超聲診斷學講稿第三篇心臟疾病超聲診斷

1、超聲診斷學第三篇 心臟疾病超聲診斷（講稿）授課對象：2007年級臨床醫(yī)學本科超聲診斷分流學科授課時間：20102011學年度第一學期授課教師： 一、教學目的與要求（一）掌握：1、心臟的投影；2、心臟的方位；3、正常心臟、大血管M型超聲常見波群、二維超聲常見切面圖像、彩色和頻譜多普勒顯示；4、心臟瓣膜狹窄、關閉不全的超聲診斷，老年性瓣膜病的超聲診斷；5、常見先天性心臟病的超聲診斷；6、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心包積液、縮窄性心包炎的超聲診斷；7、正常冠狀動脈聲像圖；8、室壁運動異常的劃分；9、急性、陳舊性心肌梗死的超聲顯像診斷；10、室壁瘤聲像圖診斷；11、川崎病超聲診斷。（二）熟悉：1、心

2、臟的形態(tài)；2、冠狀循環(huán)系統(tǒng)；3、心臟的各個腔室與瓣膜；4、大動脈；5、M型：常見波群檢測方法與測量；6、二維：常見切面探測方法與測量；7、型：瓣膜血流頻譜特點和多普勒血流頻譜分析；8、心臟功能常用指標的超聲檢測；9、常見心臟瓣膜病，如二尖瓣狹窄、關閉不全，主動脈瓣狹窄、關閉不全，肺動脈瓣狹窄，老年性瓣膜病的超聲鑒別診斷；10、常見先天性心臟病的超聲檢查方法及注意事項；11、常見先天性心臟?。菏议g隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、法洛氏四聯(lián)癥、心內膜墊缺損的超聲鑒別診斷；12、常見先天性心臟病，如室間隔缺損、房間隔缺損的超聲診斷分型；13、限制型心肌病的超聲診斷；14、心肌病、縮窄性心包炎的超聲

3、鑒別診斷；15、心肌病、心包疾病的超聲檢查方法；16、超聲檢查方法和注意事項；17、超聲左室壁節(jié)段劃分法；18、心臟腫瘤、心內異常回聲超聲圖像表現、超聲診斷和鑒別診斷。 （三）了解：1、組織多普勒；2、心臟聲學造影；3、經食道超聲心動圖；4、超聲診斷在心臟瓣膜病的臨床價值；5、超聲診斷在常見先天性心臟病中的臨床價值；6、超聲診斷在心肌和心包疾病中的臨床價值；7、冠心病常見臨床類型；8、其他心肌梗死并發(fā)癥超聲診斷；9、急性心肌缺血；10、川崎病超聲診斷臨床價值；11、超聲診斷心臟腫瘤、心內異常回聲的臨床價值。 二、教學重點、難點重點：正常心臟、大血管M型超聲常見波群、二維超聲常見切面圖像、彩色和

4、頻譜多普勒顯示；心臟瓣膜狹窄、關閉不全的超聲診斷，老年性瓣膜病的超聲診斷；常見先天性心臟病的超聲診斷；擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心包積液、縮窄性心包炎的超聲診斷；正常冠狀動脈聲像圖；急性、陳舊性心肌梗死的超聲顯像診斷；室壁瘤聲像圖診斷；川崎病超聲診斷。 難點：1、心臟結構。2、心臟探測方法。3、常見正常M型、二維、M型超聲心動圖判斷。4、各瓣膜病聲像圖鑒別診斷。5、超聲檢查方法。6、常見先天性心臟病聲像圖表現的判斷。7、心肌病鑒別診斷。8、冠狀動脈超聲檢測方法。9、室壁節(jié)段運動異常：收縮期亢進、運動減弱、不運動及反向運動的不同聲像圖的表現。10、真性室壁瘤與假性室壁瘤聲像圖的鑒別。11、心內

5、贅生物的超聲診斷。三、教具或教學手段采用的教學方法1、 通過課件，圖文并茂，舉例說明；2、 特殊部分，動態(tài)圖像，印象深刻；3、 提問互動，精力集中，提高效果；4、 聯(lián)系實際，報告體會，培養(yǎng)興趣；5、表格對比，重點板書，言傳身教；6、實驗見習，強化訓練，掌握技能。四、教學內容第一節(jié) 心臟解剖概要（一） 心包 心包為纖維漿膜囊，包裹整個心臟和大血管根部，分為壁、臟兩層。臟層為漿膜層，覆蓋在心肌表面，又稱心外膜。壁層心包由堅韌的纖維結締組織構成，在大血管根部臟層心包移行于大血管表面而后折移稱壁層心包，稱心包反折。心包反折形成心包斜竇、橫竇和隱窩。壁臟層之間為心包腔。在正常狀態(tài)下，此腔內有20ml左右

