永久心臟起搏器植入術--護理查房

1、護理查房 心臟永久起搏器植入術 病人護理,十七病區(qū) 2018.04.27,查房的目的,了解永久起搏器相關知識 掌握永久起搏器病人護理,主要內容,永久起搏器相關知識 病例介紹 查看病人 目前護理診斷及護理措施,概述,心臟起搏器，就是一個人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹。咕植康男募〖毎艿酱碳ざd奮，興奮通過細胞間的傳導擴散傳布，導致整個心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號使它跳動。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使心臟保持跳動。,心臟傳導系統(tǒng),正常心臟傳

2、導系統(tǒng)包括： 竇房結、 結間束及房間束、 房室交界區(qū)、 希氏束、 左右束支、 蒲肯耶纖維網(wǎng)。,定義：,心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它 通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。,心臟起搏器功能,能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的電子生理系統(tǒng)。它通過周期性的電沖脈發(fā)放刺激心臟，引起心搏，并實現(xiàn)生理機能控制。,起搏治療的目的,糾正心率和心律的異常，來提高患者的生存質量，減少病死率。,當今的起搏器可以滿足每個病人的特殊要求。我們所說的起搏器,實際上是指起搏系統(tǒng),它是由起搏器和起搏導線構成。起搏器本身是一個脈搏發(fā)生

3、器，它由微電子電路和緊湊型電池構成?，F(xiàn)代的起搏器只有在自主的心臟節(jié)律缺失時才會發(fā)揮作用。因此，起搏器必須能夠識別自主激動。當起搏器感知不到任何心臟自主跳動時，起搏器就會釋放一個電脈沖，心臟就會收縮一次。,起搏器通過起搏導線與心臟相連。通過起搏導線，電脈沖被傳送至心臟。起搏導線也可以感知心臟自主收縮，并將這個心臟的收縮信息傳回給起搏器。,起搏器的構成,脈沖發(fā)生器,電池,電極及導線,NBG編碼,起搏器類型,根據(jù)心臟起搏器系統(tǒng)的導線數(shù)量或植入部位， 分為:單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。 按時間分為:永久性和臨時起搏器 5318 臨時起搏器和分析儀 按功能分為:VVI（心室）、AAI（心房）、 D

4、DD（右房和右室）、DDTA(雙房+右室)， DDTV(雙室+右房)， DDTA+DDTV（雙房和雙室）。,起搏器類型,根據(jù)脈沖發(fā)生器電路的不同結構，將起博器分為： 非同步型起搏器 具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。僅用作心室起搏 .VOO 同步型起搏器 是根據(jù)心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。 1.心室同步型起搏器：a 心室抑制型按需起搏器 VVI b 心室觸發(fā)型待用起搏器 VVT 2.心房同步型起搏器 AAI AAT VAT VDD 3.房室順序收縮型起搏器 DVI 4.房室全能型 (DDD)。,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,適應癥,1）心臟傳導阻滯 2）病態(tài)竇房結綜合征 3

5、）反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或心室停搏。 4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應用抗心動過速起搏器。,適應癥,在我國植入心臟永久性起搏器的主要適應癥是緩慢性心律失常。,手術過程,醫(yī)生會在病人的鎖骨下進行局部麻醉，然后將起搏導線小心地通過一條靜脈送入到心臟里。通常情況下，使用X線透視用來操控起搏導線測試完成后，才能將它與起搏器現(xiàn)連。起搏器被埋植在鎖骨下緊貼皮膚的一個小囊袋里，最后用縫合線將傷口縫合。,有效起搏,起搏器按時發(fā)出的起搏脈沖信號后應跟隨相應心腔激動波 單腔：起搏脈沖后A波 或V波 雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應A波和V波,單腔 VVI/AAI,VVI- 右室心尖部 肌小梁固定（被動固

6、定） AAI- 右心耳 梳狀肌固定（被動固定）,VVI起搏心電圖,起搏信號后緊跟一個QRS波 QRS波寬大畸形0.12s ，其形態(tài)取決于心室起搏的部位 T波方向與QRS波主波相反,AAI起搏心電圖,1）起搏信號后有心房起搏圖形（P波） 2）房室傳導好時，起搏的P波后跟隨一個下傳QRS波,雙腔 DDD 右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）,雙腔起搏心電圖,DDD起搏心電圖,三腔 DDTA/DDTV,DDTA 雙房+右室 目的 使雙房電活動重新同步治療房顫 方法 右心房-右心耳 左心房-冠狀竇(CS) DDTV 右房+雙室（右室+左室） 目的 治療重癥心衰 方法 右室-右室心尖部 左室-冠狀竇,三

