ERCP治療與護(hù)理.ppt

1、膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理 旅順人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 李明明,膽胰疾病的內(nèi)鏡治療,腹腔鏡手術(shù) 膽道鏡技術(shù) 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),治療性ERCP技術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù) 鼻膽管引流術(shù)(ENBD) 逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD) 金屬支架引流術(shù)(EMBE) 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ES) 內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD) 膽胰管狹窄擴(kuò)張術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù),外引流-內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD) 內(nèi)引流-逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD) 金屬支架引流術(shù)(EMBE),內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）,1975年川井等試行ENBD獲得成功 1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療 近年來(lái)廣泛用于膽管梗阻的臨

2、時(shí) 或應(yīng)急性治療 還可用于膽管內(nèi)藥物灌注,鼻膽管的類型,ENBD 適應(yīng)證,膽道減壓引流 良、惡性膽道梗阻 急性化膿性膽管炎 預(yù)防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎 膽源性胰腺炎 創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺,膽道藥物灌注 膽管炎的抗生素治療 膽管膽囊結(jié)石的溶石治療 硬化性膽管炎的激素治療 膽道出血的止血?jiǎng)┕嘧?其它用途 膽道功能測(cè)定 腫瘤的腔內(nèi)放療 體外震波碎石(EWSL),ENBD 禁忌癥,ERCP禁忌者 部分胃腸道、膽道重建術(shù)后 重度食道靜脈曲張者,膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD,肝門(mén)部膽管癌 放置鼻膽管引流,肝葉切除術(shù)后 膽漏行ENBD,膽總管囊腫行鼻膽管引流,ENBD 術(shù)前準(zhǔn)備,器材準(zhǔn)備 - 嚴(yán)格滅菌

3、消毒 十二指腸鏡(活檢鉗道2.8mm) 引導(dǎo)鋼絲 鼻膽管（各種規(guī)格） 膽道擴(kuò)張管 造影導(dǎo)管 20ml注射器,術(shù)前準(zhǔn)備,藥品準(zhǔn)備 鎮(zhèn)靜藥: 如地西泮、哌替啶、芬太尼等 抑制腸蠕動(dòng)藥: 解痙靈、東莨宕堿、阿托品等 去泡劑：二甲基硅油 止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等 造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋 抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等 消毒劑：75%乙醇少許,術(shù)前準(zhǔn)備,患者準(zhǔn)備 常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等 常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能 術(shù)前訪視 家屬簽署同意書(shū) 碘過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時(shí),術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前用藥 術(shù)前30分鐘口服去泡

4、劑10-15ml 術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉 肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg 心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù) 鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分),ENBD 操作要點(diǎn),膽胰管造影(ERCP) 插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位 留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管 經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位 退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出 將鼻膽管引出鼻孔 驗(yàn)證引流通暢后膠布固定,ENBD術(shù)中配合要點(diǎn),熟悉操作步驟，了解操作意圖 與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出 選擇膽系豐富的膽管引流 根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管 注意觀察生命體征,ENBD術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理，消除病人恐懼心理 保持咽部衛(wèi)生 穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出 詳

5、細(xì)記錄引流量及性狀 必要時(shí)抗生素溶液沖洗 鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通,ENBD 優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)證廣、成功率高 操作簡(jiǎn)便、條件要求低 抗膽管炎療效好 便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,ENBD 缺點(diǎn),少數(shù)病人咽、胃部不適 引流管需護(hù)理 嚴(yán)重食道靜脈曲張者不宜 膽汁丟失 臨時(shí)性引流，一般不宜超過(guò)1月,塑料內(nèi)支架,內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD),內(nèi)引流無(wú)膽汁丟失 1979年Soehendra率先報(bào)道 目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流,ERBD 適應(yīng)證,惡性膽道梗阻 不能手術(shù)切除者 術(shù)前減黃 良性膽道梗阻 膽管結(jié)石 良性膽道狹窄 硬化性膽管炎,其它 慢性胰腺炎 膽瘺,ERBD

