急性期腦卒中的規(guī)范化治療技術(shù)及方案

1、急性期腦卒中的規(guī)范化治療技術(shù)及方案盧永鋒(收集整理)腦血管疾病在人口死因順序中已快居第1位，占我院內(nèi)科住院病人的50%-60%，門診就診的人數(shù)可能更高。我在天津市人民醫(yī)院進修期間粗略統(tǒng)計腦血管疾病占神經(jīng)內(nèi)科總住院病種的90%以上。如何規(guī)范有效的治療腦血管是每一個臨床醫(yī)師必須了解和探討的課題。現(xiàn)就本人在天津市人民醫(yī)院進修期間接觸到的關(guān)于急性期腦卒中的治療最新公認的觀點，及比較規(guī)范的治療方案作以總結(jié)，與大家分享。一 急性期腦卒中的院前急救 成功治療缺血性腦卒中的時間僅為3-4.5h，搶救腦出血控制血腫擴大的過程也被限制在數(shù)小時內(nèi)。如何最短的時間內(nèi)確診并獲得規(guī)范救治是治療的關(guān)鍵。 1 腦卒中癥狀的識

2、別：癥狀突然發(fā)作：一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木,一側(cè)面部麻木或口角歪斜,說話不清或理解語言困難,雙眼的一側(cè)凝視.一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊.視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。上述癥狀伴意識障礙或抽搐。 2 簡要病史采集：癥狀開始時間。近期患病史：卒中、心肌梗塞、外傷、手術(shù)和出血。近期用藥史：抗凝、胰島素和降壓藥物。既往病史：高血壓和糖尿?。ňC合分析考慮能否溶栓，血壓控制目標，初步處理原則。）3 院前緊急處理：處理ABC，心臟監(jiān)護，建立靜脈通道，吸氧，評估有無低血糖，通知醫(yī)院急診部。禁忌：非低血糖患者輸含糖液體，過度降低血壓，大量靜脈輸液。二 急診診斷與評估（一） 病史采集，體格檢查

3、與診斷：盡快進行病史采集，體格檢查與診斷。診斷應(yīng)考慮以下問題： 1 是否卒中？關(guān)注發(fā)病的形式，發(fā)病時間，排除外傷、中毒、癲癇的狀態(tài)。腦卒中，高血壓腦病，低血糖，高血糖，腦炎以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。盡快完成必要的實驗室檢查，以助鑒別。 2 卒中的性質(zhì)（缺血還是出血性卒中）？所以疑為卒中的患者應(yīng)盡快進行顱腦影像學檢查。3 是否適合溶栓？若確定是缺血性腦卒中，距發(fā)病時間是否超過4.5h,有無靜脈rt_PA溶栓適應(yīng)證或禁忌證。4 出血患者有手術(shù)指征采用手術(shù)或介入治療。（二）急診評估與處理 1 基本生命支持（氣道和呼吸，心臟監(jiān)測和心臟病變處理，血壓調(diào)整，血糖，體溫。） 2 緊急處理：

4、（1）顱內(nèi)壓增高，（2）嚴重血壓異常 ，（3）血糖異常，（4）發(fā)熱，（5）并發(fā)癲癇，（6）消化道出血。三 腦卒中早期診斷技術(shù) 1 常規(guī)CT平掃：急診常規(guī)CT能準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血（90%），并有助于鑒別該神經(jīng)缺損癥狀的非血管因素（如腦腫瘤）是疑似卒中的首選神經(jīng)影像學檢查方法，但腦梗塞發(fā)病24小時內(nèi)多半無神經(jīng)影像學改變（發(fā)病6小時能發(fā)現(xiàn)皮層或豆狀核的灰白質(zhì)分界消失，以及腦溝強化等早期梗死征象須注意），如：（圖1，圖2）。常規(guī)CT平掃不能發(fā)現(xiàn)超早期及小的腦梗死灶，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更加難以檢出所以臨床要非常慎重。對臨床癥狀符合檢查暫無顯影及臨床癥狀符合小腦、腦干梗塞的患者須謹慎處理。

