腎癌(護(hù)理查房).ppt

1、腎腫瘤患者護(hù)理查房,泌尿外科 陶俊 2018.07.25,一、概述,腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性。臨床中常見(jiàn)的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%3%，腎盂癌較少見(jiàn)，而腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒中最常見(jiàn)的實(shí)體惡性腫瘤，發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的20%左右.,二、病因,2,職業(yè) 焦?fàn)t工，印刷工和從事石油化工類工作的工人腎腫瘤患病率相對(duì)較高,腎癌的病理,病理類型,透明細(xì)胞癌 （最常見(jiàn)）,顆粒細(xì)胞癌,乳頭狀腺癌,肉瘤樣癌和未分化癌,腎癌的轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移部位：肺和骨骼是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。,腎癌的轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn),血行轉(zhuǎn)移,淋巴

2、途徑,三、臨床表現(xiàn),腎癌高發(fā)年齡為50-70歲，男：女為2：1。約30-50%的腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀包括： 1. 血尿、疼痛、腹部腫塊 血尿 ：間歇無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)癥狀，表明腫瘤已侵及腎盞、腎盂； 疼痛：多為腰部鈍痛或隱痛，因腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腰肌、臨近臟器所致；血塊通過(guò)輸尿管時(shí)也可導(dǎo)致腎絞痛； 腹部腫塊：腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部可觸及。,三、臨床表現(xiàn),2. 副瘤綜合征：常見(jiàn)有發(fā)熱、高血壓、血沉增快； 3. 轉(zhuǎn)移癥狀：約30%病人有轉(zhuǎn)移癥狀，如病理性骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等。,四、輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查的常規(guī)項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)，血生化以及血液腫瘤標(biāo)志物檢查

3、等。 對(duì)良性腎腫瘤如腎素瘤來(lái)說(shuō)，血生化檢查和內(nèi)分泌檢查可發(fā)現(xiàn)高腎素血癥，高醛固酮血癥和低鉀血癥等異常； 對(duì)惡性腎腫瘤如腎盂癌來(lái)說(shuō)，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查有重要作用，可能發(fā)現(xiàn)脫落的癌細(xì)胞。,四、輔助檢查,B超檢查：超聲檢查是最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內(nèi)超過(guò)0.5cm腫塊即可比較清楚的顯示，能夠準(zhǔn)確的分別腫瘤和囊腫。,CT優(yōu)于超聲波檢查。CT對(duì)腎癌的診斷有重要作用，可以明確腫瘤的部位、腎門情況、腎周組織與腫瘤的關(guān)系，可準(zhǔn)確的測(cè)定腫瘤密度、有助于腫瘤的分期和手術(shù)方法的確定。,四、輔助檢查,KUB：可見(jiàn)腎外形增大，偶見(jiàn)腫瘤散在鈣化； IVP：能顯示腎盂、腎盞受壓情況，并能了解對(duì)側(cè)腎功能情況。,四、輔助檢查

4、,四、輔助檢查,腎動(dòng)脈造影：適用比較大的腎癌，可顯示腫瘤的新生血管。選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)亦可隨之進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，可降低手術(shù)難度及減少術(shù)中出血。腎癌不能手術(shù)切除而有嚴(yán)重出血者可行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)作為姑息性治療。,腎癌分期,分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后 腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，d7cm為T2,腎癌分期,T3：侵犯腎周脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)； T4：侵犯鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；,五、治療,腎腫瘤治療方法,手術(shù)治療,物理治療,藥物治療,五、治療,手術(shù)治療： 1)根治性腎切除手術(shù)：是公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。 2)保留腎單位的腎部分切除手術(shù)：一般選擇腫瘤位于腎上、下極或腎周邊單發(fā)，腫瘤最大徑小于4cm的腎癌。

