家庭霧化在兒童喘息性疾病治療重的應(yīng)用ppt課件.ppt

1、家庭霧化在兒童喘息性疾病中的應(yīng)用,蕪湖市第一人民醫(yī)院 蕪湖市兒童醫(yī)學(xué)中心 王佐 2016.9.,GINA指出： 吸入療法是所有年齡段兒童哮喘治療的基石,2008版指南，兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，第二級(jí)啟動(dòng)治療方案為低劑量ICS和LTRA中任選一種。,2016版指南1，突出了ICS在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中的優(yōu)選地位,2016版更新亮點(diǎn)ICS地位提升,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008.46(10)：745-753.,達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間的治療,Woolcock, 歐洲呼吸

2、學(xué)會(huì), 2000,芬蘭的研究顯示，得益于ICS在臨床的使用， 芬蘭全國(guó)的哮喘住院率和死亡率都有明顯下降,Haahtela T.Asthma programme in Finland: a community. Thorax 2001; 56:806814,ICS長(zhǎng)期維持治療 降低哮喘的住院率和死亡率,持續(xù)哮喘患兒每天霧化普米克令舒有效改善日夜哮喘癥狀評(píng)分,Shapiro G et al. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inha

3、led steroiddependent, persistent asthma J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96,哮喘癥狀評(píng)分較基線改變,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.01,P0.01,n=44,n=47,n=42,n=45,Shapiro G et al. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroiddependent, persistent

4、 asthma J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96,霧化普米克令舒不影響促腎上腺皮質(zhì)素刺激下的血漿皮質(zhì)醇濃度,平均皮質(zhì)醇水平（nmol/L）,安慰劑 n=44,布地奈德 n=47,布地奈德 n=42,布地奈德 n=45,哮喘的控制目標(biāo)是復(fù)合性的,無(wú)（或2次/周）日間癥狀 無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無(wú)夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒 無(wú)需（或2次/周）接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無(wú)哮喘急性加重,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevent

5、ion 2006,霧化吸入激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用療程,哮喘的維持治療：長(zhǎng)期維持，可數(shù)年 CVA：不少于68周 PIC：48周 毛細(xì)支氣管炎：個(gè)體化，可3、6、9或12個(gè)月 MPP：急性期：13周 恢復(fù)期：有BHR或小氣道炎癥病變， 或肺不張未完全恢復(fù)，13月。 BPD ：根據(jù)病情1030天。,申昆玲等. 糖皮質(zhì)激素霧化療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志2011,29(1):86-91,吸入性治療的臨床獲益,藥物可直接 遞送到氣道,藥物快速起效 更強(qiáng)治療效應(yīng),吸入性給藥 劑量較小,全身 副作用少,藥物直接到達(dá)呼吸道和肺部，起效快 可同時(shí)吸入幾種藥物 無(wú)需患者主動(dòng)配合，特別適用于嬰幼兒

6、、年老體弱、急性發(fā)作的哮喘病人,霧化吸入的種類,超聲波霧化器 氧氣霧化 壓縮霧化 手壓式霧化,Joseph L Rau,et al. Respir Care 2005;50(3):367382,霧化吸入藥物分布,霧化吸入治療的常用藥物,2 受體激動(dòng)劑 如博力康尼霧化液等 糖皮質(zhì)激素 普米克令舒 M受體阻斷劑 如愛(ài)全樂(lè) 其他,布地奈德霧化吸入適應(yīng)癥：12月-8歲持續(xù)性哮喘的治療（通過(guò)壓縮空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器） 布地奈德混懸液吸入直徑為3微米，可到達(dá)遠(yuǎn)端氣道發(fā)揮效應(yīng) 霧化吸入10-30分鐘后，就可達(dá)到血漿峰濃度 359名6月-8歲哮喘兒童，每天1次霧化0.25mg,0.5mg,1mg,均能降低日間癥

