惡心嘔吐頭暈的原因

1、惡心嘔吐頭暈的原因病例分析（內(nèi)科四）時間:2010-10-13 09:26來源:未知 作者:admin 點擊: 184次病例二十八腦出血 病史 1病史摘要： 2嚴，男，47歲。主訴：突起頭痛、右側(cè)肢體麻木無力伴言語不清6小時。 6小時前患者正在做體力活動時突感左側(cè)頭痛，隨即出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、麻木，站立不能，伴言語不清、口角流涎，無惡心、嘔吐、抽搐和意識障礙。病例二十八腦出血病史1病史摘要：2嚴，男，47歲。主訴：突起頭痛、右側(cè)肢體麻木無力伴言語不清6小時。6小時前患者正在做體力活動時突感左側(cè)頭痛，隨即出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、麻木，站立不能，伴言語不清、口角流涎，無惡心、嘔吐、抽搐和意識障礙。即急送入

2、當?shù)蒯t(yī)院，測血壓為19095mmhg，急診顱腦ct檢查提示“左側(cè)基底核區(qū)出血”收入院。起病以來患者精神差，未進食，無大小便失禁。既往無類似病史，否認高血壓病、糖尿病、高脂血癥和心臟病史，有長期吸煙飲酒史?；颊吣赣H有高血壓病，6年前死于腦出血。 惡心嘔吐頭暈的原因病例分析（內(nèi)科四），2病史分析：(1)關(guān)于偏癱的病史采集應(yīng)重點詢問患者的發(fā)病年齡、發(fā)病情況、病程進展、癥狀達到高峰的時間，是否伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙、感覺障礙、失語等癥狀，是否有發(fā)熱、消瘦等表現(xiàn)。通過對肢體癱瘓?zhí)卣鞯淖屑毩私?，大致可以確定是腦出血、腦梗死、腦外傷、顱內(nèi)感染等病變。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重上

3、述疾病的鑒別。中老年患者，活動中起病，突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，出現(xiàn)偏癱、偏麻、失語、意識障礙等，血壓增高明顯，起病即達到高峰，短期癥狀無緩解，提示腦出血；中老年患者，安靜休息時起病，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯，無明顯頭痛、嘔吐、意識障礙，癥狀在數(shù)小時或更長時間內(nèi)加重，提示缺血性腦血管病；偏癱繼發(fā)于明確的顱腦外傷提示腦外傷。(3)病史特點：中年男性，有腦出血家族史。在體力活動時突然出現(xiàn)左側(cè)頭痛、右側(cè)偏癱、偏麻。伴有言語不清，口角流涎。體格檢查1結(jié)果：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚、查體合作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運動自如，無眼球震顫，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)

4、鼻唇溝稍淺，口角左歪，伸舌向右偏斜；頸軟；雙肺未聞及干濕啰音；心率80次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。專科體格檢查：運動性失語，眼底未見視乳頭水腫，右側(cè)肢體肌力0l級、肌張力減低，腱反射消失，痛、溫度覺較左側(cè)減退，深感覺正常；左側(cè)肢體肌力5級，肌張力、腱反射和痛、溫度覺正常；病理反射未引出，克氏征、布氏征陰性。2體檢分析：(1)查體特點：血壓明顯升高。右側(cè)偏癱伴運動性失語。右側(cè)偏身淺感覺障礙。神志清楚，腦膜刺激征陰性。(2)該患者的體征提示病變位于左側(cè)基底核區(qū)，結(jié)合病史，考慮腦出血可能性大，但是顱高壓和意識障礙不明顯，腦梗死不能除外。輔助檢查1結(jié)果：(1)實驗室檢查：wbc8.7109l、n0