6、淡黃色漿液。（二） 心臟和大血管1、 右心房 右心房壁薄，呈三角形，基地部寬大，其上緣外側與上腔靜脈交界。自上腔靜脈入口的前面伸至下腔靜脈入口的前面略隆起。右心房后壁為房間壁，與左心房相隔，近房間隔中央有一卵圓窩。2、 房間隔 房間隔的前緣正對主動脈后竇的中點，下緣正在二尖瓣環(huán)之上，后緣正對房間溝，上緣與上腔靜脈內側壁相連續(xù)，左側為二尖瓣環(huán)，右側為三尖瓣和中間間隔。3、 右心室 右心室略呈三角錐體狀，右室腔分為流入部及流出部兩部分。兩者分界線為室上嵴。室上嵴為漏斗部后壁下界隆起的肌束，其上方的空間為右室腔的流出道，其下方則為右室腔的流入道。流出道上界為肺動脈瓣口，流入道室腔連于三尖瓣。隔束的下

7、部發(fā)出一粗大的肌柱，連于前乳頭的基底部，稱為調節(jié)束。右室前壁下方有一粗大的前乳頭肌，后乳頭肌位于右室腔的下方。4、 室間隔 室間隔由膜部室間隔和肌部室間隔組成。膜部間隔位于主動脈右瓣與后瓣的瓣環(huán)交界下方、肌部室間隔的上方、左室和右室之間，一片膜樣組織稱膜部間隔。膜部是室缺好發(fā)部位。肌部室間隔占室間隔的大部分，又可分為竇部、小梁部和漏斗部三部分。5、 左心房 左心房的壁較右心房厚得多，心房內壁光滑，后壁有四孔，左、右各二，為肺靜脈得入口。左心房得前面有左心耳，基底部較窄。心耳基底部壁較薄。6、 左心室 左心室略呈錐形，肌壁約為右心室壁厚度得3倍。二尖瓣在開放時下垂入左心室內，大瓣之后得左心室為流

8、入道。左心室流出道得前外側壁為肌肉組織，由鄰近得室間隔和心室壁組成；后內側壁為纖維組織，由二尖瓣大瓣附屬部分和室間隔膜部組成。7、 大血管主動脈 主動脈長約5cm，右側為上腔靜脈，左側為肺動脈主干。升主動脈根部有左、有冠狀動脈分出，主動脈弓在胸骨右緣第二肋軟骨處向后，低于第四胸椎左側。(2)肺動脈 主肺動脈位于主動脈左前方，根部左側為左心耳，在主動脈弓下方分為左、右肺動脈。右肺動脈較長，幾乎成直角自主肺動脈分出。左肺動脈較短，與主肺動脈成角較大。(3)上腔靜脈 上腔靜脈位于心臟右后上方，遠段在心包外。左側為升主動脈。奇靜脈位于無名靜脈匯入上腔靜脈處后面，上腔靜脈開口于右心房，入口處無瓣膜。(4

9、)下腔靜脈 下腔靜脈開口于右心房下部，前方為膈肌，后方為奇靜脈，外側有胸膜和膈神經，開口處有一瓣膜。（三）心臟支架心臟支架指以主動脈瓣環(huán)為中心連接四個瓣膜及瓣環(huán)得纖維三角。四個瓣環(huán)大致在一個平面上，與心臟長軸相垂直。（四）心肌心肌分為心房肌和心室肌。心房肌的淺層沿橫徑走行，為左右兩房共有，深層各房固有，分縱行與環(huán)形纖維兩種。心室肌成螺旋樣走行，可分為四組；深層球螺旋狀肌束，起自膜部，螺旋樣走行在左心室內面；深層竇螺旋狀肌束，起自三尖瓣環(huán)，繞過左右兩室；淺層球螺旋狀肌束，從二尖瓣環(huán)起始，順時針方向抵心尖移行到肌小梁與乳頭?。粶\層竇螺旋狀肌束，起自三尖瓣環(huán)，順時針方向抵心尖移行到肌小梁與乳頭肌。（

10、五）心臟瓣膜心臟通過兩側房室瓣和兩大動脈瓣的作用，產生單向前進血流，帶動血液循環(huán)。位于左心房和左心室之間為二尖瓣；位于右心房與右心室之間為三尖瓣；左心室與主動脈之間為主動脈瓣；右心室與肺動脈之間為肺動脈瓣。1二尖瓣 二尖瓣位于左心房與左心室之間。其結構由二尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌與二尖瓣環(huán)組成。（1）瓣葉 為彈性柔軟的膜狀組織，基底附著與二尖瓣環(huán)。瓣膜分為兩個瓣葉，靠近心室間隔的瓣葉大，稱大瓣或前瓣；位于后測的瓣葉較小，稱小瓣或后瓣。（2）腱索 前瓣與后瓣粗糙部的邊緣及后瓣基底的心室面均有腱索附著，其另一端附著于乳頭肌。少數直接附著于室壁肌。（3）瓣環(huán) 二尖瓣環(huán)的內前1/3為左、右纖維三角，前瓣