7、腔起搏器,四腔 DDTA+DDTV,目的 同時治療房顫和心衰 方法 DDTA-雙房同步 DDTV-雙室同步,并發(fā)癥,心律失常 可發(fā)生于安置起搏器的任何時期，特別在早期。由于電極移位、心內膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。 電極移位及導線斷裂 多發(fā)生于術后一周內，24小時內尤易發(fā)生?？捎捎谟倚氖疫^大、電極在心腔內張力過大或突然活動牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。 感染及皮膚壞死 為常見的并發(fā)癥，局部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成 。 起搏系統(tǒng)故障 起搏線路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位等均可引起起搏失效或心律失常。,并發(fā)癥,人工心臟起搏器綜合癥見于心室起搏的患者

8、，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀。 肢體功能障礙 由于術后患者對起搏器不習慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過度約束肢體活動，長此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。,病情介紹,患者葉芳，男性，78歲，盱眙縣人，因“反復氣喘一月余”以“心功能不全”于2018年4月12日由門診收住入院。推入病房，刻下：神志清，精神萎。入院后完善相關檢查，醫(yī)囑予吸氧、改善心功能、改善微循環(huán)、監(jiān)測控制血壓等對癥治療。 患者于一月余前開始常于活動后出現(xiàn)氣喘，休息后可緩解，時有端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛

9、、暈厥，一直未予重視，氣喘反復發(fā)作，患者納差，夜眠不佳，小便暢，時有便秘。 患者有高血壓病病史數(shù)年，血壓最高達180/100mmHg，平素口服非洛地平緩釋片，血壓控制尚可。有腦梗死病史數(shù)年，遺留左側肢體活動障礙，一直予以拜阿司匹林、瑞舒伐他汀治療；有癲癇病史數(shù)年，一直服用卡馬西平、德巴金治療；有習慣性便秘史數(shù)年，一直服用麻仁軟膠囊。 有煙酒嗜好30余年，每日吸煙約10支，每日飲酒約250ml。 望聞切診: 神志清晰，精神尚可，發(fā)育正常，神雙目少神，面色少華，口中無穢氣，氣息急促，舌紫暗、苔白滑、脈結代。,病情介紹,體格檢查：T36.8 P40次/分 R24次/分 Bp120/80mmHg，神志

10、清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體型消瘦，推入病房，查體合作，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，兩側肺底可及少許濕性羅音，心率45次/分，節(jié)律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢可及凹陷性水腫，左側肢體肌力IV級，右側肌力V級。 Barthel評分：45分 DVT評分：17分 跌倒墜床風險評分：8分,病情介紹,輔助檢查： 04-12 心電圖：房顫，心室率45次/分，ST-T改變。 04-12 血細胞分析b:紅細胞 3.78 1012/L、中性粒細胞比率 76.40 %；肝功能3:-谷氨酰基轉移酶 87.6 U/L。 心臟彩超示：EF 42%，左房（4.9cm）、左

11、室（6.1cm）增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流。 腹部彩超示：肝囊腫（約1.2cm），肝鈣化灶（約0.8cm），右腎多發(fā)囊腫（最大約3.1cm）。,病情介紹,入院診斷: 中醫(yī)診斷:喘證 證候診斷:腎虛不納證 西醫(yī)診斷:1.慢性心功能不全 心功能IV級（NYHA分級） 2.心律失常 心房顫動伴緩慢心室率 3.高血壓病3級（極高危組） 4.腦梗死后遺癥 5.癲癇 6.習慣性便秘,病情介紹,04月16日患者訴咳嗽咳痰，痰液不易咯出，醫(yī)囑予以霧化吸入治療； 04月17日24小時動態(tài)心電圖示：1.平均心率是53bpm，總搏數(shù)76481個，最慢心率是31bpm，發(fā)生于23:51，最快心率97bpm