5、.80，血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)均正常。(2)顱腦ct：左側(cè)基底核腦出血，內(nèi)囊受累。2輔助檢查分析顱腦ct是臨床疑診腦出血的首選檢查方法。發(fā)病后ct即可顯示新鮮血腫，并可顯示血腫部位、大小、形態(tài)、是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水，有助于確診及指導(dǎo)治療；1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫部分吸收后呈低密度或囊性改變。急性期顱腦mri對幕上及小腦出血的診斷價值不如ct，對于腦干出血則優(yōu)于ct；mri可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。懷疑腦血管畸形、血管炎等需行數(shù)字減影腦血管造影(dsa)檢查，尤其是血壓正常的青少年患者必須查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。診斷與鑒別診斷1診斷：

6、(1)腦出血(左側(cè)基底核區(qū))(2)高血壓病3級極高危組2診斷依據(jù)：(1)中年男性，活動中突然起病。(2)有高血壓病、腦出血家族史。(3)突發(fā)頭痛、右側(cè)肢體麻木無力，伴言語不清、口角歪斜。(4)體檢血壓增高、運動性失語、右側(cè)中樞性面舌癱、肢體偏癱、偏身淺感覺減退(5)顱腦ct顯示：左側(cè)基底核區(qū)血，累及內(nèi)囊。3鑒別診斷：(1)腦梗死：患者頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，無明顯意識障礙，癥狀常在數(shù)小時至數(shù)天達高峰，典型者不難鑒別，不典型者顱腦ct可助鑒別。(2)腫瘤卒中：發(fā)病前可能有慢性頭痛病史，顱腦ct可能發(fā)現(xiàn)血腫呈混雜密度，但有時需經(jīng)動態(tài)觀察才能最終確診。(3)腦血管炎：常發(fā)生于年青患者，血清

7、免疫學(xué)檢查可能有異常改變，dsa有助于該病的診斷。(4)全身性疾病；對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒(如酒精藥物、一氧化碳等)及代謝性疾病(如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥等)鑒別，病史及相關(guān)實驗室檢查可提供診斷線索。治療1治療原則：急性期應(yīng)保持安靜，防止繼續(xù)出血；脫水降顱壓，調(diào)整血壓，改善循環(huán)；加強護理，防治并發(fā)癥。2治療方案：(1)一般治療：盡可能就近治療，減少不必要的搬動；平臥休息，保持安靜，減少探視；嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，必要時給氧。定時更換體位，防止褥瘡。(2)維持水、電解質(zhì)平衡。(3)腦水

8、腫的治療：常選用甘露醇或利尿劑，也可選用人血白蛋白。(4)調(diào)整血壓。(5)防治并發(fā)癥。(6)必要時手術(shù)治療。(7)康復(fù)治療。病例二十九新型隱球菌腦膜炎病史1病史摘要：王，女，23歲。主訴：反復(fù)發(fā)熱、頭痛、嘔吐2月。患者2個月前無明顯誘因漸起頭痛，始于右側(cè)顳部，隨后轉(zhuǎn)至左側(cè)，以前額為甚，呈針刺樣，持續(xù)難以忍受，伴低熱、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院就診，疑診為“病毒性腦膜炎”，經(jīng)抗病毒、脫水降顱壓等治療，頭痛有所緩解。近半個月頭痛有加重趨勢，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于“35.739.5”，無畏寒、寒戰(zhàn)及盜汗，收入院進一步診治。起病以來患者精神差，睡眠欠佳，飲食可，大小便正常。個人史及家族史無特殊，曾喂養(yǎng)鴿子。2病