11、基底部即附著于此處，此處與主動脈左冠瓣后半及無冠瓣有纖維連接。其余2/3圍繞二尖瓣環(huán)呈馬蹄形。（4）瓣口 心房面觀，二尖瓣開啟的口徑較二尖瓣口徑小，二者比例為1：1.5到1：2.2，稱前者為有效瓣口，后者為潛在瓣口。2三尖瓣 又叫右房室瓣。三尖瓣位于右心房與右心室之間，解剖結構包括三尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索與乳頭肌。（1）瓣環(huán) 略呈三角形，為心臟纖維支架的組成部分及三尖瓣瓣葉基底部附著處。三尖瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)不在同一平面上。3瓣葉附著不在同一平面上，后瓣與隔瓣的后半部接近于同一平面上，前瓣及隔瓣前交界附著處高出于后瓣與隔瓣后半部附著處大約15mm。（2）瓣葉 共3個瓣葉，前瓣、后瓣和隔瓣。前瓣最大，為

12、三尖瓣功能的主要部分。后瓣也稱邊緣瓣、背瓣或下瓣，位于前、后瓣與后瓣、隔瓣交界之間，瓣葉最小。隔瓣也稱內瓣，位于后瓣、隔瓣交界與前瓣、隔瓣交界之間，部分基底附著于右室后壁，大部分附著于隔壁。（3）腱索 可直接起源于乳頭肌。也可直接起源于右心室壁或間壁。附著于瓣葉的腱索稱“真腱索”，附著在其他部位則稱“假腱索”。（4）乳頭肌 前乳頭肌附著于右心室前壁的下半部，為三尖瓣最大的乳頭肌。室間隔有許多大肌束與此相連，其中較粗的肌束稱調節(jié)束，連接于前乳頭肌與室上嵴之間。后乳頭肌較小，單個或成雙存在，其腱索主要附著于后瓣。圓錐乳頭肌位于室上嵴下緣，其腱索分布于隔瓣與前瓣的交界附近。3主動脈瓣 主動脈瓣包括瓣

13、葉、瓣環(huán)、主動脈竇、升主動脈根部與主動脈瓣下組織。（1）瓣葉 主動脈瓣為三個半月狀瓣葉組成?；撞扛街诨⌒螐澢陌戥h(huán)上，瓣葉與其相應的主動脈壁構成向上開口的袋狀結構為主動脈竇。3個瓣葉大小相等，位置等高。（2）瓣環(huán) 主動脈瓣葉基底附著于主動脈壁上的纖維素帶稱主動脈瓣環(huán)。它由3個弧形環(huán)連接而成。（3）主動脈竇 與主動脈瓣葉相對應的主動脈管腔，向外呈壺腹樣膨出，形成向上開口的袋狀腔，稱主動脈竇。根據主動脈竇有無冠狀動脈開口，分右冠狀動脈竇（簡稱右冠竇），左冠狀動脈竇（簡稱左冠竇），與無冠狀動脈竇（簡稱無冠竇）或后竇。左、右竇的上方有冠狀動脈開口。（4）主動脈瓣下組織 二尖瓣前瓣直接與主動脈瓣相連

14、接，通常主動脈的左瓣葉后半與后瓣葉的瓣環(huán)下方為致密的纖維組織，向下延伸為二尖瓣前瓣，共同構成左室流入口與流出口之間交界。4肺動脈瓣 肺動脈瓣由左瓣、右瓣和前瓣3個半月瓣組成。瓣葉與瓣環(huán)均較薄弱。瓣環(huán)與右室漏斗部心肌相連。左瓣葉與漏斗部的隔束相延續(xù)，右瓣葉與漏斗部壁束相延續(xù)。左、右瓣葉的內1/2與主動脈壁相貼近。第二節(jié) 二維超聲心動圖檢測方法及正常值一、 二維超聲心動圖圖像標識方法及命名扇形掃查儀的探頭上方有一識別方向的標志。該標志所指方向顯示在熒光屏右側（以檢查者的左、右側為準）。以被檢查者解剖學方位而定切面圖像方位。斷面圖像用長軸、短軸、四心腔分別命名。長軸圖像為超聲束平面垂直于胸廓的胸、背

15、側，掃描方向與心臟的長軸平行；短軸圖像為超聲束平面垂直于胸廓的胸、背側，但掃描方向垂直于心臟的長軸；四腔圖像為超聲束平面掃查心臟時與胸廓的胸、背面平行。二、 檢查方法與正常斷面圖（一） 儀器條件 成人檢查用2.5MHz或3.0MHz的頻率，嬰幼兒可用5.0MHz。靈敏度調節(jié)以使心血管各結構清晰為度。（二） 檢查方法 分5個檢查區(qū)：胸骨左緣區(qū)、心尖區(qū)、劍下（肋下）區(qū)、胸骨上凹、胸骨右緣區(qū)。胸骨左緣區(qū)、心尖區(qū)是常規(guī)檢查部位，劍下及胸骨上凹根據需要而使用，胸骨右緣區(qū)應用較少。1、 胸骨左緣區(qū)（1） 胸骨旁左室長軸斷面圖 檢查方法：探頭置胸骨左緣第3、4肋間，距胸骨13cm處。超聲束近似垂直向后掃查，

