三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準

1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（征求意見稿）第一部分 中醫(yī)藥服務功能1第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1第二章 隊伍建設2第三章 臨床科室建設4第四章 重點?？平ㄔO7第五章 中藥藥事管理11第六章 中醫(yī)護理14第七章 文化建設15第八章 預防保健16第二部分 綜合服務能力18第一章 基本要求與醫(yī)院服務18一、醫(yī)院設置、功能和任務18二、醫(yī)院服務持續(xù)改進18三、應急管理20第二章 患者安全22第三章 醫(yī)療質(zhì)量23一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度23二、醫(yī)療技術(shù)管理23三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理25四、其他科室質(zhì)量管理28五、病歷（案）質(zhì)量管理38第四章 藥事管理39第五章 護理質(zhì)量管理41第六章 醫(yī)院管理43第七章

2、日常統(tǒng)計學評價指標46一、資源配置指標46二、工作負荷指標46三、治療質(zhì)量指標47四、工作效率指標47五、患者負擔指標47六、資產(chǎn)運營指標47七、科研成果指標（評審前五年）48八、合理用藥監(jiān)測指標48九、其他指標49第一部分 中醫(yī)藥服務功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。 二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。（一）醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)

3、揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（二）有發(fā)展中醫(yī)重點專科、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。（三）醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析，并制訂針對性措施。（四）醫(yī)院對中醫(yī)特色指標（包括中醫(yī)藥人員占醫(yī)務人員比例、中藥收入占藥品收入比例、飲片收入占藥物收入比例等）定期（至少每年一次）進行考核分析。三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（一）醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。（二）科室綜合考

4、核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。（三）醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果在科室分配方案中體現(xiàn)。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（一）將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。（二）開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。五、認真組織實施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設相關(guān)項目。（一）按照項目建設方案制定項目實施計劃。（二）按照項目要求開展設備購置、人員進修等相關(guān)工作。（三）達到項目預期建設目標，業(yè)務水平或工作量得到提高。第二章 隊伍建設一、

5、嚴格執(zhí)行關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知等相關(guān)要求。（一）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。未達標，本年度不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（二）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。（三）護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70%。（四）每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60%。臨床科室應符合科室建設與管理指南的相關(guān)要求。（五）院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應60%。（六）醫(yī)院主要負責人、業(yè)務管理領(lǐng)導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和

6、管理知識的系統(tǒng)培訓。（七）醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應不低于60%。（八）臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例60%。（九）臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關(guān)要求。二、建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認定、聘用、考核、評價管理規(guī)范，對其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的考核、評價有中醫(yī)藥的內(nèi)容和要求，建有專業(yè)技術(shù)檔案。三、制定中

7、醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（一）制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。（二）醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施并落實。（三）醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施。（四）開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。四、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓（一）開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（二）開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。（三）開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓。（四）開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。第三章 臨床科室建設一、按照有關(guān)規(guī)定，

8、合理設置臨床科室，科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定。（一）臨床科室12個（急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），醫(yī)技科室6個（藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、消毒供應室、營養(yǎng)部）。（二）醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南（試行）的相關(guān)要求加強科室建設與管理。（一）門診、病房、急診的設置、設施符合相關(guān)要求。（二）人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設與管理的需要

9、。（三）按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務項目。（四）上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。（五）及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（六）三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求。三、制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（一）制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。（二）醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。（三）診療方案在臨床中得到應用。（四）每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。（五）手術(shù)科室制定

10、至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（一）實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑。（二）醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑實施方案。（三）臨床路徑方案在臨床中得到應用。（四）每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑標準。（五）嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)診療方案。五、嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（一）入院記錄四診資料完整。（二）首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。（三）

11、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。（四）中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。（五）中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。（六）實施電子病歷的醫(yī)院符合中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）。六、嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則。（一）辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。（二）門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。（三）門診中成藥使用劑量用法正確。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本?？频闹嗅t(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。八、按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（一）開展中醫(yī)診療技術(shù)