9、史分析：(1)關(guān)于頭痛的病史采集應(yīng)重點詢問頭痛的起病形式、性質(zhì)、部位、伴隨癥狀等，如有嘔吐、應(yīng)注意嘔吐是否為噴射性；是否伴畏寒，發(fā)熱及其特點如發(fā)熱的程度、熱型；有無肢體活動障礙、抽搐及精神癥狀、意識障礙等腦實質(zhì)損害的表現(xiàn)。根據(jù)本病的病史特點頭痛伴有發(fā)熱，主要考慮顱內(nèi)感染可能。(2)體格檢查以及輔助檢查要側(cè)重于各種顱內(nèi)感染的鑒別診斷?；颊咂鸩∏坝懈忻?、腹瀉癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、精神癥狀、抽搐、神志改變等腦實質(zhì)損害表現(xiàn)者，以病毒性腦炎可能性大；急起高熱、畏寒、頭痛者，以化膿性腦膜炎可能性大；急起或亞急起頭痛、嘔吐、發(fā)熱伴結(jié)核中毒癥狀或身體其他部位的結(jié)核，以結(jié)核性腦膜炎可能性大；對于亞急性或緩起

10、的反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，既往有喂鴿子史者，應(yīng)高度懷疑新型隱球菌腦膜炎的可能。(3)病史特點：女性患者，既往有喂養(yǎng)鴿子史。漸起反復(fù)頭痛、嘔吐、發(fā)熱。無抽搐及精神、神志改變。體格檢查1結(jié)果：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚黏膜無淤斑淤點及出血；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰、未聞干濕啰音；心界無擴大，心率90次分，律齊，無雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛。?？茩z查：神志清楚，吐詞清晰，定向力、記憶力、計算力正常；眼球活動正常，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；雙眼底視乳頭水腫；雙側(cè)額紋對稱存在，鼻唇溝對稱，

11、伸舌居中，嘴角無歪斜；四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射(+)，指鼻準，romberg征(-)，走一字路正常；無明顯感覺障礙；病理征未引出；頸抵抗，克氏征和布氏征陽性。2體檢分析：(1)查體特點：低熱。雙眼底視乳頭水腫，提示有顱內(nèi)壓增高。腦膜刺激征陽性，提示腦膜受累或顱內(nèi)壓增高。無明顯其他神經(jīng)系統(tǒng)定位征。(2)該患者陽性體征提示為感染性疾病，主要累及腦膜，可能伴有顱內(nèi)壓增高。輔助檢查1結(jié)果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：wbcl0.5109l、n0.87、l0.08、m0.05；大小便常規(guī)正常；血糖、血脂、肝功能、腎功能化驗結(jié)果正常；乙型肝炎病毒標志物(一)。(2)腦電圖：中度異常腦電圖。(3)腰穿

12、檢查：壓力400mmh2o，csf無色清亮，細胞總數(shù)180109l，wbc80109l，單個核細胞80%、多個核細胞20%，pandy試驗(+)；csf生化：糖1.00mmoll、乳酸脫氫酶43.1ul、氯110.9mmoll，微總量蛋白0.94gl，腺苷脫氫酶2.1ul；csf細胞學(xué)：細胞總數(shù)增加，以單核、淋巴細胞為主，少數(shù)吞噬細胞，另有少數(shù)圓形物，高度懷疑隱球菌；csf墨汁染色可見新型隱球菌，革蘭染色及抗酸染色未見異常；csftb-igg、tb-igm(-)。(4)顱腦mrl：腦膜強化，余無異常。2輔助檢查分析：該患者的血象輕度增高提示感染性疾病，顱腦mri除腦膜強化外未見其他異常，提示腦

13、膜炎性病變，腰穿csf鏡檢發(fā)現(xiàn)新型隱球菌是確診本病的關(guān)鍵依據(jù)。新型隱球菌腦膜炎的癥狀、體征與影像學(xué)檢查無明顯特異性，其確診主要依賴于腰穿csf中找到隱球菌。在初步確定為顱內(nèi)感染之后，腦脊液檢查是至關(guān)重要的，腦脊液生化正常，細胞數(shù)正常或輕度升高、以單核細胞為主，強烈提示為病毒性感染；而細胞數(shù)明顯升高、分類以多核細胞為主，蛋白明顯升高，則提示化膿性腦膜炎或腦膜腦炎；細胞數(shù)輕至中度升高，腦脊液蛋白升高，伴有糖、氧化物的降低，則提示結(jié)核或新型隱球菌腦膜炎；csftb-igg、tb-igm(一)，不支持結(jié)核性腦膜炎的診斷，但也不能排除結(jié)核性腦膜炎，而csf墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌腦膜炎

