肝功能指標(biāo)的評價和應(yīng)用2009ppt課件.ppt

1、肝功能指標(biāo)的評價與應(yīng)用,轉(zhuǎn)氨酶 = “肝功能”,附一消化,？,今 日 主 題,肝功能指標(biāo)評價 肝膽疾病輔助藥物的選擇 易善復(fù)簡介,附一消化,Part 1 肝臟功能指標(biāo),肝臟合成功能 白蛋白 凝血因子 膽堿酯酶 肝臟排泄功能 肝臟代謝功能 肝臟酶學(xué) 肝臟功能分級,附一消化,肝臟功能和損害指標(biāo),基本功能 合成：白蛋白，前白蛋白，PT，膽堿酯酶，膽固醇 排泄：膽紅素，膽汁酸，色素(靛青綠，等) 代謝：藥物代謝(氨基比林，色氨酸，等) 免疫：球蛋白(肝巨細(xì)胞) Markers 肝細(xì)胞損傷：轉(zhuǎn)氨酶,LDH, 腺苷脫氨酶,等 膽汁淤積：膽紅素, 膽汁酸,GGT,AKP,5-核苷酸酶, 膽固醇,等 肝纖維化

2、/硬化：各種膠原，LN，透明質(zhì)酸，等 肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1 自身免疫性肝炎：平滑肌抗體，IgM,附一消化,合成功能1白蛋白(Albumin),總量：可交換白蛋白500g 血管內(nèi)40%, 血管外池60% 血清水平反映合成、降解、容積分布 來源：肝臟是唯一合成場所 去向：半壽期20天 自然降解：每天降解4%左右 胃腸道丟失1g/d,附一消化,血漿白蛋白降低： 攝入不足 合成障礙：酒精肝、蛋白營養(yǎng)不良、慢肝時合成功能下調(diào) 丟失或者消耗增加 水平降低 + 不易恢復(fù)者：預(yù)后不良 不能反映急性肝病時的合成功能 抑制蛋白合成 外源性白蛋白：可以抑制肝臟的蛋白合成 -球蛋白 血漿滲透

3、壓 白蛋白合成,附一消化,白蛋白(Albumin)：評價,合成功能2凝血因子,肝臟合成: I(纖維蛋白原), II(凝血酶原), IV, V, VI, VII 肝功異常: VII：半壽期短,是判斷肝臟損害程度和預(yù)后最有用的標(biāo)志物 Fig降低 PT延長, APTT延長或正常 PT延長，VitK無法糾正-肝功差 對照PT-8.7 PTA= x 100% 病人PT-8.7 在暴發(fā)性肝功能衰竭：PT是一項非常重要的、早期診斷指標(biāo),附一消化,合成功能3膽堿酯酶,膽堿酯酶：乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶 主要由肝臟合成 血清測定的ChE絕大多數(shù)由肝臟合成 下降程度與白蛋白平行 是肝臟儲備功能的一個重要指標(biāo) 可

4、以反映急性肝功能損害,附一消化,Che,ALB,ALT,Che,ALB,ALT,肝臟合成功能 肝臟排泄功能 膽紅素 膽汁酸 色素排泄 肝臟代謝功能 肝臟酶學(xué) 肝臟功能分級,附一消化,Part 1 肝臟功能指標(biāo),排泄功能1-膽紅素代謝,UC-Bil,C-Bil,附一消化,排泄功能1膽紅素,只有直接(結(jié)合)膽紅素才能從腎排出 正常人尿中濃度為0.85umol/L(0.05mg/dl) 早于血膽紅素升高 黃疸、尿膽紅素陰性-非結(jié)合膽紅素升高 腎功正常: 任何黃疸,血清TBIL500 umol/L 肝功正常：溶貧, 血清Tbil正常5 (85umol/L),附一消化,非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 絕食 妊

