病毒性腦炎的護理PPT參考幻燈片

1、,病毒性腦炎（VE） Viral Encephalitis,1,學習目標,低年資護士掌握VE的臨床表現及護理要點； 高年資護士掌握實驗室檢查及相關檢查的表現。,2,概述,VE是指病毒直接侵犯腦實質而引起的原發(fā)性腦炎，如果腦膜同時受累則稱為病毒性腦膜腦炎 。常見的中樞神經系統（CNS）感染性疾病。 大多急性或亞急性起病，占94.29%；美國-急性VE發(fā)病人數僅次于SAH。 男女比例:1.3:1 全年均可發(fā)病，故又稱散發(fā)性腦炎。多流行于夏秋季，以7-9月最多。,3,病因,文獻報導：有100多種病毒可引起 腸道病毒（EV）：80% 蟲媒病毒 傳染病病毒 單純皰疹病毒(HSV)：散發(fā) more com

2、mon:in the summer in the childhood in males 臨床上僅約14的病例可查出確切的致病毒,4,發(fā)病機制,病毒 呼吸道、胃腸道、叮咬 淋巴系統 血液系統 直接破壞引起神經細胞變性壞死 神經 脫髓鞘 臟器 血管損傷供血不足血管損傷 全身 抗原劇烈反應,5,病理改變,腦實質和或腦膜廣泛性充血、水腫，淋巴細胞和漿細胞浸潤。 炎性細胞在小血管周圍呈袖套樣分布。 神經細胞變性、壞死。 髓鞘崩解。 腦膜 血管 神經元 髓鞘 充血 內皮細胞 破壞 變性 細胞浸潤 周圍組織壞死 脫髓鞘,6,臨床表現,（一 ）前驅癥狀：發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神

3、淡漠等。 （二）神經精神癥狀 ：頭痛、嘔吐加劇，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可有頸項強直、腦膜刺激征陽性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經麻痹，并出現病理性反射。 有些患兒以精神改變?yōu)橹?，興奮多語、哭 泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁、表情呆滯，但缺乏明顯神經系統異常體征。,7,（三）伴發(fā)癥狀 ：隨病因不同癥狀也有異。 腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季，5-8月多見。發(fā)病時多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。 腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后310日內。 單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時可見口唇或角膜皰疹.,8,類型,Type

4、 1:發(fā)病開始時癥狀較輕，隨后迅速進展而陷入昏迷可突然死亡 Type 2:病初即高熱頻繁驚厥發(fā)作，出現異常動作、幻覺。其間可有短暫清醒期 Type 3：(common)病初呈急性感染征象-體溫逐漸上升-精神萎靡、反應遲鈍-驚厥發(fā)作、頸強直、木僵狀態(tài)、異常動作。,9,實驗室和其他檢查,1.CSF：壓力增高，外觀清亮 WBC:總數為10300 106/L ，病初可以中性粒細胞為主， 以后以淋巴細胞為主 蛋白質:正?；蜉p度增高 糖:正常。 腦脊液直接涂片無細菌發(fā)現， 皰疹病毒腦炎-紅細胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。 PCR（依靠聚合酶鏈反應技術）檢測：敏感性及特異性高可達98%，可早期快速診斷。,10

5、,2.病毒學檢查：發(fā)病早期應收集大便、咽分泌物、腦脊液、血清學等檢查。血NSE中樞神經系統損傷時的定量指標；病初2-3W可做病毒培養(yǎng)。 3.影像學檢查：頭顱CT可發(fā)現腦水腫，腦軟化灶等低密度區(qū)，MRI可見顳葉、額葉或頂葉稍低或稍高信號; MRI優(yōu)于EEG、CT-中國醫(yī)學影像學雜志 4.腦電圖檢查：表現為彌漫性慢波、陣發(fā)性高 波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關系。 5.腦組織活檢：陽性率僅為33一56，并有2的并發(fā)癥；為診斷的金標準，但沒必要。,11,12,診斷與鑒別診斷,一）診斷： 1、起病急、常有病毒感染史。2、出現發(fā)熱、頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥以及進行性加重的神經精神癥狀。3、腦脊液

6、的變化：外觀清亮，白細胞數輕度升高(可在3050010的6次方/L)，早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。 4、腦脊液分離到病毒可確診。 5、血清中和試驗滴定度在急性期及恢復期相差4倍或4倍 以上。 6、血清補體結合試驗滴定度在急性期及恢復期相差4倍或4倍以上。7、血凝抑制試驗，恢復期的滴定度較急性期高出或低于4倍以上。 8、免疫熒光抗體檢查陽性。 9、腦電圖示不同程度彌漫性或局限性慢波。,13,14,治療,抗病毒治療 ：三氮唑核苷(病毒唑)、 丙種球蛋白，其他如轉移因子，干擾素；單純皰疹病毒-無環(huán)鳥苷（死亡率70%25%），巨細胞病毒-更昔洛韋。 對癥處理