5、 3)腹腔鏡手術(shù)：創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。,五、治療,藥物治療 主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性腎腫瘤的治療。 方法有：細(xì)胞因子治療，化療和新近出現(xiàn)的分子靶向治療。 分子靶向治療：目前已應(yīng)用于臨床的靶向藥物有：苯磺酸索拉非尼和酪氨酸激酶抑制劑蘋果酸舒尼替尼等。進(jìn)行靶向治療的患者，表現(xiàn)出更長(zhǎng)的總生存期和良好的耐受性。分子靶向治療開(kāi)辟了腎惡性腫瘤治療的新紀(jì)元。,五、治療,物理治療 對(duì)于老年或體弱無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者，如果腫瘤較小，可選擇微創(chuàng)治療如：射頻消融、冷凍消融治療或腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。,病情介紹,9床，畢保才，男，51歲 診斷：左腎占位。 主管醫(yī)生

6、：郝丹。 患者于14/7以“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位10余天”為主訴入院，發(fā)病來(lái)，神志、精神正常，飲食正常，睡眠、大便正常，小便增多，體重?zé)o變化。既往吸煙史。 入院查體：左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。,病情介紹,輔助檢查：上腹部增強(qiáng)CT :左腎腫瘤，Ca可能較大；泌尿系彩超：左腎囊實(shí)性結(jié)節(jié)，前列腺增生并鈣化；其余檢查無(wú)手術(shù)禁忌。 于18/7在氣管插管全麻下行“左腎腫瘤切除根治術(shù)”術(shù)后7天，術(shù)后留置左腎窩引流管引流通暢，引流液呈鮮紅色，于23/7拔除；尿管引流通暢，引流液呈淡黃色，每日尿量2500ml，于21/7拔除排尿順利；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，最高體溫37.5。主要給予抗感染、止血對(duì)癥支持治療。20/7病檢結(jié)果：左

7、腎多房囊性透明細(xì)胞型腎癌?，F(xiàn)處于恢復(fù)期。,討論問(wèn)題,患者圍術(shù)期存在或潛在護(hù)理問(wèn)題及措施有哪些？,護(hù)理問(wèn)題,P1疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷及心理因素有關(guān) I1:1.準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛評(píng)分及原因、性質(zhì)、可持續(xù)時(shí)間，并告知患者，給予心理護(hù)理。 2.病情允許，給予患者半臥位休息，減輕腹部張力，減輕疼痛。 3.指導(dǎo)患者保護(hù)切口方法，減輕切口疼痛。 4.控制探視人員，創(chuàng)造安靜、良好休養(yǎng)環(huán)境。 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。 O1：患者目前疼痛能耐受，夜間入眠好。,護(hù)理問(wèn)題,P2自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后各種管道限制有關(guān)。 I21.術(shù)后患者清醒即給予半臥位，協(xié)助患者床上活動(dòng)。 2.協(xié)助患者，及時(shí)滿足患者生活需求。 3

8、.各種引流管標(biāo)識(shí)清楚，固定穩(wěn)妥，勿牽拉打折，防止管道脫出。 O2：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。,護(hù)理問(wèn)題,P3：排尿形態(tài)改變 與留置尿管有關(guān) I3:1.向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護(hù)理方法，并鼓勵(lì)其主動(dòng)參與護(hù)理。 2.向患者及家屬說(shuō)明攝取足夠水分和進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)對(duì)預(yù)防泌尿道感染的重要性，每天飲水量應(yīng)維持在2000ml以上，達(dá)到自然沖洗尿道的作用。 3.注意保持引流通暢，避免因?qū)蚬苁軌?、扭曲堵塞等?dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染。 4.在離床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端固定在膝蓋以上，以防導(dǎo)尿管脫出；集尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合以下，以防尿液反流，引起感染的發(fā)生。 O3:患者恢復(fù)正常的排尿功能。,護(hù)理問(wèn)題,

9、P4知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)相關(guān)疾病的不了解。 I41.關(guān)心、體貼患者，耐心與患者交談，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。 2.采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。 3.創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，并認(rèn)真解答。 4.向患者講解相同疾病且恢復(fù)好的患者，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 O4患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)已了解。,護(hù)理問(wèn)題,P5腹脹：與麻醉、手術(shù)牽拉刺激有關(guān)。 I51.加強(qiáng)翻身，協(xié)助患者定時(shí)變換體位，床上適當(dāng)活動(dòng)。 2.囑患者順時(shí)針按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)使用開(kāi)塞露納肛，肛管排氣或口服緩瀉劑，待胃腸功能恢復(fù)后予易消化飲食，多食蔬菜水果，增加腸蠕動(dòng)。 3.密