14、。在高度懷疑新型隱球菌腦膜炎時，應(yīng)反復(fù)進行腦脊液墨汁染色查找新型隱球菌，必要時可將腦脊液離心，以提高檢測陽性率。診斷與鑒別診斷1診斷：新型隱球菌腦膜炎2診斷依據(jù)：(1)漸起反復(fù)發(fā)熱、頭痛、嘔吐。(2)體格檢查有雙眼底視乳頭水腫、腦膜刺激征陽性而無其他定位體征，提示顱內(nèi)炎性疾病，主要累及腦膜。(3)血象輕度增高提示感染性疾病。(4)mrl示腦膜強化，進一步證實有腦膜損害。(5)腰穿腦脊液壓力顯著增高，白細胞數(shù)升高、以單核細胞為主；蛋白升高，糖和氯化物降低，提示隱球菌腦膜炎可能。(6)腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌確診本病。3鑒別診斷：(1)病毒性腦炎：起病較急，除發(fā)熱、頭痛、嘔吐外，還有精神異常、

15、抽搐、神志改變等腦實質(zhì)損害癥狀；腰穿腦脊液檢查白細胞增高、以單核細胞為主，糖和氯化物正常。(2)化膿性腦膜炎：往往呈急性起病，高熱，可伴有身體其他部位的化膿性病灶，腦脊液檢查白細胞數(shù)明顯增高、以中性粒細胞為主，生化檢查蛋白明顯增高，糖顯著降低，抗酸染色和墨汁染色陰性，革蘭染色可能有陽性發(fā)現(xiàn)，抗生素治療效果好。(3)結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)和腦脊液生化、常規(guī)改變很類似新型隱球菌腦膜炎，鑒別兩者比較困難。但結(jié)核性腦膜炎常有結(jié)核中毒癥狀，可合并有肺或肺外結(jié)核病，csftb-igg、tbigm(+)，兩者鑒別困難時可反復(fù)多次進行csf抗酸桿菌和新型隱球菌檢測。治療1治療原則：抗真菌治療；對

16、癥及全身支持治療。2治療方案：(1)抗真菌治療：可選擇兩性毒素或氟康唑等藥物治療。(2)對癥支持治療。病例三十慢性腎炎病史1病史摘要：王，女性，23歲。主訴：泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐漸加重，到當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)后擬診為“慢性腎炎”，給予潑尼松50毫克天口服等藥物治療2周，病情仍有加重趨勢，故來本院就診。發(fā)病前無咽痛、發(fā)熱及長期用藥史，無高血壓，糖尿病及反復(fù)尿頻、尿急、尿痛和腰痛史，發(fā)病以來無明顯尿量減少、浮腫、頭部脹痛，無關(guān)節(jié)酸痛、皮膚出血、面部紅斑等。病程中精神、飲食和睡眠均不佳，大便正常，體重?zé)o明顯變化。2病史分析：

17、(1)慢性腎炎：起病隱匿，缺乏較典型的臨床表現(xiàn)，許多患者偶然在體檢時發(fā)現(xiàn)。泡沫尿和尿色加深是最常見的主訴，尿中泡沫的多少取決于漏出的蛋白量；尿色加深程度與尿中的紅細胞數(shù)有關(guān)。此外，還可有浮腫、腰酸和乏力等癥狀，均缺乏特異性。(2)體格檢查和實驗室檢查應(yīng)側(cè)重于下列疾病的鑒別：出現(xiàn)大量蛋白尿同時伴有關(guān)節(jié)酸痛、口腔潰瘍、面部紅斑或血管炎等表現(xiàn)，需明確是否sle引起的狼瘡性腎炎；有長期高血壓病病史，需考慮高血壓腎損害；有慢性腎盂腎炎病史或長期服用某些藥物，需與慢性腎盂腎炎或藥物所致腎間質(zhì)病變鑒別等。(3)病史特點：年輕女性，平時無慢性疾病史。泡沫尿、尿色加深及腰酸為主要臨床表現(xiàn)。中等量蛋白尿(24小時

