重點(diǎn)部位感染相關(guān)監(jiān)測(cè)、預(yù)防.ppt

1、CRBSI 、VAP、CAUTI的監(jiān)測(cè)與預(yù)防,XXX人民醫(yī)院 院感科 2015.7.6,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防措施,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào),導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡(jiǎn)稱CRBSI）： 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源.實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況

2、之一）1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。 2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。 3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒38，寒戰(zhàn)或低血壓，無(wú)其他原因可解釋 。,CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）,一般情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。,實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）,從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。,CRBSI的監(jiān)測(cè),觀察插管處局部情況及患者的病情 及時(shí)正確采樣與送檢 填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表及相關(guān)表格 積極救治病人 分析感染的病原菌，采取有針對(duì)性的預(yù)防與控

3、制措施 總結(jié)經(jīng)驗(yàn),CRBSI預(yù)防措施,（一）管理要求。 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)。 2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。,3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。 4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。,CRBSI預(yù)防措施,（二）感染預(yù)防要點(diǎn)。,

4、置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平,正確消毒穿刺點(diǎn)皮膚,患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。,置 管 時(shí),酒精碘酒酒精； 自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式； 消毒范圍大于敷貼； 消毒后穿刺點(diǎn)皮膚避免再次接觸； 消毒三次，待干后再行置管。,穿刺操作時(shí)采用最大無(wú)菌屏障,置 管 后,保持三通鎖閉的清潔,選擇敷料,穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌透明、透氣的專用貼膜； 高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無(wú)菌紗布,更換敷料,無(wú)菌紗布1次/2天，無(wú)菌透明輔料1-2次/周； 紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見(jiàn)污染時(shí)立即更換,接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)

5、，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物； 如有血跡等污染時(shí)，立即更換,穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼,填寫(xiě)更換時(shí)間、操作人姓名,保持三通鎖閉的清潔,污染,清潔,患者洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕,輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停 止輸液后及時(shí)更換,嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌,對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管， 選擇另一穿刺點(diǎn),外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素 鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,每周2次評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定 期更換,懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故 障時(shí)，及時(shí)拔除，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的

6、微生 物培養(yǎng),呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防措施,定義,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：是指氣管插管或氣管切口后行機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣48h以上發(fā)生新的炎癥病變。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率為9-70%，且病死率為50-69%。,導(dǎo)致VAP的因素,1、患者術(shù)前呼吸道感染未治愈，自身抵抗力差 由于氣管插管或氣管切口，自然防御功能消弱。氣管插管及氣管套管本身也成為致病菌附著繁殖和自胃向咽部移行的便利通道，增加下呼吸道吸入和感染的機(jī)會(huì)。,2.體位的影響及分泌物的誤吸,患者由于氣管插管或氣管切口術(shù)后持續(xù)仰臥位 仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的一個(gè)獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素。 微量

7、誤吸：病原菌多數(shù)來(lái)源于口咽部和（或）胃受污染的分泌物的誤吸。,3.呼吸機(jī)管路的使用,呼吸機(jī)管路是細(xì)菌污染的主要場(chǎng)所 呼吸機(jī)管路使用的時(shí)間：呼吸機(jī)管路過(guò)于頻繁更換也可使患者發(fā)病率增高。,護(hù)理措施,1.環(huán)境的管理 嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度，限制探視；定期空氣消毒，保持室溫24-26，濕度50-60%。勤洗手、嚴(yán)格床單位消毒。,2.合適的體位,根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，抬高床頭30-45，（臨床護(hù)理實(shí)踐指南2011）可有效避免和減少胃內(nèi)容物的反流和誤吸。,3.呼吸機(jī)管路的維護(hù),及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路冷凝液，收集瓶?jī)?nèi)的液體，使收集瓶處于最低處。定時(shí)更換呼吸機(jī)管路，使用一次性管道。,4.呼吸道的管理,1.吸痰：

8、保持呼吸通暢是呼吸機(jī)治療的關(guān)鍵 2.充分濕化氣道：每日不少于250ml 3.氣囊的管理：氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道粘膜的重要因素。采取最小漏氣技術(shù)充氣，即每次少量充氣，直到恰好呼吸時(shí)聽(tīng)診不能聞及氣囊周圍漏氣為止，此時(shí)再?gòu)臍饽覂?nèi)抽吸出0.2-0.3ml氣體，不會(huì)引起呼吸機(jī)低壓報(bào)警。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年發(fā)布的機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南明確推薦，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力，高容低壓套囊壓力在25-30cmH2O既可有效封閉氣道，又不高于氣道粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。,5.口腔護(hù)理,1.口臭：1%雙氧水 2.真菌感染：1-4%碳酸氫

9、鈉 3.銅綠假單胞菌感染：0.1%醋酸 4.革蘭氏陰性和陽(yáng)性細(xì)菌感染：0.02%呋喃西林 5.0.05%碘伏：預(yù)防口腔感染,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防,流行病學(xué)資料,泌尿道感染是最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染之一，在美國(guó)約占醫(yī)院感染的30-40%，其中 70%-80% 由留置導(dǎo)尿管引起。住院患者中有 12%-16% 需要使用導(dǎo)尿管。 在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風(fēng)險(xiǎn)為 3%-7%。延長(zhǎng)住院天數(shù)（平均5-6天）增加住院費(fèi)用（平均1327美元）,死亡率2.3%。 CAUTI是繼發(fā)性菌血癥的最主要原因，大約17%-21%的菌血癥具有尿路感染源，其中 71% 與醫(yī)療器械相關(guān)。相關(guān)病死率約為10%-1

10、5%。,CAUTI危險(xiǎn)因素,導(dǎo)尿管置入與維護(hù) 導(dǎo)尿管的留置時(shí)間 導(dǎo)尿管的置入方法 導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量 抗菌藥物的使用等,患者 年齡 性別 基礎(chǔ)疾病 免疫力 其他健康狀況,大約有17%-69%的CAUTI可通過(guò)推薦的控制措施被預(yù)防！,留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥： 部分外科手術(shù)的圍手術(shù)期使用 泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù) 時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù) 手術(shù)期間大量輸液或利尿 術(shù)中需要監(jiān)測(cè)尿量 ICU 患者需要評(píng)估每小時(shí)的尿量。 急性尿潴留和尿道梗阻的處理。 輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合。 需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。,一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管

11、后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的病原體,內(nèi)源性感染病原體主要來(lái)自直腸和陰道定植菌，外源性感染主要來(lái)源于污染的醫(yī)務(wù)人員手和器械。,病原學(xué)診斷：,在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一： （一）清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml。 (二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)103cfu/ml。 （三

12、）新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。 （四）經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。 患者雖然沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥。,二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點(diǎn),（一）管理要求。 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)。 2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。 3.醫(yī)務(wù)人員

13、應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。,二）感染預(yù)防要點(diǎn),1.置管前。 （1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 （2）仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。 （3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 （4）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。 （5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。,2.置管時(shí),（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)

14、生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。 （2）嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （3）正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。,（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 （5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。 （6）置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。,3.置管后,（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉、

15、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。 （3）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。,（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。,（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 （6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。 （7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。 （8）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。,（9）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。 （10）每周2次評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。 （11）對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)