5、娠 強烈運動 口服避孕藥物 酒精 月經(jīng)期 妊娠 雌激素 口服避孕藥物 腎功能不全 雌激素 蛋白同化激素,附一消化,使膽紅素增加的肝外因素,間歇新性黃疸、間接膽紅素升高為主： 經(jīng)常耗費很多時間、經(jīng)費作檢查 病人思想包袱很重,間接膽紅素 升高,附一消化,間歇新性黃疸、間接膽紅素升高為主： 大部分是Gilbert綜合征,間接膽紅素 升高,附一消化,肝功能與腎功能 肝功能 腎功能 影響因素 膽紅素 尿素氮 生成率、器官灌注、器官功能 膽汁酸 肌酐 器官功能 總膽汁酸池(3-4g,餐后為2倍) 膽紅素池(300mg/d) 餐后血清膽汁酸 膽囊中膽汁酸進入腸-肝循環(huán) 輕度肝功異常者,餐后1-2小時血清濃度

6、升高更明顯,附一消化,排泄功能2膽汁酸,膽汁酸升高明顯: 膽汁酸比膽紅素更敏感 各種肝炎 肝外膽道梗阻 肝膽疾病: 膽汁酸升高, 膽紅素可正常 膽紅素升高, 膽汁酸正常-非肝膽疾病,附一消化,排泄功能2膽汁酸,磺溴酞鈉(BSP) 準(zhǔn)確性差,過敏反應(yīng) 靛青綠(ICG) iv后幾乎全部被肝臟攝取,以原型從膽汁排泄,不參與腸肝循環(huán) 排泄與肝臟血流量有關(guān),因此,其最大價值在于測定肝臟血流量,附一消化,排泄功能3色素排泄試驗,肝臟合成功能 肝臟排泄功能 肝臟代謝功能 肝臟酶學(xué) 肝臟功能分級,附一消化,Part 1 肝臟功能指標(biāo),代謝功能-定量肝功試驗,色氨酸耐量試驗: 90%與白蛋白結(jié)合,由色氨酸-2,

7、3-雙加氧酶代謝,計算血清游離/總色氨酸,附一消化,安替比林血清清除率: 是P450加氧酶基質(zhì),口服迅速吸收,不與血清蛋白結(jié)合,全部由肝臟排瀉。肝功能異常/膽汁淤積, 清除率可能降低。,14C-氨基比林呼氣試驗: 微粒體氧化酶系統(tǒng)代謝。一般不受膽汁淤積的影響。,半乳糖廓清試驗: 由半乳糖激酶代謝,肝臟合成功能 肝臟排泄功能 肝臟代謝功能 肝臟酶學(xué) 肝臟功能分級,附一消化,Part 1 肝臟功能指標(biāo),“肝細(xì)胞酶” 轉(zhuǎn)氨酶 (aminotransferase): ALT、AST 腺苷脫氨酶 “膽道酶” 堿性磷酸酶(alkaline phosphatase) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamy

8、l transpeptidase) 5-核苷酸酶,肝 臟 酶 學(xué),附一消化,“細(xì) 胞 酶”-轉(zhuǎn) 氨 酶,ALT細(xì)胞漿、多局限于肝; AST肝線粒體 10 : 肯定有肝損害(肝炎,藥肝,缺血,淤血) 膽道疾病: 8 (少數(shù)可超過,但很快恢復(fù)) AST/ALT 估計肝損害程度: 越大, 損害約嚴(yán)重 鑒別肝病: 酒精肝 多2 慢乙肝 1 時可能有纖維化或肝硬化,附一消化,已經(jīng)確診斷肝硬化的病人：轉(zhuǎn)氨酶水平可正常,單獨、持續(xù)的轉(zhuǎn)氨酶升高 病毒指標(biāo)陰性 沒有酗酒 脂肪肝/非酒精性脂肪肝浸潤,附一消化,“細(xì) 胞 酶” -轉(zhuǎn) 氨 酶,巨大的AST (macro-AST) AST與免疫球蛋白結(jié)合 可以持續(xù)多年