7、 ： 1、退熱、止痙 高熱可以引起抽搐。用物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、 驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法；苯巴比妥或安定。 2、減輕腦水腫 20%甘露醇、速尿。亦可用氫化可的松或地塞米松，但不宜過早停用。 3.營養(yǎng)支持及促進腦功能恢復如：醒腦靜、氯酯醒 藥物治療：重癥患者在未完全除外細菌感染前應常規(guī)給予抗生素治療 1、抗菌藥：磺胺藥，對磺胺藥產生過敏者，可用青霉素，宜大劑量，成人每天400800萬單位；對青霉素過敏者可用氯霉素口服或肌注，靜注。療程35天，應注意血象變化。 2、對癥治療：保證足夠熱量和水分供給， 高熱頭痛，用物理降溫或藥物降溫；惡心嘔吐，可用氯丙嗪、胃復安；驚厥時可用10水合氯醛

8、灌腸。,15,其它：1、高壓氧（HBO）：文獻報道顯示，HBO能增加病毒性腦炎病損區(qū)的氧供和促進腦細胞代謝，促進腦功能恢復。 2、依達拉奉注射液能明顯提高對病毒性腦炎的療效。 3、中西結合治療 研究進展： 病毒性腦炎急性期以中西醫(yī)結合治療，能使病程縮短，后遺癥減少，對于恢復期出現癱瘓、癡呆等癥狀的治療，中藥、針灸、按摩推拿等已經顯示明顯的優(yōu)勢。,16,預后,病毒性腦炎的病程一般在2周左右，CSF中乳酸鹽含量升高提示預后不良。 病情較輕時，其預后往往良好； 如昏迷持續(xù) 的時間較長，或有頻繁的驚厥時，容易留下神經精神的后遺癥； 危重者呈急進性過程可導致死亡。 單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達30%以

9、上。,17,案例,陳娜 女 29歲 入院診斷：病毒性腦炎，肺部感染 主訴：頭痛、發(fā)熱、胡言亂語1月余，意識障礙半月 現病史：患者于11月23日下午無明顯誘因下出現頭痛，位于左太陽穴處，陣發(fā)搏動性，持續(xù)時間約十幾分鐘至2-3小時可自行緩解，未予重視。逐漸出現右手握物無力、行走無力，反應遲鈍、記憶力、計算力下降、行為異常，于12.05-11入住莆田市第一人民醫(yī)院，查頭顱、EEG正常，腰穿壓270mmH2o,WBC160個，糖、氯化物正常?？紤]病腦，予抗病毒治療，住院期間出現發(fā)熱、體溫最高達38.6。出現煩躁不安、胡言亂語，予奧氮平治療后出現淡漠、不言語，12.12-.26入住85醫(yī)院治療，予行腰穿

10、檢查壓力正常，腦脊液常規(guī)及生化正常。腦電圖提示中-重度彌漫性異常；頭顱MRI：左側顳葉及頂葉信號異常伴腦回腫脹，左側頂葉少許腦膜強化，考慮炎性改變,病毒性腦炎，肺部感染，予更昔洛韋抗病毒、頭孢唑肟及阿奇霉素抗感染，醒腦靜護腦等治療，癥狀無好轉，12.26轉至本院求治，發(fā)病以來，神志逐漸模糊，鼻飼流質，留置導尿，體重有下降，PICC置管。,18,查體：神志昏迷，雙瞳等大等圓，對光反應遲鈍，壓眶反射無，角膜反射無,頸抵抗明顯，余檢查均無法配合，四肢肌張力增高，時有陣發(fā)性雙上肢屈曲強直，喉間痰鳴明顯。 12.26號腰穿顱壓220mmH2O,腦脊液常規(guī)：紅細胞: 4 *106/L, 白細胞: 15 *

11、106/L,糖: 6.2 mmol/L,蛋白、氯化物正常,主任查房后分析患者目前診斷1.病毒性腦炎2.持續(xù)性癲癇3.肺部感染，予吸氧、吸痰、告病危、予甘露醇脫水、羅氏芬抗感染及抗癲癇和補充營養(yǎng)治療；12.30轉入監(jiān)護室行氣管切開接呼吸機輔助呼吸，潮450ml，氧40%，31號脫機接氧氣3升/分.1.2號17：40患者突發(fā)心跳呼吸停止，面色晦暗，心電監(jiān)護示心率0，血氧飽和度42%，脈搏測不出，瞳孔散大。即予以胸外心臟按壓，氣管切開處接簡易呼吸機輔助呼吸，心三聯1套先后靜推2次，至18：00心電監(jiān)護示室顫，予360焦耳非同步電除顫3次，轉為竇性心律。心率178bpm，血壓54/38mmHg，先后予