10、切觀察腹脹程度，腹部體征等臨床表現(xiàn)。 O5 患者腹脹減輕，胃腸功能恢復(fù)。,護(hù)理問(wèn)題,P6有管道滑脫的危險(xiǎn): 與術(shù)后留置管道有關(guān)。 I61.向患者及家屬講解留置各種管道的目的及重要性，以取得配合。 2.做好管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，認(rèn)真落實(shí)防范措施。 3.妥善固定各引流管，防止滑脫。 4.加強(qiáng)巡視，及時(shí)給予患者協(xié)助。 O6 患者未出現(xiàn)管道滑脫。,護(hù)理問(wèn)題,P7有感染的危險(xiǎn)-與切口及留置引流管有關(guān)I71.術(shù)后Q4h監(jiān)測(cè)體溫，連續(xù)三天至平穩(wěn)。 2.保持口腔清潔衛(wèi)生，每日刷牙或口腔護(hù)理兩次。 3.床旁引流袋低于導(dǎo)管出口水平,每周更換引流袋1次，防止引流液逆流造成逆行感染。 4.預(yù)防肺部感染，每2小時(shí)協(xié)助翻身

11、、叩背、咳痰，必要時(shí)霧化吸入。 5.增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。O7 患者未出現(xiàn)感染情況。,護(hù)理問(wèn)題,P8有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)-與術(shù)后臥床有關(guān)I8 1.術(shù)后幫助患者做被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，如協(xié)助膝踝關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如用力蹬床等。避免膝下墊軟枕，協(xié)助翻身，術(shù)后第3天可在床邊活動(dòng)，第4日可屋內(nèi)活動(dòng)。2.避免從下肢靜脈輸液，注意下肢保暖，必要時(shí)抬高下肢20-30度。3.密切觀察雙下肢有無(wú)水腫，皮膚顏色、溫度、周徑，詢問(wèn)患者有無(wú)酸、脹、痛等不適。 O8 患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。,康復(fù)期健康指導(dǎo),1、指導(dǎo)患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求，以清淡、

12、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。 2、定期門診復(fù)查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，B超及生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶和了解對(duì)側(cè)腎臟情況。 3、注意天氣變化，預(yù)防感冒，避免重體力勞動(dòng)，按時(shí)起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂(lè)觀心情。不吸煙、酗酒。,康復(fù)期健康指導(dǎo),4.避免使用腎毒性藥物，同時(shí)主動(dòng)配合免疫調(diào)節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生命。 5.注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對(duì)腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化。 6.加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，避免直接接觸化工產(chǎn)品、染料等致癌物質(zhì)。,康復(fù)期健康指導(dǎo),7.注意體溫的監(jiān)測(cè)。 8.創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，注意休息，術(shù)后三個(gè)月內(nèi)不要作劇烈運(yùn)動(dòng)?？梢宰鲆恍┹p微活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂(lè)觀的精神，建立康復(fù)的信心。,腎癌的預(yù)防,1、戒煙，不酗酒。 2、慎用解熱劑，如非那西汀等藥物。 3、患有腎囊腫等腎臟疾病應(yīng)積極治療。 4、經(jīng)常參加體育鍛煉，平衡飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，保持心情愉快，增加機(jī)體免疫力。 5、經(jīng)常食用具有防癌抗癌作用的食物。,知識(shí)拓展,射頻消融術(shù)（RFA） 射頻是指相應(yīng)頻率的電磁波，臨床治療腎癌多用480KHZ頻率，經(jīng)皮射頻消融技術(shù)，即在超聲、CT等影像學(xué)設(shè)備的指導(dǎo)下，持續(xù)有電流自射