內(nèi)科學課件：急性腎損傷2015

1、急性腎損傷 （Acute Kidney Injury, AKI）,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,1、掌握急性腎損傷的常見病因，臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉急性腎損傷的病因分類 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機制、預后與預防,講授目的和要求,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,講授主要內(nèi)容,急性腎損傷概述 急性腎損傷分類 重點講常見類型:急性腎小管壞死 急性腎小管壞死病因發(fā)病機制 急性腎小管壞死病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 病例討論,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,一.概 述,急性腎損傷(AKI)指各種原因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)代謝紊亂（含蛋白質

2、、水、電解質、酸堿）的臨床綜合征. AKI有利于早期診斷,早期重視,早期防治. 約5%住院患者可發(fā)生AKI. AKI在ICU患者發(fā)生率高達30%.,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,二.分類,急性腎損傷： 腎前性(占ARF的60%) 腎性(占ARF的35%) 腎后性(占ARF的5%),急性腎小管壞死(75%) 急性間質性腎炎 腎小球疾病 腎血管疾病 其他,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,常見原因： (1)血容量不足: (2)心輸出量減少: (3)血管床容量的擴張:過敏性休克,出血：創(chuàng)傷、手術、消化道出血、產(chǎn)后出血 胃腸道引起的喪失：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓 皮膚和粘膜引起的喪失：燒傷、高

3、熱等,心衰 ,肺動脈高壓、肺栓塞、正壓機械呼吸,三.AKI病 因和機制:1.腎前性AKI,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,腎血管收縮,腎血流量下降,引起GFR下降,三.AKI病因和機制:2.腎性AKI(ATN),2.腎毒性病因,腎前性因素,1.腎小管缺血,急性腎小管壞死ATN,3.感染性疾病,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,腎性AKI 包括小管性,間質性,血管性和小球性. 其中以急性腎小管壞死最常見,三.ATN病 因,2.腎毒性病因,2.1外源性毒素:,抗生素:氨基糖甙,抗腫瘤藥物,造影劑,毒物:,2.2內(nèi)源性毒素:,血紅蛋白(溶血),肌紅蛋白(橫紋肌溶解),溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

4、腎內(nèi)科 陳天新,三.ATN病 因,3.感染性疾病,敗血癥,流行性出血熱,在臨床上, 常常多種因素同時存在而引起ATN,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,ATN 發(fā)病機制是復雜的，不同病因和不同程度的,三.AKI病因和機制:2.腎性AKI(ATN)發(fā)病機制（了解）,主要了解缺血性ATN的發(fā)病機制,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,ATN可以有不同的始動和發(fā)展因素,三.AKI病因和機制:2.腎性AKI(ATN)發(fā)病機制（了解）,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,血管因素,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,腎血流動力學異常,（1）交感神經(jīng)過度興奮 （2）腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮

5、（3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多 （4）缺血導致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少,腎血漿流量下降 腎內(nèi)血流重新分布 腎皮質血流量減少 腎髓質充血等,腎小管上皮細胞代謝障礙 a酶活力細胞內(nèi)al，細胞腫脹 a 酶活力胞漿中a線粒體腫脹能量代謝失常 磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常 細胞內(nèi)酸中毒 腎小管上皮壞死脫落，管腔中管型形成堵塞管腔 管腔壓力高，妨礙腎小球濾過， 管腔中的液體進入組織間隙，加劇組織水腫 管腔受壓，下降 血管受壓，腎小管間質缺血障礙,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,三.AKI病因和機制:2.腎性AKI(ATN)

6、發(fā)病機制（了解）,小管因素,三.AKI病因和機制:2.腎性AKI(ATN)發(fā)病機制（了解）,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,持續(xù)腎血流動力學異常，腎血流下降,GFR下降,腎小管上皮細胞代謝障礙,腎小管上皮壞死,脫落，管腔堵塞,鈉重吸收障礙 管球反饋增強,原尿返流,間質水腫,壓迫腎小管 和毛細血管,GFR,少尿無尿,ATN發(fā)病機制,原尿返流,堵塞,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色,ATN 病理改變?nèi)庋塾^：,ATN 病 理,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,ATN 病理改變光鏡：,ATN 病 理,腎毒性ATN形態(tài)學最明顯的

7、部位在近端小管的曲部和直部,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,ATN 病理改變光鏡：,ATN 病 理,腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,(一) 起始期,遭受導致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥,腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質損傷 此階段ARF是可以預防的,ATN臨床表現(xiàn),溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,典型為714天，也可短至幾天，長至周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下.有些患者沒有明顯少尿,尿量在400ml/d以上,稱非少尿型ARF.,(二) 維持期,ATN臨床表現(xiàn),溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,

8、消化系統(tǒng)惡心，嘔吐 呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣 循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐 血液系統(tǒng)出血傾向 并發(fā)感染 并發(fā)多器官功能衰竭死亡率高達,、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),(二) 維持期,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（1）氮質血癥 ，尿少 蛋白質代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解,、代謝紊亂,臨床表現(xiàn),(二) 維持期,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,血中非蛋白氮增高(氮質血癥),惡心嘔吐、昏迷,a體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成 b尿少，酸性物質排出 c腎臟排酸保堿能力 具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生

9、,（2）代謝性酸中毒,、代謝紊亂,臨床表現(xiàn),(二) 維持期,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,少尿期最嚴重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因 原因： a.鉀排出減少 b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出 c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少,（3）高鉀血癥,、代謝紊亂,臨床表現(xiàn),(二) 維持期,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,a.腎排水減少 b.ADH分泌增多 c.體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多，水潴留 d.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多,（4）水中毒,、代謝紊亂,臨床表現(xiàn),(二) 維持期,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復