12、項目（以醫(yī)療服務收費項目計算）60種。（二）采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。（三）病區(qū)設立中醫(yī)綜合治療室，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。（四）針灸、推拿等非藥物療法在臨床科室廣泛應用。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（一）常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑30種。（二）門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。第四章 重點?？平ㄔO一、省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人

13、員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。（一）省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┎簧儆?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點?？啤＃ǘ？拼参粩?shù)不低于30張，或者不低于醫(yī)院設置病床的臨床科室平均床位數(shù)。（三）診療設備滿足臨床工作需要。（四）中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%以上；?？茖W術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職。（五）專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率不低于90%，中醫(yī)治療比例總體不低于60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比例不低于70%。（六）采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，提高中醫(yī)臨床療效（七）?？品樟吭趪鴥?nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（八）區(qū)域外住院患者比例達到30以上。二、制定并實

14、施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對中醫(yī)治療重點病種的難點。 （一）按照要求制定專科建設發(fā)展規(guī)劃。（二）制定年度重點?？乒ぷ饔媱?。（三）制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。（四）確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。（五）臨床上注重解決重點病種中醫(yī)治療難點。三、制定并實施本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（一）研究制

15、定本?？浦攸c病種和常見病種（至少3個以上）的中醫(yī)診療方案，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。（二）醫(yī)師掌握本科診療方案。（三）診療方案在臨床中得到應用。（四）定期（每年至少一次）對重點病種診療方案中實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評估，中醫(yī)療效評價客觀、科學。（五）分析、提出重點病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施。四、按照有關(guān)規(guī)定推廣中醫(yī)診療方案和臨床路徑（一）實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑。（二）醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑實施方案。（三）臨床路徑方案在臨床中得到應用。（四）每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑標準。（五）嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)

16、診療方案。五、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（一）有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人。（二）?？茖W術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗。（三）老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床科研中得到應用。（四）開展本?？祁I(lǐng)域文獻記載的診療方法挖掘、整理與應用。（五）對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理。六、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（一）每個專科至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范。（二）醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。（三）每個專科臨床應用的?？浦兴幹苿┢贩N3種。（四）制訂?？浦兴?/p>

17、制劑研究計劃并實施七、建立重點?？蒲芯渴液蛯？菩畔?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。（一）建立重點?？蒲芯渴?，并有負責人與相應專兼職研究隊伍。（二）研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作（三）有23個穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不斷深化臨床研究第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院中藥藥事管理工作符合要求。（一）建立與完善中藥藥事相關(guān)制度。（二）醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（一）設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫

18、、中藥煎藥室。（二）中藥房應當遠離各種污染源，有有效的通風、除塵以及消防等設施。（三）中藥飲片調(diào)劑室面積，不低于100平方米；中成藥調(diào)劑室面積，不低于60平方米。中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。（四）中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。（五）中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。（六）中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員。（七）中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格

19、(小包裝飲片的復核人員由中藥師以上人員專業(yè)技術(shù)職務任職資格擔任)。煎藥室負責人應為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。（八）有以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度，計劃并組織實施。三、嚴格執(zhí)行中藥飲片管理規(guī)范。（一）建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。（二）中藥飲片驗收制度健全并落實到位，有完整的相關(guān)記錄。（三）中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。（四）毒性飲片、按麻醉藥品管理的飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。（五）建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)

20、劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在5%以內(nèi)。（六）具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進行加工等服務的能力。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。（一）按要求使用小包裝中藥飲片。（二）小包裝中藥飲片的色標和規(guī)格符合相關(guān)要求。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（一）有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關(guān)設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。（二）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。（三）煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。（四）煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎

21、藥工作量）相適應。（五）煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。（六）能提供中藥急煎服務。六、嚴格執(zhí)行關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知。七、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。（一）中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應部門批準，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。（二）中藥制劑調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。八、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥。（一）每100張床位配備臨床藥師0.6個，開展中藥臨床應用評價，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。（二）