6、 禁忌證,ERCP禁忌者 部分胃腸道、膽道重建術(shù)后 肝門(mén)、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者,膽管癌行ERBD后 膽汁引流通暢,膽總管巨大結(jié)石 放置塑料內(nèi)置管,胰頭癌行ERBD,壺腹癌行ERBD,肝門(mén)部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管,肝門(mén)部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管,ERBD 術(shù)前準(zhǔn)備,器材準(zhǔn)備 治療型十二指腸鏡(活檢鉗道3.2mm) 引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格) 膽道擴(kuò)張管或擴(kuò)張氣囊 內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配) 藥品及病員準(zhǔn)備同ENBD,ERBD 操作要點(diǎn),膽胰管造影(ERCP) 導(dǎo)絲超過(guò)梗阻段超選引流部位 行狹窄段擴(kuò)張 安裝內(nèi)置管及輸送器 順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器 吸引驗(yàn)證引流效果,ERB

7、D 術(shù)中配合要點(diǎn),熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào) 注意導(dǎo)絲的插入技巧 準(zhǔn)確測(cè)量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管 注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,ERBD術(shù)后護(hù)理,術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶 觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化 每周查一次肝功能、膽紅素水平 觀察血象、有無(wú)膽管炎和膿毒血癥 長(zhǎng)期小劑量服用抗生素和利膽劑 如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時(shí)更換內(nèi)置管 條件許可者每3-4月更換一次,ERBD的優(yōu)點(diǎn),無(wú)膽汁丟失，符合生理 無(wú)咽部不適，生活質(zhì)量高 術(shù)后無(wú)需特殊護(hù)理 相對(duì)永久引流 ERBD缺點(diǎn)- 阻塞與移位,可膨式金屬膽道支架,內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù),19

8、85年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功 1989年國(guó)外用于臨床 1994年我院率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展,EMBE適應(yīng)證,無(wú)法根治的惡性膽管梗阻 引流膽系較豐富(40%) 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計(jì)存活3月 經(jīng)濟(jì)條件許可 禁忌證-良性膽管疾病,胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像,胰頭癌行EMBE,肝門(mén)部膽管癌放置金屬支架,EMBE 操作要點(diǎn),胰膽管造影(ERCP) 導(dǎo)絲通過(guò)梗阻部位超選引流部位 行梗阻段擴(kuò)張 金屬支架釋放前準(zhǔn)備 順導(dǎo)絲送入支架機(jī)器輸送器 在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放,EMBE術(shù)中配合要點(diǎn),熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能 選擇合適的支架(擴(kuò)張后梗阻兩端不2cm) 在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適

9、量鹽水，充分潤(rùn)滑 防止送入過(guò)程中支架提前釋放 釋放時(shí)固定內(nèi)芯，后拉外管 緩慢釋放，準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)整支架位置 支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑,EMBE 術(shù)后護(hù)理,同ERBD術(shù)后 術(shù)后2天局部可有輕度脹痛 注意術(shù)后早期膽管炎 后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月 (腫瘤長(zhǎng)入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞) 支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架,EMBE 優(yōu)點(diǎn),通暢性能好，不易阻塞 支架口徑大 金屬絲光潔度高 膽道上皮覆蓋 定位準(zhǔn)確，不易移位 不影響側(cè)枝引流 創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小,EMBE 缺點(diǎn),不易取出 腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長(zhǎng)入 價(jià)格昂貴,括約肌切開(kāi)取石,內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)術(shù)(ES),1973年Kaw