9、 ALT、ADA、CPK正常, 可排除肝臟和肌肉病變,分布于細(xì)胞質(zhì)的水溶相，分子量小于轉(zhuǎn)氨酶 評價： 反映急性肝損害，同轉(zhuǎn)氨酶 急性肝炎恢復(fù)期：仍可升高，轉(zhuǎn)氨酶已正常 提示肝細(xì)胞 殘余病損 慢性肝病時：升高的幾率 大于 轉(zhuǎn)氨酶 阻塞性黃疸時，ADA正常,“細(xì) 胞 酶”腺苷脫氨酶(ADA),附一消化,來源：肝(ALP1,2)、骨(ALP3)、胎盤(ALP4)、腸(ALP5)、腎、紅白細(xì)胞, 等 肝臟：ALP 為 毛細(xì)膽管膜外表面的酶 O型血：血中ALP主要來自腸道 與體重、吸煙頻率、身高 相關(guān),附一消化,“膽道酶學(xué)”-堿性磷酸酶,1/3的AP升高是非特異性的 ALP升高(4 )-膽汁淤積綜合征

10、特征性表現(xiàn) ALP2.5, 轉(zhuǎn)氨酶 8 -90%為膽汁淤積 ALP 2.5 , 轉(zhuǎn)氨酶8 -90%為病毒肝炎 升高: 懷孕、甲旁亢、心衰、淋巴瘤 對鑒別肝內(nèi)、外膽汁淤積 沒有幫助 非孕者：AP升高+GGT升高AP源于肝,附一消化,堿性磷酸酶：評價,腎,胰,肝,脾,腸,腦,肺,骨骼肌,心肌 2部分: 不溶性(與細(xì)胞膜結(jié)合) 可溶性(可測定的) 血清GGT主要來自肝臟 90% 肝膽疾病GGT升高 比AP敏感,附一消化,“膽道酶學(xué)”-GGT,GGT(超過21,000名健康人群的調(diào)查, Norway),GGT水平與BMI、 飲酒量、總膽固醇水平：強烈正相關(guān) GGT與血清TG、高密度脂蛋白、血壓、止痛藥

11、物、距離最近一餐的時間：弱正相關(guān) 不飲酒、中等肥胖、男性，GGT水平較高：很大可能是肝臟脂肪變性 家族性、非特異性GGT增高癥,附一消化,肝臟酶學(xué)改變GGT升高,GGT 疾 病 1-2 急肝,慢肝, 酶誘導(dǎo)劑(苯巴比妥等),肝硬化(非活動), 局限性良性肝損害,脂肪肝,胰腺炎,DM, 心肌損害 2-4 慢性中重度肝炎,肝硬化(活動),酒精肝炎(脂肪肝), 肝淤血,局限性肝損害(良惡性),急性心梗(急性期), 急性胰腺炎,不全膽道梗阻 5-10 肝內(nèi)淤膽,膽汁性肝硬化,酒精性肝損害,肝癌(原發(fā), 繼發(fā)), 肝外膽道梗阻 10 酒精肝,肝內(nèi)淤膽,肝外膽汁淤積, 原發(fā)性肝癌,附一消化,“膽道酶學(xué)”5

12、-核苷酸酶,廣泛分布于各組織 血清濃度隨年齡而增長(女性尤甚) 血清5-NT升高，僅限于肝病 肝外梗阻：與ALP平行，梗阻解除后下降比ALP快 肝內(nèi)淤滯：可能比ALP敏感 ALP升高、5-NT不升高 骨病 正常兒童 整個妊娠期 GGT升高、5-NT正常 嬰兒、妊娠期,正常、無癥狀人群中, 6%肝臟酶學(xué)水平異常 正常人群的所有肝臟指標(biāo)檢測結(jié)果, 5%落在“正常值(normal range)”范圍之外 因此 一些異常的肝臟指標(biāo)并不意味著真的有異常! some abnormal liver tests are not truly abnormal!,附一消化,肝 臟 酶 學(xué)總體評價,Practica