10、，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,(三) 恢復期,臨床表現(xiàn),溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,多尿的可能機制 腎小球濾過功能逐漸恢復 受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內(nèi)阻塞 的濾過液從小管細胞反漏基本停止 滲透性利尿 腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除,(三) 恢復期,臨床表現(xiàn),溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（一）血液檢查,（1）血常規(guī): （2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L （3）血清鉀5.5mmol/L （4）血pH 值7.35,血

11、碳酸氫根20mmol/L (5) CK,CK-MB (6) 血尿酸,實驗室檢查,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,尿蛋白:(-)_+ 尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型 尿比重降低，多1.015 尿滲透濃度350mmol/L 尿鈉增高，mmol/L,（二）尿液檢查,實驗室檢查,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,尿路超聲 對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素檢查 腎血管造影,（三）影像學檢查,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（四）腎活檢,重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF

12、都有腎活檢指征,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,AKI診斷標準： 血肌酐絕對值48小時內(nèi)增加26.5mol/L (0.3mg/dl);或7天內(nèi)血肌酐值增至1.5倍基礎值以上,或尿量小于0.5ml/kg*h持續(xù)6小時以上.,診斷,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,AKI分期,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,鑒別診斷,ARF and CRF,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,腎后性尿路梗阻特點： 1.導致梗阻的原發(fā)病（結石、腫瘤、前列腺肥大等） 2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替 3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛 4.腎區(qū)叩擊痛陽性 5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診,病因鑒別診斷,AT

13、N與腎后性尿路梗阻鑒別,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,腎性ARF還可見于急進性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等,病因鑒別診斷,ATN與其他腎性ARF鑒別,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,病因鑒別診斷,ATN與腎前性少尿鑒別（重點）,腎衰指數(shù)=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐),鈉排泄分數(shù)=(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)*100%,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,急性腎小管壞死： 原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素） 腎功能進行性減退 臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查,診斷,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,鑒別診斷,思路,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,* 積極治療原

14、發(fā)病，消除導致或加重的因素 * 快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物,（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（二）維持體液平衡,補液量顯性失液量非顯性失液量 內(nèi)生水量 估算：進液量尿量ml,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（三）飲食和營養(yǎng),碳水化合物、脂肪為主 蛋白質限制為0.g（kgd） 盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（四）高鉀血癥（重點）,高鉀血癥6.5mmolL 低血壓者低容量無心衰者補液 高容量者速尿針 l0葡萄糖酸鈣20ml

15、稀釋后 IV 5碳酸氫鈉100ml iv drip 50葡萄糖50ml+胰島素10u iv drip 口服離子交換樹脂 透析,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（五）代謝性酸中毒,當mmol，可予 5碳酸氫鈉ml靜滴 嚴重酸中毒，應立即透析,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（六）感染,盡早使用抗生素 根據(jù)藥敏試驗選用腎毒性低的藥物 按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（七）心力衰竭,患者對利尿劑反應較差 對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒 藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷 容量負荷過重的心衰最有效治療是透析,治 療,溫州醫(yī)學

16、院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（八）透析療法,透析方式： 間歇性血液透析（） 腹膜透析（） 連續(xù)性腎臟替代治療（）,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,緊急透析指征：,治 療,1.凡高分解代謝者(血尿素氮每日增長17.85mmol/L)立即進行透析。 2. 非高分解代謝者，但符合下述第一項并有其他任何一項者，即可進行透析： 無尿或少尿48h以上 血尿素氮35.7mmol/L(100mg/dl);血肌酐884umol/L(10mg/dl); 血鉀6.5mmol/L(6.5mEq/L); 血漿HCO3-12.4mmol/L.,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（九）多尿期的治療,多尿

17、期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,（十）恢復期的治療,主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物,治 療,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,預后,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,臨床病例討論,患者男，23歲，學生。 因發(fā)熱6 d，四肢腫脹疼痛、解茶色尿3 d于2005年5月15日入院。 患者7 d前因飲啤酒2瓶，次日受涼發(fā)熱3940，擬“感冒”服用復方新諾明及肌注丁胺卡那霉素。3 d后轉為低熱，同時四肢腫脹、疼痛及發(fā)硬，全身乏力，并解

18、“茶色”尿。當?shù)蒯t(yī)院查血清肌酸激酶（CK）2次均為200000 U/L左右，遂轉來我院。,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,臨床病例討論,既往史：近5年多來，常因晨起跑步或打籃球后出現(xiàn)四肢尤其下肢發(fā)脹、發(fā)硬、疼痛及乏力，有時尿液呈“茶色”，休息數(shù)天可完全緩解。無創(chuàng)傷及手術史，無煙酒嗜好，家族中無同樣患者。 查體：T 37，P 82 次/min，R 20 次/min，BP 130/90 mmHg。意識清晰,神情倦怠,心肺無異常。四肢尤其雙下肢腫脹，雙腓腸肌壓痛（+），右上肢發(fā)硬；肌張力稍高，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳天新,臨床病例討論,實驗室檢查：血生化：ALT 442 U/L白蛋白（ALB）35.4 g/L，BUN17.72 mmol/L（2.37.8 mmol/L, Cr 398 mol/L(44133 mol/L)，AST 982 U/L(140 U/L)，CK 200100 U/L（55170 U/L），CK同工酶（CKMB）1300 U/L（024 U/L），血鉀5.94 mmol/L（3.55.5 mmol/L），血鈣2.21 mmol/L,血鈉136 mmol/L,血氯105 mmol/L. BRT ? 尿常規(guī)：淡黃色，pH值6.0，紅細胞05/高倍，蛋白微量, 還需做那些 尿液檢