16、扇面與患者右肩到左腰的連線相平行。正常值：主動脈內徑：主動脈瓣環(huán)部1824mm，竇部2232mm，嵴部2034mm。 左房內徑：于左房中上部（相當于主動脈竇膨大處）測量收縮期最大前后徑為2538mm。 二尖瓣環(huán)：收縮期最大徑為2134mm。 二尖瓣口直徑：二尖瓣開閉前、后葉間的距離，關閉為0，開放為2.0cm。 右室內徑：于腱索水平測舒張期內徑、正常小于25mm。 右室前壁厚度：正常25mm。 （2）胸骨旁主動脈根部短軸斷面圖 檢查方法：探頭上移至第3肋間緊貼胸骨緣向右上方傾斜（或囑患者左側30臥位）。觀察內容：此斷面用以觀察主動脈及主動脈瓣、主肺動脈及肺動脈瓣、右室流出道、三尖瓣等病變。 （

17、3）胸骨旁肺動脈分叉短軸斷面圖 檢查方法：探頭在第3肋間（少數人上移至第2肋堅）。觀察內容：用以觀察主肺動脈、肺動脈分叉的病變，動脈導管未閉也常在此顯示。 （4）胸骨旁左室系列短軸切面 1）二尖瓣口水平短軸斷面圖 檢查方法：探頭置于左側第4肋間，距胸骨稍遠處，探頭方向垂直向后，可以顯示二尖瓣口水平處的左室短軸斷面圖。2）左室乳頭肌短軸斷面圖 檢查方法：探頭位置同上，但向左下方傾斜程度減小，如探頭位于心臟搏動處，則向上稍向內傾斜。觀察內容：此斷面圖用以觀察左室壁及乳頭及的病變和測量心腔面積。3）左室心尖短軸圖 檢查方法：探頭置于患者胸壁上捫及心尖搏動處，或探頭從掃查左室長軸斷面圖的位置下移一個肋

18、間，在第四肋間，探頭方向朝向左下方。觀察內容：測量左室心尖部心腔面積，觀察左室近心尖部的病變，如心尖室壁瘤、血栓等。4）胸骨旁四腔斷面觀 檢查方法：探頭下移一個肋間置于胸骨稍遠處，探頭掃描的方向是由上述斷面旋轉約90，并朝向右肩方向，超聲扇形面平行于胸廓胸背面。觀察內容：心尖四腔斷面圖的用途廣泛，為測量四個心腔大小的標準斷面圖。測量方法、指標及正常參考值：.左心室內徑 上下徑（長徑）：由心尖至二尖瓣關閉點連線之中點測量，正常值為舒張末期7084mm，收縮末期為4664mm；面積：正常值為舒張末期21.240.2cm2 收縮末期為8.021.2 cm2 。.左心房內徑（均為收縮末期徑） 上下徑

19、由二尖瓣環(huán)連線中點房頂部進行測量，正常值3151；左右徑：在二尖瓣環(huán)連線的1/2處測量，正常值2544mm；左房面積：正常人為10.217.8 cm2二尖瓣環(huán)左右徑為1931mm。.右心房內徑 （收縮末期徑）上下徑（中徑）：由三尖瓣根部連線的中部至房頂部作縱向測量，正常值為3449mm，左右徑（中徑）在上下徑的中點測量，正常值為2945mm；面積（方法同左房）：正常值為11.317.6 cm2右心室內徑 上下徑：由心尖部至三尖瓣關閉連線上的中點進行長軸測量，正常值為舒張末期5878mm，收縮末期4359mm，左右徑（最大橫徑）：于三尖瓣關閉連線上方1.0cm處測量，正常值為舒張末期3343mm

20、，收縮末期2236mm。（2）心尖五腔心斷面圖 檢查方法：探頭位置同上，略向前傾斜。觀察內容：用以觀察主動脈根部及主動脈瓣、左室流出道、房室瓣、房室心腔、室間隔等的病變。3.劍下區(qū)（肋下區(qū)）（1）劍下四腔心斷面圖 檢查方法：探頭置劍下，超聲束平面從矢狀掃查方向順時針轉動約90成為胸廓的胸、背面平行的掃查方向，探頭方向傾斜向上指向左肩。觀察內容：用以觀察房間隔、四個心腔、房室瓣、室間隔病變；心包積液時，在此斷面易于判斷。（2）劍下心房兩腔長軸切面 檢查方法：探頭位置與劍下四腔心圖相同，順時針方向轉動探頭，至心室部分的圖像消失，只顯示心房及房間隔。顯示及觀察內容：此斷面主要用于觀察房間隔的病變。4

21、、胸骨上區(qū)（1）胸骨上主動脈弓長軸切面 檢查方法：探頭置于胸骨上窩或右鎖骨上窩處，超聲束向下投射，掃查平面與主動脈弓的走向平行，即超聲束平面介于冠狀面與矢狀面之間。觀察內容：用于觀察升主動脈、主動脈弓、降主動脈的病變。（2）胸骨上區(qū)降主動脈長軸斷面圖 檢查方法：探頭從胸骨上區(qū)主動脈短軸圖的位置向后傾斜，可顯示降主動脈的上段即主動脈弓的一部分。觀察內容：用于觀察降主動脈的病變。 第三節(jié) M型超聲心動圖檢查方法及正常值 （一） 體位及儀器調節(jié)方法用二維實時超聲儀進行M型檢查，掃描速度用50mm/s，必要時用100mm/s。根據需要在二維切面圖上取樣，顯示M行曲線，可供測量該結構的運動幅度與速度。（