5、 （發(fā)病當天） （發(fā)病第三天） （后顱窩的腦干和小腦梗死因枕骨粗隆所形成的偽影常規(guī)CT檢查一般很難檢出） MRI成像：MRI的多模式成像（加權(quán)，加權(quán)）及DWI（彌散加權(quán)成像）灌注加權(quán)成像，MRA（核磁血管成像）彌散水抑制成像（）等，MRI可發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗塞及小灶梗死，早期梗死診斷敏感性達到100%，特異性達到95%-100%。核磁診斷的缺陷是診斷急性腦出血不如CT靈敏 3 顱內(nèi)外血管評估：CTA，MRA，TCD及數(shù)字減影血管造影（DSA），但不能因以上檢查延誤治療。 4 實驗室檢查：所有患者均應(yīng)行：非增強CT，血糖，腎功，電解質(zhì)，心電圖，心肌缺血標志物，全血細胞計數(shù)：血小板計數(shù)，凝血酶原時間

6、，活化部分凝血酶時間，氧飽和度。四 急性期的特殊治療1、靜脈溶栓治療：靜脈溶栓治療是國際推薦，最有臨床證據(jù)的血管再通治療方法，在我國有關(guān)項目提示尿激酶治療，超早期梗死效果明顯，在國內(nèi)基層醫(yī)療應(yīng)用較廣。1）靜脈溶栓的適應(yīng)證： 年齡 1880 歲。發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時內(nèi)（尿激酶）； 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1 小時, 且比較嚴重。 腦CT 已排除顱內(nèi)出血, 且無早期大面積腦梗死影像學改變。 患者或家屬簽署知情同意書。無意識障礙； 血壓低于180/110mmHg。建議在溶栓前將185/110 mmHg 或更高的血壓降低。2）靜脈溶栓的禁忌證： 既往有顱內(nèi)出血, 包括可疑蛛網(wǎng)

7、膜下腔出血；近 3 個月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)； 近 1 周內(nèi)有不可壓迫止血部位的動脈穿刺。 近 3 個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)； 已口服抗凝藥, 且 INR 1. 5；48 小時內(nèi)接受過肝素治療(APTT 超出正常范圍)； 血小板計數(shù) 100109/分， 血糖 180mmHg, 或舒張壓 100mmHg； 妊娠； 不合作。 3) 靜脈溶栓的方法及藥物：(1)急性腦梗死發(fā)病后 4. 5 h內(nèi)應(yīng)盡快靜脈給予 rt-PA溶

8、栓治療, 格按藥物說明書篩選患者。Rt-PA的使用方法為: 0. 9 mg/kg(最大劑量為 90 mg)靜脈滴注,維持 1 h,其中 10%在 1 min內(nèi)靜脈推注,用藥期間及用藥 24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測和控制血壓。(2)發(fā)病 6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,如無法使用 rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療。使用方法:尿激酶 100萬 150萬 I U,溶于生理鹽水100 200 ml,持續(xù)靜脈滴注 30 min,用藥期間嚴密監(jiān)測。2出血患者如全身情況允許，如有以下情況考慮手術(shù)：基底節(jié)區(qū)出血，中等量出血（殼核出血3Oml，丘腦出血15ml）。小腦出血易形成腦疝，出血量10ml或直徑3cm，合并腦積

9、水，應(yīng)盡快進行手術(shù)治療。腦葉出血重癥腦室出血（腦室鑄型）需腦室穿刺引流加腰椎穿刺放液治療。手術(shù)方法：微創(chuàng)血腫清除術(shù)，去骨半減壓術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)，內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)。腦室出血穿刺引流術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)操作簡單，術(shù)前準備方便。在不具體其他手術(shù)的條件下，應(yīng)盡快實施為其他治療贏得時間。五 缺血性卒中的特殊治療1 抗血小板治療 不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中的患者在發(fā)病48小時內(nèi)應(yīng)盡快給予口服阿司匹林150-300ml/天，急性期后應(yīng)改為預(yù)防量50-150ml/天。溶栓患者阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在24小時后開始使用。對于阿司匹林過敏、有胃潰瘍病史及胃腸道反應(yīng)不能耐受者可考慮用氯吡格雷。