12、多巴胺20mg靜推兩次升壓，繼以160mg多巴胺、2支阿拉明加入250ml生理鹽水中快速靜滴，根據血壓調節(jié)滴速。代斯500ml靜滴擴容，呼吸機輔助呼吸，潮氣量420ml，氧濃度50%。19：00血壓上升至150/85mmHg，心率98bpm，血氧飽和度100%，瞳孔3mm，對光反射存在。予停用多巴胺, 患者住院期間昏迷狀態(tài)，有肌張力高及雙眼向上凝視予安定控制癲癇治療，體溫波動于36.6-38.9，1.3號2Am開始HR:99-151之間，1.4MRSA1+,1.6自動出院。,19,護理,一、心理護理：指導家屬與患者間耐心、有效的溝通，增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心，采取正確的態(tài)度，積極配合治療提高治愈

13、率；重癥病毒性腦炎病情重，病程長，其家屬心理緊張、焦慮、悲觀，護士應主動與家屬交流穩(wěn)定其情緒。 二、病情觀察： 1.精神癥狀：由于本病的病變主要累及額葉、邊緣葉及顳葉，因此精神癥狀出現早且嚴重； 2.意識障礙：密切觀察意識情況，特別是伴有癲癇發(fā)作時意識變化較快，應密切觀察及時通知醫(yī)生。 3.高顱壓的觀察：重癥病毒性腦炎往往有嚴重的腦水腫、高顱壓，嚴重者易發(fā)生腦疝； 4.癲癇持續(xù)狀態(tài)的觀察：觀察生命體征、意識、瞳孔情況；觀察癲癇發(fā)作持續(xù)時間、頻率、部位、發(fā)展的順序、有無意識障礙、舌咬傷等；觀察患者的定向力、記憶力、判斷力等有無減退，大小便失禁情況及自理能力。,20,三、預防并發(fā)癥的護理 1. 預

14、防腦疝護理：病毒性腦炎可因廣泛腦實質壞死和腦水腫引起顱內壓增高，甚至腦疝形成而死亡。發(fā)現顱內壓增高明顯或出現腦疝前驅癥狀時，立即報告醫(yī)師，并按醫(yī)囑快速大劑量靜脈輸入甘露醇。觀察病人皮膚彈性、尿的顏色及尿量，準確記錄24 h液體出入量，及時糾正水、電解質紊亂，出現腎功能損害時及時通知醫(yī)生。 2.積極控制體溫，保護腦細胞：做好體溫監(jiān)測，白細胞高者遵醫(yī)囑使用抗炎藥；體溫在39以上，采用物理降溫效果較差，可聯合使用藥物降溫，但治療時一是要防體溫下降過快，二是要防止血壓下降，使用中出現意識障礙或意識障礙加深時應注意與病毒性腦炎本身的意識障礙相鑒別。 3.保持呼吸道通暢：必要時給予氧氣吸入，及時清除口腔內

15、分泌物，重癥者可有口腔及呼吸道分泌物潴留，應及時吸痰，吸痰前行拍背以促進痰液排出，痰液黏稠者使用化痰劑。 4.癲癇發(fā)作護理：嚴密觀察病人抽搐的發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率、發(fā)展的順序、有無意識障礙、舌咬傷及尿失禁等情況，以判斷其發(fā)作類型。嚴格按醫(yī)囑給藥，做到及時給藥，劑量準確，并觀察用藥效果及藥物副作用，避免鎮(zhèn)靜過度而抑制呼吸。,21,四、用藥護理：確保用藥及時準確，維持病人營養(yǎng)及水、電解質平衡，做好用藥后療效及副作用的觀察。 五、安全護理：保障病人安全、適當約束。拉起雙側床欄防墜床，行為異常者應有家屬陪護并防止自傷和傷害他人。 六、飲食護理：根據實際情況給予正確的飲食指導；對有意識障礙或吞咽困難的病人，留置胃管，鼻飼流質飲食，并進行相應的護理； 七、基礎護理：根據需要進行口腔護理各導管的護理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生；臥床休息患者應注意保暖防止感冒。,22,健康教育,飲食 發(fā)熱期以清淡低鹽流質或半流質為主，如西紅柿汁、豆?jié){、牛奶、藕粉及各種果汁等，鼓勵