13、l Approach,A practical approach to an isolated elevation of an aminotransferase level is to repeat the test, with further evaluation only if 2-fold elevation persists.,附一消化,肝臟合成功能 肝臟排泄功能 肝臟代謝功能 肝臟酶學(xué) 肝臟功能分級,附一消化,Part 1 肝臟功能指標(biāo),Child-Pugh肝功能分級,指標(biāo) 1分 2分 3分 腹水 無 少量 中等以上 血清膽紅素(mg/dl) 2-3 3 PBC 17 68 68 17

14、0 170 血清白蛋白(g/dl) 3.5 2.8-3.5 6 肝性腦病 無 1-2級 3-4級 A級 6分 B級7 9分 C級 10分,附一消化,1年生存率 2年生存率 A級 100% 85% B級 80% 60% C級 45% 35%,Child-Pugh肝功能分級與生存率,附一消化,肝臟功能和損害指標(biāo),基本功能 合成：白蛋白，前白蛋白，PT，膽堿酯酶，膽固醇 排泄：膽紅素，膽汁酸，色素(靛青綠，等) 代謝：藥物代謝(氨基比林，色氨酸，等) 免疫：球蛋白(肝巨細(xì)胞) Markers 肝細(xì)胞損傷：轉(zhuǎn)氨酶,LDH, 腺苷脫氨酶,等 膽汁淤積：膽紅素, 膽汁酸,GGT,AKP,5-核苷酸酶, 膽

15、固醇,等 肝纖維化/硬化：各種膠原，LN，透明質(zhì)酸，等 肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1 自身免疫性肝炎：平滑肌抗體，IgM,附一消化,肝功能指標(biāo)的選擇與應(yīng)用,肝臟功能儲備 合成指標(biāo)(Alb、PT、ChE、脂質(zhì)和脂蛋白) 排泄指標(biāo)(膽紅素、膽汁酸) Child-Pugh 肝細(xì)胞損傷 肝，還是肝外 肝細(xì)胞為主，還是膽管上皮細(xì)胞為主,附一消化,Part 2 肝膽疾病輔助藥物,附一消化,藥物是雙韌劍 保肝/護肝是相對的，損肝是絕對的！ 肝功能不全時，尤要重視 目前沒有報告不良反應(yīng)的藥物 肝太樂 但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),肝膽疾病輔助藥物,附一消化,增加膽汁流、促進膽汁分泌，兼具保肝 熊去氧膽

16、酸 s-腺甘蛋氨酸(思美泰) 托尼萘酸（加諾） 保膽健素(雙羥二丁基乙醚，等) 茴三硫(膽維他) 解除膽道痙攣 曲匹布通(舒膽通,三乙氧苯酰丙酸) 羥甲香豆素(膽通) 保膽健素(雙羥二丁基乙醚，等) 注意: 重度黃疸、完全性膽道梗阻慎用。,利膽藥物,附一消化,肝性腦病的藥物,促進氨的代謝和清除 鳥氨酸門冬氨酸/鳥氨酸-酮戊二酸/精氨酸 谷氨酸/谷氨酸鈉/谷氨酸鉀 氨酪酸(GABA) 乳果糖 改善氨基酸代謝紊亂、抑制假性神經(jīng)遞質(zhì) 支鏈氨基酸 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合受體 氟馬西尼(flumazenil) 其他 阿片受體拮抗劑：納絡(luò)酮、納曲酮 L-肉堿,附一消化,傾向于 改善細(xì)胞代謝的藥物 門冬氨酸鉀鎂 傾向于 降酶的藥物 五味子提取物：聯(lián)苯雙酯、健肝靈 甘草提取物：甘草酸單銨、甘草酸二氨 水飛薊果實提取物：水飛薊(益肝靈) 山豆跟提取物：肝炎靈 齊墩果酸 促進肝細(xì)胞再生 促肝細(xì)胞生長素,肝炎輔助藥物1,附一消化,提供載體,協(xié)助解毒 葡醛內(nèi)酯(肝太樂) 提供