10、阿司匹林抵抗可改用氯吡格雷或聯(lián)用。一般不主張二者聯(lián)用。2 抗凝治療 對大多數(shù)缺血性腦卒中患者不主張常規(guī)抗凝治療。但有以下情況應(yīng)早期使用：1) 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫、心肌梗塞附壁血栓、左心房血栓形成） 2)反復(fù)伴黑蒙發(fā)作的TIA。 3）缺血性卒中伴有蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，活性蛋白C抵抗等易拴癥患者，癥狀性顱外夾層動脈瘤患者，顱內(nèi)外動脈狹窄患者。4) 臥床腦梗塞患者可低劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 常用藥物：1）低分子肝素（LMW）：4000-5000iu，腹壁皮下注射，每日2次。2)普通肝素:100mg 加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中以每分鐘10-20滴速度靜點。3）

11、華法林：6-12mg每日1次，口服3-5后改用2-6mg維持。使凝血酶原時間（PT）為正常值的1.5倍，或國際標準化比值達到2.0-3.0。3 降纖治療：對經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死早期(特別是 12 小時以內(nèi))且不符合溶栓的患者，特別高纖維蛋白原血癥患者可選用降纖治療；常用藥，巴曲酶 首次10BU，用100ml生理鹽水稀釋靜滴，隔日用5 BU ，一般共用3次，必要時可增至3周。4）擴容治療：對于低血壓或腦血流滴灌注所致的急性腦梗死可考慮擴容治療（特別是分水嶺梗死）。六、腦卒中急性期并發(fā)癥的處理與支持： 1 一般治療：保持呼吸道通暢，頭抬高30，避免頭部過度扭曲，通氣功能障礙者應(yīng)給予氣管插管或切開及

12、輔助呼吸，SPO2低于92%的或血氣分析提示缺氧的給予吸氧，24小時常規(guī)心電圖檢查，必要時心電監(jiān)護，如有心肌梗塞、心律失?；蚱渌呐K病變積極處理，對于體溫38的給予物理退熱，如存在感染給予抗菌素，不推薦低體溫治療，可局部低溫治療。2 急性期并發(fā)癥的處理與支持：腦卒中患者只有10%左右是由于大腦不可逆的損傷直接導致死亡，而90%是死于并發(fā)癥，所以合理處理并發(fā)癥是提高存活率的重中之重。(1) 顱高壓和腦水腫 腦水腫是腦卒中最常見的并發(fā)癥也是急性期顱內(nèi)病變死亡的主要原因。腦卒中患者出現(xiàn)頭痛，伴嘔吐，及視乳頭水腫多提示嚴重腦水腫及顱內(nèi)高壓，一般在發(fā)病后3-5天達到高峰，處理原則：減輕顱內(nèi)壓，維持足夠的

13、腦血液灌注，避免缺血惡化，預(yù)防腦疝。但腦出血患者如顱內(nèi)壓增高不明顯，最好不用，且腦出血患者過早期使用脫水藥物有可能使血腫擴大。腦梗死急性期應(yīng)限制液體入量，5%葡萄糖液可能加重腦水腫，故應(yīng)慎用。對可能增加顱內(nèi)壓的因素給予糾正，常用藥甘露醇，對腎功能不能耐受的給予甘油果糖 250-500ml，每天1-2次，特點是降顱內(nèi)壓平穩(wěn)，無反跳；速尿20-40mg，每6-8小時一次，跟甘露醇合用，療效好。不主張皮質(zhì)激素治療腦梗死后腦水腫及顱內(nèi)壓增高，可引起血糖增高，誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，不能提高患者的存活率。大腦半球或小腦大面積梗死壓迫腦干時，應(yīng)及時進行去骨瓣減壓，可挽救生命。(2） 血壓管理：腦卒中患者的血壓水平

