腦外傷護(hù)理查房 (1).ppt

1、腦外傷,查房目的：通過(guò)本次查房學(xué)習(xí)顱腦外傷的 相關(guān)知識(shí)并能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)護(hù) 理患者 查房時(shí)間：2017-12-28 查房地點(diǎn)：急診科觀察室 主查人： 潘汝超 參加人員：急診科全體護(hù)理人員,主要內(nèi)容,1、基本資料,姓名：阮四娥 性別：女 年齡：55歲 婚姻狀態(tài)：已婚 住院號(hào)：201754046 入院時(shí)間：2017-11-24 13:30 主訴：車禍傷致全身多處疼痛小時(shí)余,2、入院經(jīng)過(guò)及查體,2017-11-24 13:30患者1小時(shí)余前被車撞傷，后出現(xiàn)意識(shí)不清，感全身多處疼痛，頭痛頭昏，惡心欲嘔，院外未行任何治療急入我院就診，門(mén)診行頭部CT檢查示左頂部頭皮下軟組織損傷。腹部彩超、胸片、左肩關(guān)節(jié)片、

2、骨盆平片及膝關(guān)節(jié)片均示無(wú)明顯異常，遂以“腦外傷”收住我科觀察室。 入院查體T36C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ，平車推入病房，神清，呼吸急促，口唇無(wú)紫紺，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，全身表淺淋巴結(jié)未及，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清，雙肺無(wú)啰音；心音有力，HR66次/分、律齊、無(wú)明顯雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可；雙下肢無(wú)水腫；四肢肌力正常；病理征陰性 。,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓病”“冠心病”“糖尿病”病史，有“子宮全切”“膽囊切除”手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。 久居于本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)

3、放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。 家族中無(wú)遺傳病史,3、既往史,4、診療經(jīng)過(guò),入院后給予降顱壓，活血化瘀等對(duì)癥治療 患者于2017-11-25日晨查血常規(guī)無(wú)異常，尿常規(guī)示隱血2+ 25日晚22：00訴頭暈頭痛加重并嘔吐不止，復(fù)查CT無(wú)異常，遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安10mg肌注，低流量持續(xù)給氧。 26日查全腹B超示“右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張并右腎積水、脂肪肝”，給予抗感染、擴(kuò)管治療。 2017-12-02患者訴頭暈頭痛，視物旋轉(zhuǎn)，請(qǐng)神內(nèi)科及神外科會(huì)診建議定期復(fù)查CT,口服敏使朗，繼續(xù)行降顱壓及護(hù)腦等對(duì)癥治療 2017-12-06患者訴耳鳴及內(nèi)耳疼痛，請(qǐng)五官科會(huì)診，行耳鼻咽喉鏡影像檢查未見(jiàn)

4、明顯異常 起病后精神、飲食、睡眠及體力欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯下降,護(hù)理問(wèn)題,有受傷的危險(xiǎn)：與腦損傷，頭暈有關(guān)。,護(hù)理問(wèn)題 感染 相關(guān)因素：與患者咳痰無(wú)力、長(zhǎng)期臥床、留置尿管有關(guān) 主要表現(xiàn)：12-16患者T最高為38.3?？紤]發(fā)熱為呼吸道感染。 護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。 護(hù)理措施： 1.休息和環(huán)境：高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，注意調(diào)節(jié)室溫與環(huán)境，室溫保持20-22，濕度60%左右，注意通風(fēng)，避免噪音。 2.病情觀察 （1）密切觀察生命體征變化。特別是體溫的變化。注意觀察熱型及程度。每4小時(shí)測(cè)量體溫一次并記錄。（2）觀察發(fā)熱時(shí)伴隨癥狀，防止病人高熱時(shí)發(fā)生抽搐

5、或驚厥。注意飲水量、飲食的攝入量、尿量及治療的效果。 3.降溫處理 （1）建立靜脈輸液通道，維持水、電解質(zhì)平衡。 （2）物理降溫法（3）藥物降溫法（4）行降溫30分鐘后應(yīng)復(fù)查體溫，并繪制在體溫單上。 4.飲食護(hù)理 （1）高熱的病人應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食，鼓勵(lì)多飲水。 （2）對(duì)不能進(jìn)食者，給予靜脈輸液和鼻飼，以補(bǔ)充水、電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 5.做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育 評(píng)價(jià)：體溫最高時(shí)予松解被服后逐漸降至正常，予加用抗生素行抗感染治療。,護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥：腦疝 相關(guān)因素：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)生腦疝象征是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

6、 護(hù)理措施：1. 體位：抬高床頭30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。減輕腦水腫。 2.密切觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔變化；若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢。應(yīng)警戒腦疝發(fā)生。 3.觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次ct檢查情況。 4.避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素：躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、血壓高、便秘等。 評(píng)價(jià)：患者在我科未發(fā)生腦疝,護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無(wú)效 相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床和腦損傷后意識(shí)不清有關(guān) 主要表現(xiàn)：與意識(shí)障礙無(wú)咳嗽、咳痰有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防窒息與呼吸道感染的發(fā)生。 護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢：必須及時(shí)清除咽部

7、的血塊和嘔吐物，并注意吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。保持有效地吸氧，呼吸換氣量明顯下降者，應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸。 2.翻身時(shí)予叩背，便于引流。 3.如氣管插管或氣管切開(kāi)，吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰小于15秒，防止腦缺氧。痰液粘稠時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑持續(xù)氣道濕化或霧化吸入等。 4.給予鼻飼留置者應(yīng)抬高床頭30到50度。防止食物反流到氣道。 評(píng)價(jià)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。,護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損 相關(guān)因素：與顱腦損傷引起肢體功能障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)改善 護(hù)理措施：1.每2小時(shí)翻身并按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)避免拖、拽等 粗暴動(dòng)作，以免損傷皮膚。 2.可使用氣墊床減輕局部皮膚壓力，增加舒適度。 3.保持床面平整、干燥、無(wú)異物，及時(shí)更換污染床單。 4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用熱水、肥皂燙洗皮膚。 5.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高皮膚對(duì)缺血的耐受性。 6.對(duì)于有高危皮膚或難免性壓瘡患者，建立翻身卡。 7.飲食護(hù)理 忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁煙酒。 評(píng)價(jià)：患者在我科未發(fā)生壓瘡,護(hù)理問(wèn)題 有失用綜合征的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)改善。 護(hù)理措施：1、做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、溫水擦浴等。 2、大便后及時(shí)清潔肛周和會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 3、協(xié)助病人每2小時(shí)翻