病毒性腦炎的護(hù)理PPT參考幻燈片

1、,病毒性腦炎（VE） Viral Encephalitis,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),低年資護(hù)士掌握VE的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)； 高年資護(hù)士掌握實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)檢查的表現(xiàn)。,2,概述,VE是指病毒直接侵犯腦實(shí)質(zhì)而引起的原發(fā)性腦炎，如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎 。常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染性疾病。 大多急性或亞急性起病，占94.29%；美國-急性VE發(fā)病人數(shù)僅次于SAH。 男女比例:1.3:1 全年均可發(fā)病，故又稱散發(fā)性腦炎。多流行于夏秋季，以7-9月最多。,3,病因,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：有100多種病毒可引起 腸道病毒（EV）：80% 蟲媒病毒 傳染病病毒 單純皰疹病毒(HSV)：散發(fā) more com

2、mon:in the summer in the childhood in males 臨床上僅約14的病例可查出確切的致病毒,4,發(fā)病機(jī)制,病毒 呼吸道、胃腸道、叮咬 淋巴系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 直接破壞引起神經(jīng)細(xì)胞變性壞死 神經(jīng) 脫髓鞘 臟器 血管損傷供血不足血管損傷 全身 抗原劇烈反應(yīng),5,病理改變,腦實(shí)質(zhì)和或腦膜廣泛性充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。 炎性細(xì)胞在小血管周圍呈袖套樣分布。 神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死。 髓鞘崩解。 腦膜 血管 神經(jīng)元 髓鞘 充血 內(nèi)皮細(xì)胞 破壞 變性 細(xì)胞浸潤 周圍組織壞死 脫髓鞘,6,臨床表現(xiàn),（一 ）前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神

3、淡漠等。 （二）神經(jīng)精神癥狀 ：頭痛、嘔吐加劇，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經(jīng)麻痹，并出現(xiàn)病理性反射。 有些患兒以精神改變?yōu)橹?，興奮多語、哭 泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁、表情呆滯，但缺乏明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。,7,（三）伴發(fā)癥狀 ：隨病因不同癥狀也有異。 腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季，5-8月多見。發(fā)病時(shí)多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。 腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后310日內(nèi)。 單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時(shí)可見口唇或角膜皰疹.,8,類型,Type

4、 1:發(fā)病開始時(shí)癥狀較輕，隨后迅速進(jìn)展而陷入昏迷可突然死亡 Type 2:病初即高熱頻繁驚厥發(fā)作，出現(xiàn)異常動(dòng)作、幻覺。其間可有短暫清醒期 Type 3：(common)病初呈急性感染征象-體溫逐漸上升-精神萎靡、反應(yīng)遲鈍-驚厥發(fā)作、頸強(qiáng)直、木僵狀態(tài)、異常動(dòng)作。,9,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.CSF：壓力增高，外觀清亮 WBC:總數(shù)為10300 106/L ，病初可以中性粒細(xì)胞為主， 以后以淋巴細(xì)胞為主 蛋白質(zhì):正?；蜉p度增高 糖:正常。 腦脊液直接涂片無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)， 皰疹病毒腦炎-紅細(xì)胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。 PCR（依靠聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)）檢測：敏感性及特異性高可達(dá)98%，可早期快速診斷。,10

5、,2.病毒學(xué)檢查：發(fā)病早期應(yīng)收集大便、咽分泌物、腦脊液、血清學(xué)等檢查。血NSE中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)的定量指標(biāo)；病初2-3W可做病毒培養(yǎng)。 3.影像學(xué)檢查：頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶等低密度區(qū)，MRI可見顳葉、額葉或頂葉稍低或稍高信號; MRI優(yōu)于EEG、CT-中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志 4.腦電圖檢查：表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高 波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關(guān)系。 5.腦組織活檢：陽性率僅為33一56，并有2的并發(fā)癥；為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但沒必要。,11,12,診斷與鑒別診斷,一）診斷： 1、起病急、常有病毒感染史。2、出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥以及進(jìn)行性加重的神經(jīng)精神癥狀。3、腦脊液

6、的變化：外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)輕度升高(可在3050010的6次方/L)，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。 4、腦脊液分離到病毒可確診。 5、血清中和試驗(yàn)滴定度在急性期及恢復(fù)期相差4倍或4倍 以上。 6、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴定度在急性期及恢復(fù)期相差4倍或4倍以上。7、血凝抑制試驗(yàn)，恢復(fù)期的滴定度較急性期高出或低于4倍以上。 8、免疫熒光抗體檢查陽性。 9、腦電圖示不同程度彌漫性或局限性慢波。,13,14,治療,抗病毒治療 ：三氮唑核苷(病毒唑)、 丙種球蛋白，其他如轉(zhuǎn)移因子，干擾素；單純皰疹病毒-無環(huán)鳥苷（死亡率70%25%），巨細(xì)胞病毒-更昔洛韋。 對癥處理