14、與患者預(yù)后呈“U”型相關(guān)曲線，即血壓過高、過低的卒中患者預(yù)后均較差。目前認為在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：（1）收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，平均動脈壓大于130mmHg；（2）出現(xiàn)梗死后出血；（3）合并高血壓腦?。唬?）合并夾層動脈瘤；（5）合并腎功能衰竭；（6）合并心臟衰竭；（7）需要溶栓治療。一般要求血壓控制在收縮壓165 mmHg，舒張壓95mmHg，急性期后神經(jīng)功能平穩(wěn)可逐漸恢復(fù)的正常范圍。對予雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄的患者嚴禁降壓。對于低血壓患者的可能原因有：主動脈夾層，血容量減少以及心輸出量減少，應(yīng)給予擴容、升壓治療。降壓藥選擇方面：進展性

15、腦梗塞、血管嚴重狹窄的不能使用鈣拮抗劑，常規(guī)不選利血平等中樞降壓藥。(3）血糖的維持：腦卒中由于應(yīng)激反應(yīng)或反應(yīng)性高血糖，促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活以及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，或原有糖尿病或低血糖耐受，發(fā)生低血糖的幾率較高，建議血糖11.1mmol時給予胰島素，血糖 2.8mmol,建議應(yīng)1020%葡萄糖輸注或口服。(4）卒中后癲癇：多見于心源性腦栓塞、皮層腦梗死以及腦葉出血。一般卒中后孤立發(fā)作1次或急性期癲癇性發(fā)作控制后建議停用抗癲癇藥物，卒中后2-3月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)進行藥物治療，卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇常規(guī)進行藥物治療。(5）吞咽困難：腦卒中患者有50%有吞咽功能異常，建議采用飲水試驗

16、對患者進食前進行吞咽功能評估，吞咽困難1周內(nèi)可能無發(fā)恢復(fù)者可早期給予經(jīng)鼻胃管進食，進食后應(yīng)保持坐立位0.5-1小時以上。(6）上消化到出血：1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100-200ml，其中50-100ml加去甲腎上腺素1-2mg口服或鼻飼，仍不能止血者，服另外50-100ml冰生理鹽水加凝血酶1000-2000U口服，也可選用云南白藥、酚磺乙胺、氨甲苯酸、生長抑素等。2）使用抑酸止血藥物：西咪替丁、奧美拉唑。上述仍不能止血應(yīng)手術(shù)。(7）出血性轉(zhuǎn)化：1）無癥狀的出血性轉(zhuǎn)化者暫無特殊治療，針對癥狀性出血轉(zhuǎn)化首先停用抗血栓治療，肝素相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化使用硫酸魚精蛋白中和肝素。2）華法林相關(guān)的出血應(yīng)使用

17、維生素K和輸注凝血因子復(fù)合物。溶栓相關(guān)性出血使用凝血因子和血小板輸注。3） 針對發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者需要進行抗血栓治療的于病情穩(wěn)定后7-10天重新抗血小板治療；對于再發(fā)動脈或靜脈轉(zhuǎn)化風險相對較低或全身狀況較差者以抗血小板藥物代替抗凝劑華法林，對于再發(fā)血栓風險較高者建議重新使用華法林。七、神經(jīng)保護藥物治療：目前得到臨床證實有一定效果，對改善預(yù)后有作用的有以下幾種：1、依達拉奉:是一種抗氧化劑和自由基清除劑。多項資料報道對改善急性腦梗死的功能和結(jié)局有效，使用較廣，用法：生理鹽水100ml 依達拉奉30mg，每天2次靜滴。2、胞磷膽堿：meta分析提示卒中后24小時內(nèi)口服胞磷膽堿的患者3個月全面恢復(fù)高于安慰劑。3、丁基苯肽：可改善線粒體功能、改善腦能量代謝、減少神經(jīng)細胞凋亡，已廣泛用于臨床。4、人尿激肽原酶：人尿激肽原酶可以減輕急性缺血再灌注大鼠模型神經(jīng)功能損傷程度、減少腦梗死面積，促進缺血半暗帶區(qū)側(cè)枝循環(huán)形成。為國內(nèi)最新開發(fā)的I類新藥。5、腦蛋白水解物：是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物，可改善預(yù)后，推薦使用。既往使用的鈣拮抗劑、興奮性氨基