18、尿蛋白定量13g之間)。臨床上無sle、高血壓病和慢性腎盂腎炎等病史。體格檢查1結(jié)果：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見出血點和黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音；心界無擴大，心率92次分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無浮腫。2體檢分析：(1)查體特征：血壓增高。無其他陽性體征。(2)慢性腎炎的體格檢查缺乏特征性體征，臨床表現(xiàn)各異。如果蛋白尿較多，可有浮腫的體征。(3)慢性腎炎患者常合并高血壓。如血壓長期得不到控制，則腎功能損害進展較快，預(yù)后差。輔助檢查1結(jié)果：(2)血尿部位鑒別診斷

19、提示腎性血尿。(3)腎臟超聲：腎臟左側(cè)10.2cm5.6cm，右側(cè)10.1cm4.4cm，兩側(cè)大小正常，皮髓質(zhì)分界清。(4)腎活檢：免疫熒光示igm(+)，呈顆粒狀或團塊狀，局灶節(jié)段性沉積在系膜區(qū)，光鏡下19個腎小球中有4個呈球性硬化，另2個呈節(jié)段性硬化灶，余部分小球節(jié)段性系膜細胞和基質(zhì)輕度增多，輕度小管間質(zhì)病變，小管灶性變性。2輔助檢查分析：(1)蛋白尿：慢性腎炎的蛋白尿13.5gd。(2)血尿：該患者血尿部位鑒別診斷顯示的腎性血尿指腎小球源性血尿，符合腎性血尿。(3)腎活檢：慢性腎炎是臨床表現(xiàn)相似的一組腎小球疾病，其病理類型和病變輕重各不相同，因此腎活檢對診斷和判斷預(yù)后具重要意義。主要病理

20、類型有：系膜增生性腎炎；膜性腎病；局灶性、節(jié)段性腎小球硬化；系膜毛細血管性腎小球腎炎；增生硬化性腎小球腎炎。該患者是硬化性腎小球腎炎或終末期固縮腎的前期。(4)慢性腎炎的診斷必須除外繼發(fā)疾?。焊鶕?jù)病史、體檢結(jié)合實驗室檢查基本除外狼瘡性腎炎、高血壓腎病、間質(zhì)性腎炎等疾病。診斷與鑒別診斷1診斷：慢性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化2診斷依據(jù)：(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血壓等病史。(2)中等量蛋白尿(24小時尿蛋白定量3.5g，血漿白蛋白30gl是必備條件。(2)體格檢查和實驗室檢查要側(cè)重下列疾病的鑒別：出現(xiàn)大量蛋白尿的同時伴有關(guān)節(jié)酸痛、口腔潰瘍、面部紅斑或血管炎等表現(xiàn)，應(yīng)明確是否sle引起的狼瘡性腎

21、炎；出現(xiàn)四肢皮膚出血點，需考慮紫癜性腎炎；伴有長期血糖升高，則需考慮糖尿病腎??；尿中有輕鏈排出伴骨痛，需考慮骨髓瘤性腎??；原有乙型肝炎病史，需注意乙肝相關(guān)性腎炎可能。(3)病史特點：泡沫尿和浮腫。大量蛋白尿。臨床上無sle、糖尿病、過敏性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、肝炎等病史。體格檢查1結(jié)果：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自如，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見出血點和黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；瞼結(jié)膜無蒼白；左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸動度減弱、觸診語顫減弱、叩診呈濁音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩診呈清、呼吸音清晰，雙肺未干濕啰音；心界無擴大，心率92次分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音；腹部呈蛙狀，肝脾

