《譫妄的識別和處理》PPT課件.ppt

1、譫妄的識別和處理,北京大學第六醫(yī)院 姜榮環(huán),2,譫妄(delirium),定義 危險因素 臨床表現(xiàn) 識別 處理,3,定義,一種中等程度或嚴重的意識混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯 錯覺或幻覺等知覺障礙 言語不連貫 精神運動性不安、行為瓦解，動作是習慣性的或無目標導向的 短暫而片斷的妄想,4,危險因素,高發(fā)生率和低識別率（10-80%；17%） “ICU精神障礙” 在住院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在25的患者中是即將死亡的標記”（Folstein et al 991 p169） 住院時間更長; 未來的認知功能的下降；應用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多,5,發(fā)生率,6,高風險人群,老年（通常有

2、癡呆和軀體共?。?兒童 CNS障礙（如中風、帕金森病、HIV感染） 術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后） 燒傷 酒精、藥物依賴 低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足,7,臨床特點,前驅(qū)癥狀 坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙 兒童：退行性行為,8,臨床特點,彌散的認知損害 定向障礙：醫(yī)護人員；近親屬；自身；地點定向障礙-常見 注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難 記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯 視空間障礙：畫鐘表測試,9,臨床特點,錯覺或幻覺 思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣

3、快 睡眠覺醒周期紊亂 精神運動障礙：高活動性、低活動性、混合性,10,臨床特點,體格檢查：無特異性的體征 腦電圖： 生理性的、彌散性的腦電基礎頻率的減慢 低電壓快波（波）出現(xiàn)在震顫譫妄 與正常的腦電比較：可以均在波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從13Hz降到9Hz,11,病程特點,突然/急性起病 波動性 幾天-2月，典型10-12天， 不超過6 個月,12,診斷,金標準：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV) EEG是最有價值的實驗室診斷,13,評估工具,The Delirium Rating Scale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%） Confusion Assessment

4、Method (CAM) The Mini-Mental State Examination (MMSE),14,識別方法,軀體狀況 病史 軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 術(shù)后患者進行生命體征和麻醉記錄的回顧 治療記錄 仔細回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性,15,精神狀態(tài) 晤談 認知功能測試（如畫鐘表、trail parts A B）,16,病因識別,常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者 56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因,17,基本的實驗室檢查每個譫妄患者均應考慮 血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平 ） 性疾病相關(guān)的檢查 全血細胞計

5、數(shù) 血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素 A）,病因識別,18,血氣和血氧飽和度測試 尿培養(yǎng) 尿藥物檢測 心電圖 胸部放射線,19,其他實驗室檢查根據(jù)臨床情況選擇 腦電圖 腰椎穿刺 CT 或MRI 其他化學檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平） 抗核抗體試驗、HIV病毒檢測,病因識別,20,可能的病因識別,I WATCH DEATH Infection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥 Withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰,21,可能的病因識別,Trauma ：閉合性腦損傷、中

6、暑、術(shù)后的、嚴重燒傷 CNS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎 Hypoxia ：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭 Deficiencies ：VitB12 、葉酸 、煙酸 、VitB1,22,可能的病因識別,Endocrinopathies ：腎上腺皮質(zhì)功能亢進/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風、心律不齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑 Heavy metals ：鉛、錳、汞,23,處理,對因治療 對癥處理,24,處理對因治療,糾

7、正病因 監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應 停用不必要的藥物 避免同時加入多種藥物,25,處理對癥處理,非藥物措施 鼓勵家人在場 提供熟悉的線索（如鐘表、日歷） 提供足夠的日間和夜間照明（如應用夜燈） 將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進行檢查等） 工作人員的持續(xù)性最大化,26,處理對癥處理,減少過分的環(huán)境刺激 反復幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進行定向，尤其是操作前 提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡） 鼓勵應用個人物品 盡可能避免打斷睡眠,27,處理對癥處理,預防和處理紊亂行為 將患者安置在臨近護士站的房間 若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護 將病床的位置放低，若患者堅持離開床，應用床邊護欄,28,處理對癥處理,必要時應用約束措施 避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同一個房間 避免將患者安置在雜亂的堆放設備或家具的房間,29,處理對癥處理,藥物治療 避免應用BZ，除非戒斷性譫妄（Lorazepam） 避免應用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛 避免應用抗膽堿能藥物 低劑量開始應用，逐漸增量 抗精神病藥物,30,