22、建立中藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。（三）定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為。（四）對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。第六章 中醫(yī)護理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）開展中醫(yī)護理工作。（一）制定落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。（二）明確護理管理部門的職能和護理管理人員的職責。（三）病區(qū)實有床位數(shù)與在崗護士人數(shù)的比例不低于1:0.4。（四）制定中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。（五）積極開展中醫(yī)護理技術(shù)和操作，

23、科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。（六）開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。（七）建立突出中醫(yī)特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度。（八）建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機制。二、執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護。（一）每個病區(qū)有?？?專病)的中醫(yī)護理常規(guī)不少于3個。（二）實施中醫(yī)護理常規(guī)并積極開展?？疲▽２。┲嗅t(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（三）在“入院評估、出院指導”記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（一）護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。（二）護士掌握中醫(yī)護

24、理技術(shù)操作。（三）護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。第七章 文化建設一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設。（一）貫徹執(zhí)行關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南等相關(guān)文件要求。（二）制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（一）醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。（二）醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中醫(yī)藥服務的總體定位。（三）院歌體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。（四）院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（一）醫(yī)院員工診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（二）醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范

25、。（三）具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。（四）制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊并開展培訓。（五）編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本，并開展培訓。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（一）庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（二）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。（三）中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。第八章 預防保健一、為發(fā)展中醫(yī)預防保健服務提供支撐。（一）醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。（二）醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

26、二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范（試行），合理設置和建設中醫(yī)預防保健服務平臺。（一）具有提供中醫(yī)預防保健服務的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。（二）人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%，其中應當有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（三）設備配置滿足中醫(yī)預防保健服務需要。配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備。（四）建立有關(guān)工作制度、服務規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。三、按照中醫(yī)特色健康保障服務模式服

27、務基本規(guī)范（試行）規(guī)范提供中醫(yī)預防保健服務。（一）提供規(guī)范化中醫(yī)預防保健服務，服務流程合理。（二）建立健康管理數(shù)據(jù)庫。（三）開展中醫(yī)體檢和評估。（四）提供中醫(yī)預防保健干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術(shù)方法干預等）。（五）開展中醫(yī)預防保健服務效果評估。（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）四、積極應用中醫(yī)預防保健技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。（一）積極應用中醫(yī)預防保健技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）不少于5項。（二）技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分 綜合服務能力第一章 基本要求與醫(yī)院服務一、醫(yī)院設置、功能和任務（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人

28、民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目，開展或舉辦多種形式社會公益性活動。3.承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（二）醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求。（三）醫(yī)院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。二、醫(yī)院服務持續(xù)改進（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，

29、縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施。1.改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。2.開展預約診療服務，提高患者預約就診比例；開設晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準；為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 3.醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 4.評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，危

30、急重癥患者得到及時救治。1.加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2.實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費。3.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。1.公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。2.建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。3.實行

31、“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。三、應急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)

32、生事件防控工作。1.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。2.有主管職能部門負責應急管理工作，相關(guān)人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（三）加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1.有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。2.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。3.有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責

33、明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.醫(yī)院有完善的應急指揮系統(tǒng)，各類應急預案完善，有完備的應急響應機制。2.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。1.醫(yī)院有應急培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓并組織考核。2.醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。3.相關(guān)人員掌握主要應急技能和防災技能。第二章 患者安全一、確立查對制

34、度，識別患者身份。（一）對就診患者實行唯一標識管理（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）。（二）執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（四）使用“腕帶”作為識別患者身份標識。二、確立手術(shù)安全核查制度。（一）建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。（二）建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標

35、記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。三、建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度。（一）建立“危急值”報告制度與工作流程，醫(yī)技部門有“危急值”項目表，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。（二）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。（三）建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（一）制定患者跌倒、墜床管理的相關(guān)制度、

36、預案和處理流程及報告制度。 （二）制定壓瘡風險相關(guān)制度、預案和處理流程，實施預防壓瘡的有效護理措施。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療技術(shù)管理

37、（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。1.依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。2.醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。有醫(yī)學倫理審核的回避程序。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追

38、蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。 1.有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。2.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。2.對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。三、