7、 ： 1、退熱、止痙 高熱可以引起抽搐。用物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、 驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法；苯巴比妥或安定。 2、減輕腦水腫 20%甘露醇、速尿。亦可用氫化可的松或地塞米松，但不宜過早停用。 3.營養(yǎng)支持及促進(jìn)腦功能恢復(fù)如：醒腦靜、氯酯醒 藥物治療：重癥患者在未完全除外細(xì)菌感染前應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療 1、抗菌藥：磺胺藥，對磺胺藥產(chǎn)生過敏者，可用青霉素，宜大劑量，成人每天400800萬單位；對青霉素過敏者可用氯霉素口服或肌注，靜注。療程35天，應(yīng)注意血象變化。 2、對癥治療：保證足夠熱量和水分供給， 高熱頭痛，用物理降溫或藥物降溫；惡心嘔吐，可用氯丙嗪、胃復(fù)安；驚厥時(shí)可用10水合氯醛

8、灌腸。,15,其它：1、高壓氧（HBO）：文獻(xiàn)報(bào)道顯示，HBO能增加病毒性腦炎病損區(qū)的氧供和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。 2、依達(dá)拉奉注射液能明顯提高對病毒性腦炎的療效。 3、中西結(jié)合治療 研究進(jìn)展： 病毒性腦炎急性期以中西醫(yī)結(jié)合治療，能使病程縮短，后遺癥減少，對于恢復(fù)期出現(xiàn)癱瘓、癡呆等癥狀的治療，中藥、針灸、按摩推拿等已經(jīng)顯示明顯的優(yōu)勢。,16,預(yù)后,病毒性腦炎的病程一般在2周左右，CSF中乳酸鹽含量升高提示預(yù)后不良。 病情較輕時(shí)，其預(yù)后往往良好； 如昏迷持續(xù) 的時(shí)間較長，或有頻繁的驚厥時(shí)，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥； 危重者呈急進(jìn)性過程可導(dǎo)致死亡。 單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達(dá)30%以

9、上。,17,案例,陳娜 女 29歲 入院診斷：病毒性腦炎，肺部感染 主訴：頭痛、發(fā)熱、胡言亂語1月余，意識障礙半月 現(xiàn)病史：患者于11月23日下午無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，位于左太陽穴處，陣發(fā)搏動(dòng)性，持續(xù)時(shí)間約十幾分鐘至2-3小時(shí)可自行緩解，未予重視。逐漸出現(xiàn)右手握物無力、行走無力，反應(yīng)遲鈍、記憶力、計(jì)算力下降、行為異常，于12.05-11入住莆田市第一人民醫(yī)院，查頭顱、EEG正常，腰穿壓270mmH2o,WBC160個(gè)，糖、氯化物正常?？紤]病腦，予抗病毒治療，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高達(dá)38.6。出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，予奧氮平治療后出現(xiàn)淡漠、不言語，12.12-.26入住85醫(yī)院治療，予行腰穿

10、檢查壓力正常，腦脊液常規(guī)及生化正常。腦電圖提示中-重度彌漫性異常；頭顱MRI：左側(cè)顳葉及頂葉信號異常伴腦回腫脹，左側(cè)頂葉少許腦膜強(qiáng)化，考慮炎性改變,病毒性腦炎，肺部感染，予更昔洛韋抗病毒、頭孢唑肟及阿奇霉素抗感染，醒腦靜護(hù)腦等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，12.26轉(zhuǎn)至本院求治，發(fā)病以來，神志逐漸模糊，鼻飼流質(zhì)，留置導(dǎo)尿，體重有下降，PICC置管。,18,查體：神志昏迷，雙瞳等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍，壓眶反射無，角膜反射無,頸抵抗明顯，余檢查均無法配合，四肢肌張力增高，時(shí)有陣發(fā)性雙上肢屈曲強(qiáng)直，喉間痰鳴明顯。 12.26號腰穿顱壓220mmH2O,腦脊液常規(guī)：紅細(xì)胞: 4 *106/L, 白細(xì)胞: 15 *

11、106/L,糖: 6.2 mmol/L,蛋白、氯化物正常,主任查房后分析患者目前診斷1.病毒性腦炎2.持續(xù)性癲癇3.肺部感染，予吸氧、吸痰、告病危、予甘露醇脫水、羅氏芬抗感染及抗癲癇和補(bǔ)充營養(yǎng)治療；12.30轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室行氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，潮450ml，氧40%，31號脫機(jī)接氧氣3升/分.1.2號17：40患者突發(fā)心跳呼吸停止，面色晦暗，心電監(jiān)護(hù)示心率0，血氧飽和度42%，脈搏測不出，瞳孔散大。即予以胸外心臟按壓，氣管切開處接簡易呼吸機(jī)輔助呼吸，心三聯(lián)1套先后靜推2次，至18：00心電監(jiān)護(hù)示室顫，予360焦耳非同步電除顫3次，轉(zhuǎn)為竇性心律。心率178bpm，血壓54/38mmHg，先后予