7、狀，夜間癥狀評(píng)分；在FEV1的改善，0.5mg組與1mg組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 36名10月-5歲嚴(yán)重激素依賴的哮喘，布地奈德1mg tid 霧化吸入12周，可以減少80%的強(qiáng)的松龍的口服治療,ICS作用途徑,基因（經(jīng)典）途徑 非基因（非經(jīng)典）途徑,ICS起效的分子生物學(xué)機(jī)制,糖皮質(zhì)激素作用的兩種機(jī)制,經(jīng)典機(jī)制基因組機(jī)制(genomic mechanism) 胞內(nèi)受體(intracellular glucocorticoid receptor, iGR) 需要數(shù)日或周起效, 可持續(xù)控制氣道炎癥. 非經(jīng)典機(jī)制非基因組機(jī)制(non-genomic me-chanism) 膜受體(membrane gluc

8、ocorticoid receptor, mGR)介導(dǎo)的特異性作用 快速起效, 可在幾分鐘內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.,糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn),細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動(dòng)瞙受體而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較,分 布 成熟細(xì)胞 未成熟細(xì)胞,定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜,分子量 7097KD 97150KD,數(shù) 量 75%90% 10%25%,解離常數(shù)* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松 *解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量;1/ KD：親和力,細(xì)胞漿激素

9、受體 細(xì)胞膜激素受體,哮喘急性發(fā)作 易接受的給藥方法 不含刺激物 劑量使用方便 可避免或減少全身激素的應(yīng)用,哮喘控制治療 適用于各級(jí)病人 適用年齡范圍大,ICS作用途徑的特點(diǎn)提示 霧化布地奈德治療哮喘的,霧化吸入布地奈德混懸液（BIS）的現(xiàn)狀,BIS 已在70多個(gè)國(guó)家用于兒童和成人哮喘的維持治療。 1000多例兒童的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究證實(shí)BIS對(duì)不同程度的兒童持續(xù)性哮喘有效。 對(duì)因哮喘未控制而經(jīng)常住院的兒童，霧化BIS可減少其急救干預(yù)的需要。 霧化BIS對(duì)哮喘急性發(fā)作有效，而且減少了短療程口服激素的使用。 BIS的不良事件與安慰劑相似。在短期和長(zhǎng)期（1年）應(yīng)用中，未證實(shí)有腎上腺功能的改

10、變。,Berger WE. Budesonide inhalation suspension for the treatment of asthma in infants and children. Drugs 2005;65(14):1973-89,霧化吸入激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用范圍,哮喘：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期 CVA和感染后咳嗽（PIC） 毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎 急性喉氣管支氣管炎 支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 氣管插管的術(shù)中和術(shù)后 上氣道咳嗽綜合癥,申昆玲等. 糖皮質(zhì)激素霧化療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志2011,29(1):86-91,廣義的講，在家中進(jìn)行霧化吸入即為

11、家庭霧化。包括許多疾病急性期后數(shù)天的租泵治療及某些慢性疾病自購(gòu)泵后的長(zhǎng)期維持治療，如哮喘。 狹義的講，患者或家屬自購(gòu)霧化泵居家較長(zhǎng)期（4周）霧化治療。 家庭霧化是否應(yīng)主要指后者（狹義家庭霧化）。,家庭霧化的適用范圍,年齡范圍：各個(gè)年齡段，包括成人。主要是嬰幼兒、老人；以及肺功能差的病人。 哮喘的長(zhǎng)期維持治療：主要選擇重癥、初治、控制水平差的病人，尤其是嬰幼兒 毛細(xì)支氣管炎：尤其是有發(fā)展成哮喘的高危兒 重癥MPP：主要是恢復(fù)差的病人 慢性肺疾患：如閉塞性細(xì)支氣管炎等。,哮喘的長(zhǎng)期治療離不開(kāi)家庭霧化,以下人群迫切需要長(zhǎng)期霧化吸入治療： 嚴(yán)重的哮喘患者 長(zhǎng)期未治療的哮喘患者 準(zhǔn)備達(dá)到完全控制的哮喘患

12、者,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,家庭霧化的現(xiàn)狀,英國(guó)：國(guó)家醫(yī)療保健系統(tǒng)（NHS）推薦使用霧化器并負(fù)責(zé)監(jiān)管和維修服務(wù)。 意大利：家庭醫(yī)生處方霧化器，但沒(méi)有監(jiān)管和服務(wù)體系 中國(guó)：患者自行購(gòu)買霧化器，沒(méi)有監(jiān)管和服務(wù)體系,Melani AS et al.Eur Respir J 2001;18:758-63,家庭霧化國(guó)外相關(guān)指南,英國(guó)胸科協(xié)會(huì)：霧化治療當(dāng)前最佳實(shí)踐 美國(guó)呼吸治療醫(yī)學(xué)指導(dǎo)協(xié)會(huì)：家庭霧化器 使用指南 歐洲呼吸學(xué)會(huì)：霧化臨床指南 歐洲呼吸學(xué)會(huì)：霧