39、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要。1.1符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享 1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要。1.3檢驗項目、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。2.有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。2.1有實驗室安全管理制度和流程。2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染2.3實驗室配置充分的安全防護設施2.4實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。2.5實驗室制定

40、針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。2.6實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。2.7實驗室建立微生物菌種管理規(guī)定。2.8實驗室建立化學危險品的管理制度。3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5.實驗室與臨床建立有效的溝通方式，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。（二）病理質(zhì)量管理1.病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南（試行）的要求，服

41、務項目滿足臨床診療需要。1.1具有與其功能和任務相適應的服務項目。1.2具有與其功能和任務相適應的工作場所及必需的專業(yè)技術(shù)設備。2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。2.1人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確。2.2由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，并遵照實施。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4.及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診

42、制度。4.2病理診斷報告書準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。5.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理1.醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務滿足臨床需要。1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。1.3科室有必要的緊急意外搶救用

43、的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制。2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。2.2定期校正放射診療設備及其相關(guān)設備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。2.3大型影像設備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。3.2有疑難病例分析與讀片會。4.有醫(yī)學影像設備定期監(jiān)測制度、環(huán)境保護

44、、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4.1有醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。4.2有受檢者和工作人員防護措施。4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1.實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。1.2對手術(shù)醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。2.1有患者病情

45、評估和術(shù)前討論制度。2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。3.1落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。4.醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。4.1有重大手術(shù)報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，

46、建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。5.手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。5.1有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。5.2類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例30%。6.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。6.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。6.2手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。7.成立質(zhì)量與安全管理小組，能定期進行圍術(shù)期質(zhì)量與安全評價,

47、有“非計劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、反饋、改進、控制體系。7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。7.2有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。（二）麻醉治療管理1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配置合理。1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)機制。1.2手術(shù)麻醉人員配置合理，麻醉科負責人具有副高技術(shù)職務任職資格。2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。2.2

48、由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。3.患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。4.實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。5.有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。5.1設立麻醉復蘇室，合理配置人員，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。詳細記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，有預防并發(fā)癥的措施。5.2有麻醉復蘇

49、室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程，并落實。6.建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。8.成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（三）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進1.重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。1.1重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。1.2有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。1.3重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位大于2%。1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，

50、護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達到2.5-31，床位使用率75%。1.5科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格；護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。2.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。2.1有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.2有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%。2.3對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。3.對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到“重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求”；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。3.1有醫(yī)護人

51、員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序;醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗，護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗。3.2有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關(guān)學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。3.3患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4.醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇技能。5.對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。5.1有預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，定期分析、評價。5.2落實抗

52、菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物合理使用率90%。5.3對醫(yī)院感染管理相關(guān)指標定期分析、評價及改進。6.成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。6.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。6.2制定明確的質(zhì)量與安全指標（如：非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。（四）感染性疾病管理1.執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病

53、防治專家組。2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關(guān)規(guī)定。2.2對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓并考核。2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。2.4成立重點傳染病防治專家組。3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。5.定期

54、對工作人員進行傳染病防治知識和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓。5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。5.2開展常見傳染病預防知識的教育咨詢。（五）輸血管理與持續(xù)改進1.落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理文件，并進行培訓。2.設立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2.1有獨立建制的輸血科（血庫），人員結(jié)構(gòu)、房屋設施和儀器設備均符合相關(guān)規(guī)定要求。2.2具備為臨床提供 24小時7天供血服務的能力，滿足臨床工作需要。2.3無非法定渠道

55、用血和自采、自供血的行為。3.嚴格掌握輸血適應癥，開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。3.1醫(yī)院對輸血適應癥有嚴格管理規(guī)定，定期進行檢查及評價。3.2自體輸血率達到25%。3.3開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，每年至少一次; 對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況（如輸血申請、用血適應癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）進行評價。4.開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4.2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。4.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評

56、價的制度與流程。4.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄；輸血前按照相關(guān)規(guī)定對受血者經(jīng)血液傳播病原體的檢查100。4.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。5.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。5.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，臨床輸血記錄合格率和保存完整率100。6.輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。6.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。6.2充分告知，并簽署“輸血治療同意書