22、二） 常用M型掃查區(qū)域 用胸骨旁左室長軸斷面圖，取樣線在心臟斷面上移動，可進行M型超聲心動圖14區(qū)檢查。以下14區(qū)的命名及內容，在我國已經標準化。還可進行三尖瓣和肺動脈瓣檢查。 11區(qū) 取樣線至于左室乳頭肌水平，轉換成M型，即為M型超聲心動圖的1區(qū)。顯示結構自前至后為胸壁、右室腔、室間隔、左室腔、后乳頭肌、左室后壁。 22a區(qū) 取樣線移至二尖瓣腱索水平。顯示結構：胸壁、右室前壁、右室腔、室間隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后壁。 32b區(qū) 取樣線至二尖瓣前后瓣的瓣尖水平，M型超聲心動圖現實胸壁、右室前壁、右室腔、室間隔、左室腔、二尖瓣前瓣及后瓣、左室后壁。特點是二尖瓣前瓣及后瓣同時顯示。 43區(qū)

23、取樣線移至二尖瓣瓣體處，顯示胸壁、右室前壁、右室腔、室間隔、左室腔、二尖瓣前瓣、左室后壁。 54區(qū) 取樣線移至主動脈根部水平，顯示胸壁、右室流出道前壁、右室流出道、主動脈前壁、主動脈瓣、主動脈后壁、左房腔、左房后壁。 6三尖瓣檢查方法 胸骨旁右室流入道長軸切面或主動脈短軸切面，顯示三尖瓣前瓣及隔瓣、后瓣，取樣線移置于三尖瓣前瓣處，轉換成M型，顯示為胸壁、右室前壁、右室腔、三尖瓣前瓣、右房腔、房間隔、左房腔、房后壁。 7肺動脈瓣檢查方法 用胸骨旁主動脈短軸圖、胸旁右室流出道長軸圖。取樣線移置于肺動脈瓣后瓣處，轉換成M型。觀察內容：胸壁、右室流出道、肺動脈瓣、主肺動脈腔、房肺溝、左房、左房后壁。（

24、三）胸骨上窩檢查方法 用胸骨旁上窩主動脈長軸圖或短軸圖，取樣線通過右肺動脈，轉換成M型超聲心動圖，所顯示內容為胸壁、無名靜脈、主動脈弓、右肺動脈、左房。（四）劍下檢查方法1心室檢查方法 用劍下四腔心圖，取樣線通過二尖瓣腱索水平心室部分。M型超聲心動圖顯示的內容為：肝左葉、右室游離壁、右室腔、室間隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后側壁。2房室瓣檢查方法（1）二尖瓣、三尖瓣檢查方法 用劍下四腔心圖，移動取樣線分別通過右室的三尖瓣前瓣、左室的二尖瓣前瓣、分別顯示三尖瓣和二尖瓣。（2）二尖瓣前、后瓣同時檢查 所用斷面圖同上，取樣現通過二尖瓣前、后瓣，M型上同時顯示二尖瓣前、后瓣，即肝左葉、右室游離壁、右室

25、腔、室間隔、二尖瓣前、后瓣、左室腔、左室高側壁。3房間隔檢查方法 用劍下心房兩腔圖，取樣線通過房間隔，從M型上顯示的內容為：肝左葉（部分）、右房壁、右房腔、房間隔、左房腔、左房壁。 用M型單探頭檢查房間隔比較困難，但用二維超聲斷面轉換檢查則比較容易。（五）弧形連續(xù)掃查方法M型弧形連續(xù)掃查法，主要是可以觀察心血管各結構的連續(xù)關系。1胸骨旁左室長軸檢查法 用胸骨旁左室長軸圖，取樣線從上述的M型1區(qū)的方向緩慢連續(xù)地移動通過2a區(qū)、2b區(qū)、3區(qū)、4區(qū)，或從4區(qū)移動通過3區(qū)、2b區(qū)、2a區(qū)、1區(qū)，即可實現M型的左室長軸掃查。在M型超聲心動圖上可顯示：左室乳頭肌水平左室腱索水平二尖瓣前、后瓣水平二尖瓣前瓣

26、水平主動脈及左房水平。從M型圖像上，能反映處主動脈前壁與室間隔的連續(xù)關系，主動脈后壁與二尖瓣前瓣的連續(xù)關系，以及左房后壁移行到房室交界區(qū)（房室溝）和移行到左室后壁的鄰接關系，還能觀察到從二尖瓣環(huán)到瓣體部再移行到瓣尖的不同部分，在M型圖像上所表現的活動曲線有明顯的區(qū)別。2劍下左室長軸掃查法 用劍下五腔心圖，取樣線從心室近心尖區(qū)，緩慢連續(xù)移動通過左心室腱索水平三尖瓣前瓣水平二尖瓣前瓣水平主動脈水平，就能從M型超聲上顯示從心室心尖到主動瓣連續(xù)變換的圖像，所見與胸骨旁掃查法大致相同。二、重要瓣膜圖形及形成機制（1）二尖瓣二尖瓣前瓣在M型超聲心動圖上的位置，約為距離壁57cm，呈“M”形曲線形狀。曲線上