22、肋下未及，移動性濁音(+)，胸部、腹部及四肢皮膚浮腫明顯、呈凹陷性、下肢浮腫一直延及大腿，可觸及雙側(cè)足背動脈。2體檢分析：(1)查體特征：四肢凹陷性浮腫。右側(cè)胸腔積液征和腹腔積液征。無肝病面容、體征及心衰、內(nèi)分泌疾病的體征。(2)腎病綜合征的浮腫多發(fā)生于較疏松部位(如眼瞼)或最低部位(如直立位下肢、平臥位腰骶部等)。典型浮腫壓之凹陷，手感疏松，當?shù)偷鞍籽髅黠@時可出現(xiàn)胸、腹水。輔助檢查1結(jié)果：(2)胸片：右下肺野出現(xiàn)外高內(nèi)低密度增高影，提示右側(cè)胸腔積液。(4)腎活檢：免疫熒光：igg(+)，呈細顆粒狀，彌漫沉積于毛細血管襻；光鏡：見15個小球，毛細血管基底膜彌漫性增厚呈釘突樣改變；電鏡：多數(shù)電

23、子致密物沉積于上皮細胞下。2輔助檢查分析：(1)大量蛋白尿：正常情況下24小時尿蛋白定量3.5gd。(2)低蛋白血癥：腎病綜合征時大量白蛋白從尿中丟失，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細胞中被分解(每日可達10g)，肝臟合成不足以克服丟失和分解時就出現(xiàn)低蛋白血癥；此外胃腸道水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等，也是加重低白蛋白血癥的原因。(3)水腫：腎病綜合征時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙，引起皮下及漿膜腔的積液。(4)高脂血癥：高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥、血中低密度和極低密度脂蛋白濃度的增加，常與低蛋白血癥并存；原發(fā)性腎病綜合征的蛋白電泳以2和升高

24、為主。(5)腎病綜合征的診斷必須除外繼發(fā)疾病：狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等疾病。(6)原發(fā)性腎病綜合征主要病理類型：微小病變型腎?。幌的ぴ錾阅I小球腎炎；系膜毛細血管性腎小球腎炎；膜性腎病和局灶性節(jié)段性腎小球硬化；該患者腎活檢已有釘突形成，診斷為膜性腎病ii期。診斷與鑒別診斷1診斷：原發(fā)性腎病綜合征膜性腎病ii期2診斷依據(jù)：(1)大量蛋白尿，24小時尿蛋白定量3.5克。(2)低蛋白血癥，血漿白蛋白濃度800moll，ccr10.0mlmin，ktv0.5g24小時，或定性(+)；或細胞管型。8)神經(jīng)系統(tǒng)異常；癲癇發(fā)作或精神癥狀。9)血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞絕對值減

25、少或血小板減少。10)免疫學(xué)異常：狼瘡細胞陽性或抗ds-dna抗體或抗sm抗體陽性或梅毒血清學(xué)試驗假陽性。(2)該患者存在：1)蛋白尿、血尿；2)四肢關(guān)節(jié)疼痛；3)ana(+)；4)抗dsdna(+)；5)白細胞減少(僅查及一次，可疑)。同時，該患者的腎臟穿刺結(jié)果支持狼瘡性腎炎診斷。另外該患者有重度貧血，但網(wǎng)織紅細胞不高，coomb試驗(一)，不能作為sle的診斷依據(jù)。3鑒別診斷：(1)肺腎綜合征(goodpasture綜合征)：這一鑒別對于該患者極為重要，關(guān)系到除大劑量激素及ctx沖擊治療以外，是否需要加用血漿置換治療。該患者主要表現(xiàn)為腎炎、出血性肺泡炎，可在血漿中檢測到抗腎小球基底膜抗體，