13、化技術(shù)指南,Muers MF et al.Thorax 1997;52:S1106. Walter J et al.CHEST 1996; 109:814-20 Boe J et al. Eur Respir Rev 2000;10:495583. Boe J et al. Eur Respir Rev 2000;10:171237.,開(kāi)展家庭霧化的有利因素,吸入療法已經(jīng)被大家所接受 射流霧化在很多醫(yī)院常規(guī)使用 經(jīng)濟(jì)條件不斷改善 全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)的普及 在家庭環(huán)境中患兒較易接受治療 減少醫(yī)院交叉感染的機(jī)會(huì),家庭霧化的目標(biāo),改善霧化不足，特別是輕中度哮喘患者 減少口服類固醇的需要 增加哮喘與鼻竇

14、疾病并存患者的使用 霧化能改善粘液清除，所有有呼吸道炎癥的患者均可使用,Demoly P et al. Respir Med 1998; 92:624-7,如何開(kāi)展家庭霧化,治療前評(píng)估霧化療效 - 二周的霧化治療 - 患者自行評(píng)估癥狀改善 - 肺功能測(cè)定改善情況 - 建議有改善的患者長(zhǎng)期家庭霧化治療,Boyter AC et al. Respir Med 2005;99:1413-7,如何開(kāi)展家庭霧化,治療前患者教育 - 降低患者哮喘改善的期望值 - 長(zhǎng)期使用的安全性 - 出臺(tái)統(tǒng)一的教育指導(dǎo)流程,Simpson AJ et al. Respir Med 1998; 92:1000-2 Madg

15、e PJ et al. Scott Med J1995; 40:141-3.,治療前先清除口腔分泌物、食物殘?jiān)纫悦夥恋K霧滴深入；吸入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏會(huì)造成更多的面部藥物吸附 面罩式噴頭可使藥物到達(dá)呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合年幼兒或病情較重的年長(zhǎng)兒，使用面罩吸入者應(yīng)及時(shí)洗臉，以除去附著在面部的藥物；口含式噴頭可使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于病情輕、中度的年長(zhǎng)兒,霧化器(Nebulizer)使用中注意事項(xiàng),手持霧化器應(yīng)保持與地面垂直，霧化時(shí)面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效下降；幼兒煩躁時(shí)易使面罩移位 年長(zhǎng)兒治療時(shí)進(jìn)行慢而深的吸入，使霧滴吸入更深；年幼兒安靜時(shí)吸入比哭吵時(shí)效果

16、更好，幼兒哭鬧時(shí)吸氣短促，藥物微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，霧化后應(yīng)及時(shí)漱口以減少藥物在口咽部的沉積,霧化器(Nebulizer)使用中注意事項(xiàng),如何開(kāi)展家庭霧化,治療中的監(jiān)管 - 指導(dǎo)正確的使用 - 指導(dǎo)霧化泵的正確清洗和維護(hù) - 定期監(jiān)測(cè)患者的使用情況，記錄治療效果 - 建立標(biāo)準(zhǔn)化的使用和維護(hù)流程,Melani AS et al.Eur Respir J 2001;18:758-63,如何開(kāi)展家庭霧化,治療中患者的自我管理 - 遵守治療方案 - 每天清洗霧化設(shè)備，防治細(xì)菌感染 - 定期（3-6個(gè)月）更換口器、面罩、管道 等設(shè)備 - 霧化設(shè)備每年維修一次,Boyter AC et al. Respir Med 2005;99:1413-7,人們的認(rèn)識(shí)逐步提高 近年內(nèi)將快速發(fā)展。但我國(guó)各地難以均衡 借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，制定適合中國(guó)的指南,霧化吸入是適于各年齡、多種呼吸道疾病的給藥方式 家庭霧化吸入I