12、，發(fā)生于17:30；2.動態(tài)心電圖可見2個停搏；3.室性早搏有416個，其中有412個單發(fā)室早，2次成對室早，有19陣室性二聯(lián)律和2陣室性三聯(lián)律；4.最長RR間期是3.4s，發(fā)生于23:09；5.動態(tài)心電圖示：房顫，其余未見明顯異常?；颊咝姆款潉影榫徛氖衣?，且其平素時有一過性黑朦，建議進一步行永久起搏器植入治療，暫予以停止拜阿司匹林口服，予以依諾肝素皮下注射抗凝治療； 04月20日予以抗生素術前預防；另患者食納欠佳，予以莫沙必利促進胃動力治療； 患者于4月21日10：00在局麻下行永久起搏器安置術。術程順利，術后安返回房。,術前指導,手術是在局麻下將起搏器埋入病人胸部皮下，在整個手術過程中病

13、人的意識都是清楚的，有任何的疑問都可以向醫(yī)生和護士提出。植入起搏器后就可以和健康人一樣快樂的生活，所以告訴病人不用緊張恐懼，只需配合我們的治療。 及時增減衣物避免著涼。 保持切口部位皮膚清潔，做好皮膚準備，以防止切口感染的發(fā)生。 術前建立靜脈通道。 備好大小便器。 摘掉首飾，貴重物品交交家屬保管，如有假牙，摘掉假牙。 術前排空小便。,術后指導,1、術后心電監(jiān)測48小時，以觀察記錄心律、心率的變化，了解起搏器的工作情況。 2、術后切口處沙袋壓迫12小時，患肢制動24小時（體位限于平臥位或略左側臥位），臥床休息72小時，（可取半臥位），防止電極移位。 3、術后切口每天換藥一次，應注意有無切口滲血滲

14、液，周圍皮膚的顏色，切口有無壓痛及波動感，如有不適及時告訴醫(yī)生。 4、術后應進食高維生素、高蛋白、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以增加身體的抵抗力。 5、測量體溫，預防感冒。 6、如切口愈合良好，術后第7天拆線，第10天可將傷口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡時不要揉搓起搏器部位的皮膚。,術后活動指導,術后觀察,注意觀察傷口情況，注意有無出血、滲血，觀察皮下囊袋內有無出血，防止發(fā)生血腫。 在臥床期間，幫助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生，避免右側臥位，防止起搏器電極脫位，協(xié)助患者活動術側肢體，防止肩關節(jié)僵硬，肢體末端水腫。但應避免患肢上舉或外展動作。囑患者每小時深呼吸1次，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助患者

15、健側肢體每日活動3次，防止血栓形成。由于臥床時間較長，應嚴密觀察皮膚受壓情況、床單位應保持干燥、無渣。 保持局部敷料清潔干燥，預防感染，如有敷料滲濕、脫落應及時更換，交接班時嚴格按照床頭交接的制度執(zhí)行。,起搏器工作狀況的觀察,仔細觀察心臟起搏器的各種參數(shù)，觀察心電圖變化，床旁備除顫器。結合患者的自覺癥狀，觀察起搏器安置后的工作狀況。如果有起搏信號但其后無心電信號，提示心內膜水腫，有導致起搏閾值升高的可能。 起搏信號時有時無或完全消失，提示電極固定不良、移位。 若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設定，考慮為起搏器感知不良。 若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增

16、速而引起加速型心動過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。 人工心臟起搏器綜合征：由于血流動力學和電生理異常所引起的一組綜合征?；颊邥霈F(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動。 一旦發(fā)生上述問題，應立即通知醫(yī)生及時進行調整或重新安裝。,床邊查看病人,現(xiàn)患者神志清，精神可，二便調，納差，睡眠一般，時有咳嗽咳痰。傷口無滲血滲液，無紅腫，無波動感。 Barthel評分：75分 DVT評分：14分 跌倒墜床風險評分：5分,現(xiàn)存護理診斷及措施,1、自理能力缺陷 與左側肢體活動不利有關 2、咳嗽咳痰 與慢支有關 3、知識缺乏 缺乏疾病相關知識 4、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 5、排便形態(tài)改變 便秘 6、潛

