磷、內(nèi)吸磷、三甲苯磷、樂果、敵敵畏、敵百蟲等 治療:目前尚無特殊療法 可使用糖皮質(zhì)激素、B族維生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏等,如何判斷阿托品不足還是過量? 為什么大劑量使用阿托品后還是達(dá)不到阿托品化? 如何計算阿托品維持劑量? 3天后使用復(fù)活劑是否還有效?,考慮阿托品過量或合并腦水腫可能 暫停使用阿托品,觀察復(fù)活劑是否已足量,必要時加用復(fù)活劑,可重復(fù) 糾正腦水腫及酸中毒 繼續(xù)加大清除毒物的力度,如血液灌流,洗胃拔管前注入活性碳,結(jié)合導(dǎo)瀉及清潔灌腸等措施,阿托品化后阿托品維持量的參考計算公式: R1=Ass x K/t=Ass x 0.693/150 R2=R1 x K(2/3) R1為靜滴每分鐘定量維持量 R2為調(diào)整維持量 Ass為阿托品化前的總藥量 K為消除常數(shù)0.693 t為半衰期150min,按以前的觀點認(rèn)為超過36h后膽堿酯酶活性已“老化” ,難以恢復(fù)。 近期研究表明復(fù)活劑維持時間應(yīng)保證血內(nèi)膽堿酯酶活性穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上,不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒酶老化不易復(fù)活的觀點。 理論依據(jù): 殘留毒物的進(jìn)一步吸收(包括肝腸循環(huán)途徑)隨時都有新的酶失活,仍需復(fù)活 復(fù)活劑通過化學(xué)作用使膽堿酯酶抑制劑失活從而保護(hù)新生酶,
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