27、各個點均有統(tǒng)一命名。收縮期瓣膜向后運動，舒張期向前運動，在舒張期有兩次開放，形成兩個峰，分別命名為E峰與A峰。E峰為二尖瓣曲線距離壁最近點，收縮期開始為C點是最遠點。1 A峰 A峰是由于心房收縮引起。 B點：心房收縮后，心房壓力下降，左室壓力大于左房，由于左房、室壓差的關系，二尖瓣前葉又恢復半關閉狀態(tài)，即向后運動，出現B點，B點與F點在同一水平。 C點：相當于心電圖的R波后，與第一心音中的第三部分同步，心房收縮后，心室收縮，左室壓急劇升高，左房壓下降，二尖瓣前葉迅速向后運動達最低點即C點。C點標志著二尖瓣關閉。 BC段：左室收縮，二尖瓣關閉所致。也有認為BC段可相當于等容收縮期。 CD段：相當

28、心室收縮期，在收縮期二尖瓣處于關閉狀態(tài)，形成CD段。 D點：D點為二尖瓣開放點，等容舒張期的終點，第二心音第一部分在D點前約0.030.05s，心電圖T波在D點之前。 DE段：相當二尖瓣開放。此時左室壓低于左房壓，左房血液迅速推開二尖瓣灌注入左室，由于左房、室壓差大及血流大量涌進左室、故二尖瓣開放運動速度很快，形成快速向前活動的DE段。 2E峰 為二尖瓣前葉最大開放的位置，出現在第二心音滯后約0.13s，與心音圖的開瓣音同步。 EF段：EF段的形成，是由于左室快速充盈，左室壓隨之上升，左房壓下降，房室壓差使二尖瓣前瓣向后，呈半關閉狀態(tài)，也由于左室充盈的血流從瓣葉背面推動瓣葉向左房方向漂浮運動。

29、 DE段、E峰及EF段共同構成舒張期的快速充盈期。 F點：出現在P波前，為舒張中期二尖瓣前葉活動的最低點，此時房室壓差很小，所以二尖瓣呈現半閉合狀態(tài)。F點或G點以后，為舒張期的心房收縮期，因心房收縮，壓力上升，使瓣膜再次向前開放運動，形成FA段或GA段。A峰如前所述，是二尖瓣前活動的第二個峰。 二尖瓣后葉的活動與前葉相同，但方向相反，幅度較低。（二）三尖瓣三尖瓣在M型上的圖形與二尖瓣相同，也分為A、C、D、E、F各點及AC、DE、EF各段，但運動幅度較二尖瓣大，形成機理與二尖瓣相同。（三） 肺動脈瓣 肺動脈瓣后瓣在M型上顯示為一活動的曲線。從熒光屏上觀察，舒張期曲線向前運動，收縮期向后活動。肺

30、動脈瓣曲線各個點也有統(tǒng)一的命名。 a波：在心電圖p波滯后，反映右心房收縮對肺動脈瓣活動的影響，吸氣時可加深。 b點：為a波的終點，是心室射血開始點，從b點開始，瓣葉出現快速開放運動。 bc段：反映了在收縮期開始時，瓣葉在右室壓力的推進下，向肺動脈腔快速開放運動。cd段：瓣膜處于開放狀態(tài)，瓣葉有輕度的向前運動。de段：收縮末期，瓣葉快速關閉運動，到e點時，瓣膜完全關閉。從b點到e點，時右室射血時間，從心電qrs波起點到b點，為右室射血前期時間。e點：是舒張期開始點，瓣葉逐漸向后運動到達f點。ef段：代表肺動脈的脈動運動對肺動脈瓣的影響。f點后，有時呈一平直曲線，然后輕微向后運動形成a波，或從f點

31、向后直接形成a波。（四） 主動脈瓣 主動脈瓣的M型運動曲線為一六邊形盒樣曲線。收縮期瓣口開放，故兩線分開且相互平行。舒張期瓣口閉合，兩線合并。其中前線代表右冠狀動脈瓣，后線代表無冠狀動脈瓣。曲線分開處為k點，r波及第一心音之后。閉合處為g點，與第二心音在同一時間。kg間期代表左室射血期。三、 心血管各結構的測量方法及正常值（一） 測量方法1 運動速度的測量 測量該曲線段的斜率，即為其運動速度，例如二尖瓣前葉ef段的斜率，即為ef段幅度除以ef段時間，測量方法見。2 運動幅度的測量 測兩點之間的垂直幅度。3 心腔或大血管內徑的測量（1）測量時相的確定 舒張末期：以心電圖r波頂點為舒張期的標準，在