10、ai等率先報(bào)道 1980年周岱云在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道 目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療 已取代乳頭成形手術(shù),ES適應(yīng)證,膽總管結(jié)石 膽囊已摘除 膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC 急性梗阻性化膿膽管炎 膽源性急性胰腺炎 縮窄性乳頭炎 膽道蛔蟲(chóng)癥 膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征 早期壺腹腫瘤 Oddi括約肌功能障礙 部分其它治療操作前,ES 禁忌證,生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者 嚴(yán)懲的心、肺、肝、腎功能不全 凝血障礙或出血性疾病者 嚴(yán)重門(mén)脈高壓者 膽管下端狹窄超出腸壁段者,膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石,機(jī)械碎石器構(gòu)造,機(jī)械碎石器碎石過(guò)程,膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出,肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES 后經(jīng)四次操作取

11、盡結(jié)石,ES術(shù)前準(zhǔn)備,器械準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備 患者的心理準(zhǔn)備,ES操作要點(diǎn),準(zhǔn)確造影，確定是否行ES 乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲 調(diào)整切開(kāi)刀絲的深度、角度和緊張度 由外至內(nèi)逐步切開(kāi) 操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血,ES術(shù)中配合,保證電凝器、切開(kāi)刀和電極板接觸良好 避免切開(kāi)刀插入過(guò)深及導(dǎo)絲張力過(guò)大 調(diào)整切開(kāi)方向，最佳切線為11點(diǎn)方向 調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開(kāi) 避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備 操作中注意病人生命體征觀察 準(zhǔn)備止血藥物及器械備用,ES 并發(fā)證,出血-多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血 胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈 腸穿孔-胃手術(shù)后病人多見(jiàn) 膽管炎-往往切開(kāi)不充分，取石不完全,

12、ES術(shù)后護(hù)理,臥床休息 禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食 密切觀察生命體征變化，必要時(shí)查血常規(guī) 觀察腹部情況，術(shù)后3h和次晨查血淀粉酶 觀察糞便顏色，必要時(shí)查潛血試驗(yàn)3次/日 觀察頸部有無(wú)皮下氣體，必要時(shí)透視檢查,膽道鏡技術(shù),膽道鏡技術(shù),經(jīng)皮膽道鏡 經(jīng)T管竇道 經(jīng)PTCD竇道 經(jīng)口膽道鏡-母子鏡 常用的是術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡診療,膽道鏡的診斷作用,直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲(chóng)等 可進(jìn)入12指腸及肝內(nèi)3-4級(jí)膽管，克服手術(shù)盲區(qū) 對(duì)膽管內(nèi)病灶可病理檢查 核實(shí)T管造影的準(zhǔn)確性 結(jié)合腔內(nèi)超聲可幫助診斷膽管外病變,膽道鏡的治療作用,清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下) 清除肝內(nèi)

13、膽管結(jié)石，提高手術(shù)療效 擴(kuò)張膽管狹窄 協(xié)助放置膽道引流管 胰膽腫瘤腔內(nèi)放療,膽道鏡診療適應(yīng)癥,術(shù)后膽道殘余結(jié)石 T管造影示膽道占位需取病理確診 膽道出血 膽道異物 膽道狹窄,膽道鏡診療禁忌證,明顯出、凝血時(shí)間異常者 顯著心肺供能不全者 膽道外原因所致發(fā)熱者,膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后4周可行膽道鏡檢查 術(shù)后6周以后行膽道鏡取石 肌注少量鎮(zhèn)靜劑 內(nèi)鏡及器械無(wú)菌消毒 準(zhǔn)備無(wú)菌生理鹽水 準(zhǔn)備無(wú)菌T管 準(zhǔn)備液電碎石機(jī)(EHL),操作要點(diǎn),T管造影，確定膽道鏡需行診治療 常規(guī)腹部消毒鋪巾，拔出T管 經(jīng)瘺道插入內(nèi)鏡，邊注水邊檢查 順序探查肝內(nèi)外膽管 取石籃套取結(jié)石 較大結(jié)石可行液電碎石 若有膽管狹窄可酌情擴(kuò)張 診療完畢視情況是否放置T管引流,術(shù)中配合要點(diǎn),進(jìn)鏡配合 注水裝置的安裝 取石的配合 術(shù)中出血的處理