17、在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、高血壓危象、感染,1、自理能力缺陷 與左側肢體活動不利有關,1、告知患者可適當下床活動，活動時由家屬陪護； 2、指導家屬24h陪護，協(xié)助生活護理，如進食、如廁、洗漱等； 3、護士給予病人人文關懷，注重心理護理，樹立生活信心。,2、咳嗽咳痰 與慢支有關,1、告知患者戒煙，養(yǎng)成良好的生活習慣 2、遵醫(yī)囑予以患者霧化吸入 3、囑患者適當?shù)娘嬎♂屘狄?4、適當?shù)慕o予病人輕輕拍背，指導有效咳嗽,3、知識缺乏 缺乏疾病相關知識,1、告知患者及家屬疾病的病因和表現(xiàn)，誘發(fā)因素。 2、做好起搏器術后相關知識的宣教。 3、告知患者及家屬應用抗凝藥物后出現(xiàn)副作用 4、告訴病人/家屬心

18、律失常復發(fā)時，應及時匯報醫(yī)生護士 5、告知患者保持愉悅心情，不可劇烈活動,4、營養(yǎng)失調 低于機體需要量,1、給予患者高熱量，高蛋白，低脂肪，清淡易消化食物 2、少量多餐 3、適當活動 4、遵醫(yī)囑給予患者健胃藥物，促進胃腸蠕動,5、排便形態(tài)改變 便秘,1、指導患者養(yǎng)成排便習慣 2、囑患者多食水果蔬菜（香蕉，菠菜，韭菜） 3、囑患者適當飲水，可下床適當活動促進胃腸蠕動 4、指導家屬給予患者腹部按摩 5、告知患者切忌用力排便，排便不暢時，遵醫(yī)囑給藥并結合中藥貼敷（神闕穴） 6、遵醫(yī)囑予麻仁軟1.2 po Tid。,6、潛在并發(fā)癥 心律失常 心力衰竭、 高血壓危象、 感染,1、嚴密觀察病人的生命體征和

19、心電圖的變化 2、密切監(jiān)測病人血壓，按時口服降壓藥 3、根據(jù)心律失常類型，準備藥物和搶救儀器 4、及時增添衣物注意保暖，以防受涼感冒,健康指導,1、飲食指導：多進食富含營養(yǎng)的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸煙和飲酒，勿進食過飽。 2、體力活動要適量:應遵循循序漸進的原則,不可操之過急,盡量避免到公共場所。術后1-3個月要避免劇烈活動，可適當從事日常工作和家務活動，也可選擇適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、練氣功、太極拳、種花、養(yǎng)鳥等低強度活動為宜。避免從高處往下跳和劇烈甩手等動作。囑患者術側肢體要避免大幅度活動，以避免脈沖發(fā)生器和導線發(fā)生移位。3-6個月后，體質好的中青年可恢復工作，老年患者如不合并其

20、他嚴重的心臟病，活動量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度，改善了心臟的泵血功能，使心臟供血得到改善，可適當從事日常工作和家務活動，體育鍛煉要量力而行。,健康指導,3、日常生活指導： （1）衣服不可穿的過緊，避免對傷口或心臟起搏器造成壓迫。 （2）電器設備和電磁環(huán)境對起搏器的影響 某些電器設備和電磁環(huán)境可影響起搏器的正常工作。起搏器一旦受到電磁信號的干擾，會暫時不起搏或起搏頻率加快，嚴重時會導致頭暈，甚至暈厥。生活中所遇到的大部分的家用電器不會影響起搏器，但要保證電器具有良好接地，漏電的電器會對身體和起搏器造成傷害。只有少部分的電器設備和場所需要注意和避開。通常情況下，如果您在使用或靠近某些

21、電器設備時，感覺脈搏異常（如間歇、過緩或過快）甚至頭暈，應立即停止使用該設備或離開該場所，起搏器即可恢復正常，癥狀也應立即緩解。如果上述措施不能使癥狀緩解，通常不是上述原因造成的，應到醫(yī)院檢查。,健康指導,4、保持良好的生活規(guī)律，合理安排生活，心情要開朗、樂觀、保持情緒穩(wěn)定、少生氣、戒煙酒，進食不宜過飽，保證充足的睡眠。安裝起搏器半年內要特別注意睡姿，應選擇仰臥位，嚴禁后側臥位，以免電極脫位。 5、術后教會患者自測脈搏，觸摸脈搏可以間接地檢查起搏器的功能，末期探測可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。應每天清晨醒來或靜坐15min。連續(xù)一周以上，每日脈搏比以前慢了7次或以上，應立即到醫(yī)院就診。 6、術后定期復查