32、此處進行測量。收縮末期：以心電圖t波終末為標準，在此處進行測量。（2）大血管、房室內徑及室壁厚徑的測量方法 從被測量結構一側的前緣測至另一側回聲的前緣。第四節(jié) 心臟超聲多普勒檢查方法及正常值一、 頻譜多普勒超聲心動圖頻譜多普勒超聲心動圖，可提供有關心臟血流特征的信息。由這些多普勒血流頻譜得到以下信息：（1） 通過取樣容積或沿整個取樣線途徑上的血流速度。（2） 心動周期中血流變化的時相。（3） 與探頭相對應的血流方向 須注意：為了理解正常血流頻譜時如何產生的，必須了解在不同的探頭位置和取樣部位，通過心臟的血流方向。探頭在不同位置探測，同一部位的血流可產生不同的頻譜圖像。現在使用的彩色超聲儀，均具

33、有二維切面、脈沖、連續(xù)和彩色血流成像功能。一般在二維切面或彩色血流引導下行頻譜多普勒取樣，能顯示“最佳”多普勒血流頻譜的切面和多普勒血流信號。（一） 主要瓣口血流頻譜測量方法1 二尖瓣口血流頻譜測量指標及方法 指標包括：舒張早期最發(fā)血流速度（E）、舒張晚期最大血流速度（A），血流速度積分（TVI），舒張早期加速度，數丈早期減速度，舒張早期與舒張晚期最大血流速度之比（E/A），加速度時間，減速度時間，0.33充盈分數，0.50充盈分數，E充盈分數，A充盈分數，E、A充盈分數之比。2 主動脈瓣口血流頻譜測量指標及方法 包括：最大血流速度、加速度、減速度、血流速度積分。（二） 各瓣口及大血管內的血流

34、頻譜特征二、彩色多普勒血流成像正常人各心腔及大血管的彩色血流是均勻的，并不完全充滿心腔，而以各瓣口上下顯示的血流充盈較滿。（一） 二尖瓣口血流1 探察切面 取心尖四腔心或左室二腔心切面。2 血流特征（1） 舒張早期二尖瓣開放，可見一寬闊明亮的紅色帶狀血流充滿左室流入道，中央有鮮亮區(qū)。瓣口兩側見藍色較暗血流，系瓣口血流產生漩渦所致。（2） 舒張中期二尖瓣處于半關閉狀態(tài)，瓣口血流減少，顏色變暗。（3） 心房收縮期二尖瓣口再度開放，紅色血流由暗再度變亮，但強度不如舒張早期。（4） 收縮期二尖瓣關閉，左室流入道及瓣口左房側無血流信號。（二） 三尖瓣口血瘤1 探察切面 取心尖四腔心、胸骨旁四腔心及右室流

35、入道切面。2 血流特征（1） 舒張早期隨著三尖瓣開放，可見一條寬闊明亮的紅色帶狀血流充滿瓣口和右室流入道，中央區(qū)較鮮亮。（2） 舒張中期由于三尖瓣處于半閉合狀態(tài)，血流變暗變小。（3） 心房收縮期見三尖瓣口血流再度增多，顏色變亮。（4） 收縮期三尖瓣口關閉，流入道及瓣口右房面無血流顯示。（三） 主動脈瓣口血流1 探察部位 取心尖五腔心或心尖位左室長軸切面。2 血流特征（1） 收縮早期隨著主動脈瓣開放，可見一股寬大的帶狀藍色血流充滿左室流出道、主動脈瓣口，中央可夾有鮮亮的稍花彩血流，瓣口遠端升主動脈內血流信號較弱。（2） 收縮中期血流充盈減少，顏色變淡，說明流速減慢。（3） 收縮晚期基本不顯示血流

36、色彩。（4） 舒張期主動脈瓣關閉，左室流出道及主動脈瓣口及主動脈內無血流信號顯示。（四） 肺動脈瓣血流1 探察切面 左側臥位取胸骨左緣大血管短軸切面及右室流出道肺動脈長軸切面。2 血流特征（1） 收縮早期隨著肺動脈瓣的開放，可見寬闊的帶狀藍色血流充滿右室流出道和肺動脈，主干內可見該帶狀回聲，中央色彩較鮮亮，周邊較暗。（2） 收縮中晚期可見血流色彩變暗消失。（3） 舒張期由于肺動脈瓣關閉，右室流出道內及肺動脈內無血流信號。上述各瓣口及流出道血流對判定狹窄的反流及其程度至關重要。（五） 升主動脈及降主動脈血流1 探察切面 囑病人頭后仰位，肩部墊高，取胸骨上窩主動脈弓長軸切面。2 血流特征（1） 收