12、多巴胺20mg靜推兩次升壓，繼以160mg多巴胺、2支阿拉明加入250ml生理鹽水中快速靜滴，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。代斯500ml靜滴擴(kuò)容，呼吸機(jī)輔助呼吸，潮氣量420ml，氧濃度50%。19：00血壓上升至150/85mmHg，心率98bpm，血氧飽和度100%，瞳孔3mm，對光反射存在。予停用多巴胺, 患者住院期間昏迷狀態(tài)，有肌張力高及雙眼向上凝視予安定控制癲癇治療，體溫波動(dòng)于36.6-38.9，1.3號2Am開始HR:99-151之間，1.4MRSA1+,1.6自動(dòng)出院。,19,護(hù)理,一、心理護(hù)理：指導(dǎo)家屬與患者間耐心、有效的溝通，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心，采取正確的態(tài)度，積極配合治療提高治愈

13、率；重癥病毒性腦炎病情重，病程長，其家屬心理緊張、焦慮、悲觀，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與家屬交流穩(wěn)定其情緒。 二、病情觀察： 1.精神癥狀：由于本病的病變主要累及額葉、邊緣葉及顳葉，因此精神癥狀出現(xiàn)早且嚴(yán)重； 2.意識障礙：密切觀察意識情況，特別是伴有癲癇發(fā)作時(shí)意識變化較快，應(yīng)密切觀察及時(shí)通知醫(yī)生。 3.高顱壓的觀察：重癥病毒性腦炎往往有嚴(yán)重的腦水腫、高顱壓，嚴(yán)重者易發(fā)生腦疝； 4.癲癇持續(xù)狀態(tài)的觀察：觀察生命體征、意識、瞳孔情況；觀察癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率、部位、發(fā)展的順序、有無意識障礙、舌咬傷等；觀察患者的定向力、記憶力、判斷力等有無減退，大小便失禁情況及自理能力。,20,三、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 1. 預(yù)

14、防腦疝護(hù)理：病毒性腦炎可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高明顯或出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，并按醫(yī)囑快速大劑量靜脈輸入甘露醇。觀察病人皮膚彈性、尿的顏色及尿量，準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腎功能損害時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。 2.積極控制體溫，保護(hù)腦細(xì)胞：做好體溫監(jiān)測，白細(xì)胞高者遵醫(yī)囑使用抗炎藥；體溫在39以上，采用物理降溫效果較差，可聯(lián)合使用藥物降溫，但治療時(shí)一是要防體溫下降過快，二是要防止血壓下降，使用中出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加深時(shí)應(yīng)注意與病毒性腦炎本身的意識障礙相鑒別。 3.保持呼吸道通暢：必要時(shí)給予氧氣吸入，及時(shí)清除口腔內(nèi)

15、分泌物，重癥者可有口腔及呼吸道分泌物潴留，應(yīng)及時(shí)吸痰，吸痰前行拍背以促進(jìn)痰液排出，痰液黏稠者使用化痰劑。 4.癲癇發(fā)作護(hù)理：嚴(yán)密觀察病人抽搐的發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、發(fā)展的順序、有無意識障礙、舌咬傷及尿失禁等情況，以判斷其發(fā)作類型。嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，做到及時(shí)給藥，劑量準(zhǔn)確，并觀察用藥效果及藥物副作用，避免鎮(zhèn)靜過度而抑制呼吸。,21,四、用藥護(hù)理：確保用藥及時(shí)準(zhǔn)確，維持病人營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡，做好用藥后療效及副作用的觀察。 五、安全護(hù)理：保障病人安全、適當(dāng)約束。拉起雙側(cè)床欄防墜床，行為異常者應(yīng)有家屬陪護(hù)并防止自傷和傷害他人。 六、飲食護(hù)理：根據(jù)實(shí)際情況給予正確的飲食指導(dǎo)；對有意識障礙或吞咽困難的病人，留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理； 七、基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)需要進(jìn)行口腔護(hù)理各導(dǎo)管的護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生；臥床休息患者應(yīng)注意保暖防止感冒。,22,健康教育,飲食 發(fā)熱期以清淡低鹽流質(zhì)或半流質(zhì)為主，如西紅柿汁、豆?jié){、牛奶、藕粉及各種果汁等，鼓勵(lì)