26、腎穿免疫熒光可見igg在腎小球基底膜上的線性沉積。該患者未查及該抗體，也未見典型免疫熒光表現(xiàn)，應(yīng)用大劑量激素沖擊治療沖擊治療后肺出血癥狀迅速緩解，故可排除goodpasture綜合征的存在，考慮腎臟和肺臟的表現(xiàn)為sle所致。(2)狼瘡腎炎常規(guī)還需要與原發(fā)性腎小球腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、iga腎病等鑒別診斷，可通過腎臟穿刺及相關(guān)病原學(xué)檢查明確診斷，狼瘡腎炎特征性的特征性表現(xiàn)是重要的鑒別依據(jù)。(3)活動性肺結(jié)核：該患者在開始激素治療后出現(xiàn)咯血，應(yīng)注意在免疫抑制治療后出現(xiàn)的繼發(fā)感染，其中肺結(jié)核可伴有咯血。該患者的肺部影像學(xué)表現(xiàn)不支持肺結(jié)核，結(jié)合其治療效果，在應(yīng)用激素治療后迅速緩解，也與結(jié)核病的表現(xiàn)不同

27、。治療1治療原則：積極應(yīng)用免疫抑制劑，使病情盡快緩解，同時加以利尿等輔助治療控制癥狀；并應(yīng)積極防治免疫抑制劑應(yīng)用過程中出現(xiàn)的感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松等副作用。2治療方案：(1)入院后應(yīng)用甲強龍60mg天靜脈滴注治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(2)維持電解質(zhì)平衡，對癥治療。(3)環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊治療。對于型狼瘡腎炎，環(huán)磷酰胺為首選免疫抑制(4)必要時行血漿置換治療。病例三十五有機磷農(nóng)藥中毒病史1病史摘要：李，男，48歲。主訴：頭痛、嘔吐1天，多汗伴流涎、呼吸困難34小時?；颊遧天前無明顯原因感全身不適、頭暈、頭痛、惡心和嘔吐胃內(nèi)容物，即到當?shù)匦l(wèi)生所就診，檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高“160100m

28、mhg”，患者煩躁不安、面色蒼白，經(jīng)治療后病情無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)流涎、多汗、咳嗽、呼吸困難，口唇發(fā)紺，全身緊束感，抽搐，大小便失禁，急診轉(zhuǎn)入我院進一步處理。既往健康，無高血壓、糖尿病、肝炎等病史，無煙酒嗜好。2病史分析：(1)根據(jù)患者急性起病、病情迅速加重的病史，進一步追問得知：病前無受涼、腹瀉及發(fā)熱史，無不潔飲食史，無烈日暴曬史。有毒物接觸史：病前1周穿戴沾染有機磷農(nóng)藥的衣服。(2)進一步的病史詢問及體格檢查要注意是否有毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加；煙堿樣癥狀是由于乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭和交感

29、神經(jīng)節(jié)處過度蓄積和刺激，出現(xiàn)肌束顫動以及血壓升高；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭昏、頭痛、昏迷和抽搐等。該患者這三類癥狀均有，結(jié)合患者有農(nóng)藥接觸史，可確診為有機磷農(nóng)藥中毒。(3)病史特點：中年男性，病前l(fā)周穿戴沾染過有機磷農(nóng)藥的衣服。初發(fā)時表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、血壓增高。迅速出現(xiàn)多汗、流涎、咳嗽、呼吸困難，口唇發(fā)紺和抽搐。具有有機磷中毒的毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體格檢查1結(jié)果：急性病容，皮膚大量出汗，口唇發(fā)紺：雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清晰、可聞及散在的干啰音及濕啰音；心界無擴大，心率62次分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。?？撇轶w：譫妄狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑lmm，對光反射遲鈍雙下肢可見肌束震顫，四肢肌張力增高，病理征陰性，頸部無抵抗，克氏征和布氏征(-)。2體檢分析：查體特征：大汗淋漓、瞳孔極度縮小、雙肺聞及散在啰音和腸鳴音活躍提示副交感神經(jīng)興奮。雙側(cè)肺部濕