37、縮期升主動脈血流朝向探頭，可見寬闊的紅色帶狀血流充盈升主動脈及近端主動脈弓。舒張期無血流信號。而且隨二維圖像質量不同彩色血流及充滿情況亦不同。（2） 主動脈弓近中央部由于血流和探頭垂直無血流顯示，故在收縮期出現在紅色和藍色血流分割線。（3） 降主動脈及其近端兩條分支顯示清晰時，可見收縮期藍色血流充盈降主動脈，越遠端色彩越暗直至消失。（六） 彩色多普勒血流顯像的影像因素1 困難病人 對于過度肥胖著、肺氣腫著或其他因素致二維圖像不清晰時，彩色多普勒血流信號也不清晰，會出現散亂的色彩暗淡的血流2 深度調節(jié)問題 隨著被檢結構部位的加深，聲波衰減，彩色血流也衰減，圖像及血流均不清晰，越遠越差。如在劍突下

38、四腔心觀察血流情況，效果并不理想。故應盡量調節(jié)好深度，以中場或中遠場以內效果最佳。3 二維圖像衰減 目前中、低檔儀器都存在顯示彩色多普勒時原二維圖像聲衰減，圖像質量變差的現象。一般先觀察清二維結構的改變后再上彩色。4 多彩血流的混淆 動脈導管末閉和肺動脈狹窄時，主肺動脈內出現多色鑲嵌血流。此時，是單純動脈狹窄還是合并一小的動脈導管，較難鑒別。故應借助于頻譜多普勒觀察血流頻譜的時相，雙向還是單向等進行鑒別。5 心內復雜畸形 尤其右向左分流時，彩色多普勒只起到輔助作用，應主要依靠二維圖像識別心內形態(tài)學改變。（七） 彩色多普勒顯像的優(yōu)點和局限性1 優(yōu)點（1） 彩色多普勒血流顯像可觀察整幅切面圖上各處

39、血流的分布狀態(tài)，直觀、省時間。可短時間內捕捉到異常血流，大大提高了工作效率和正確診斷率。尤其對極小室間隔缺損，當各房室腔無明顯變化時，單純二維超聲易漏診。還可檢出多發(fā)的房、室間隔缺損及分流情況。（2） 彩色多普勒血流顯像判定各瓣口的反流間隔的分流有絕對優(yōu)勢，不僅可以定性，而且可以確定反流范圍及程度。對多數心臟病它已代替有創(chuàng)性心血管造影技術。2 局限性（1） 對右向左分流的敏感性較差，不及聲學造影法。（2） 對分流和反分流只能提供半定量，無法精確定量流量等血液參數，亦不能計算心排血量及心功能指標。 第二節(jié) 心臟超聲探查方法和正常心臟超聲表現 【教學目的與要求】（一）)掌 握 1、正常心臟、大血管

40、M型超聲常見波群； 2、常見心臟切面圖像、彩色和頻譜多普勒顯示； （二）熟 悉 1、M 型：常見波群檢測方法與測量； 2、二維：常見切面探測方法與測量； 3、型：瓣膜血流頻譜特點和分析； 4、心臟功能常用指標的超聲檢測； （三）了 解 1、組織多普勒；2、心臟聲學造影；3、經食道超聲心動圖；一、切面超聲心動圖 （一）原理 深度掃描線一般加在顯示器的垂直方向上，并且聲束必須進行重復掃查，與在顯示器水平方向上的位移掃描相對應，當圖像達到或超過每秒16幀圖像時，則形成一幅定時的切面超聲圖像。 （二）儀器類型 自學 （三）檢查方法 1、 儀器調節(jié)：頻率，掃描深度 2、 受檢者體位 3、 探測部位：心前

41、區(qū)，心尖區(qū)， 胸骨上窩，劍突下區(qū)，經食管，心外膜4、 圖像方位 監(jiān)視器本身： 左室長軸觀 監(jiān)視器本身左側心底 監(jiān)視器本身右側心尖 心底短軸觀 監(jiān)視器本身左側肺動脈 監(jiān)視器本身右側右室、右房 心尖四腔觀 監(jiān)視器本身左側左室、左房 監(jiān)視器本身右側右室、右房4、 圖像方位 監(jiān)視器本身： 左室長軸觀 監(jiān)視器本身左側心底 監(jiān)視器本身右側心尖 心底短軸觀 監(jiān)視器本身左側肺動脈 監(jiān)視器本身右側右室、右房 心尖四腔觀 監(jiān)視器本身左側左室、左房 監(jiān)視器本身右側右室、右房4、 圖像方位 監(jiān)視器本身： 左室長軸觀 監(jiān)視器本身左側心底 監(jiān)視器本身右側心尖 心底短軸觀 監(jiān)視器本身左側肺動脈 監(jiān)視器本身右側右室、右房 心尖四腔觀 監(jiān)視器本身左側左室、左房 監(jiān)視器本身右側右室、右房（四）常見圖像 1、 左室長軸觀 2、 心底短軸觀 3、 二尖瓣水平觀 4、 心尖四腔觀 5、 劍突下四腔觀 6、 主動脈長軸觀一、B 型 超 聲1、左室長軸觀顯示右室前壁、右室、室間隔、左室、左室流出道、左室后壁、主動脈根部、主動脈瓣、二尖瓣、左房、左房后壁。左房室溝處可見冠狀靜脈竇，其后方為降主動脈斜