神經(jīng)母細(xì)胞瘤

1、,神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診療規(guī)范與護(hù)理常規(guī),小兒內(nèi)五 孫潔,2020/9/20,2020/9/20,2020/9/20,神經(jīng)母細(xì)胞瘤,神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）起源于腎上腺髓質(zhì)或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)，是兒童期最常見(jiàn)的顱外實(shí)體瘤,是嬰幼兒最常見(jiàn)的腫瘤。有將近一半的神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)生在2歲以內(nèi)的嬰幼兒。神經(jīng)母細(xì)胞瘤約占6-10%的兒童腫瘤，15%的兒童腫瘤死亡率。對(duì)于4歲以下兒童，每一百萬(wàn)人口的死亡率為10；對(duì)于4-9歲兒童，每一百萬(wàn)人口的死亡率為4例。神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，可以起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意神經(jīng)脊部位。其最常見(jiàn)的發(fā)生部位是腎上腺，但也可以發(fā)生在頸部、胸部、腹部以及盆

2、腔的神經(jīng)組織。目前已知有少數(shù)幾種人類腫瘤，可自發(fā)性地從未分化的惡性腫瘤退變?yōu)橥耆夹阅[瘤。神經(jīng)母細(xì)胞瘤就屬于其中之一。,2020/9/20,2020/9/20,2020/9/20,目前關(guān)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤真正的病因尚不清楚。一些遺傳易感因素被發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)母細(xì)胞瘤的發(fā)病相關(guān)。家族型神經(jīng)母細(xì)胞瘤被證明與間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）的體細(xì)胞突變（somatic mutation）所導(dǎo)致。此外，在神經(jīng)母細(xì)胞瘤還發(fā)現(xiàn)有許多分子突變。N-myc基因的擴(kuò)增突變?cè)谏窠?jīng)母細(xì)胞瘤也很常見(jiàn)。其擴(kuò)增類型呈雙向分布：在一個(gè)極端為3-10倍擴(kuò)增，在另一個(gè)極端為100-300倍擴(kuò)

3、增。N-myc基因的擴(kuò)增突變往往與腫瘤的擴(kuò)散相關(guān)。LMO1基因被證明與腫瘤的惡性程度相關(guān)。,病因,2020/9/20,臨床表現(xiàn),神經(jīng)母細(xì)胞瘤的初發(fā)癥狀不典型，因此在早期診斷有所困難。比較常見(jiàn)的癥狀包括疲乏，食欲減退，發(fā)燒以及關(guān)節(jié)疼痛。腫瘤所導(dǎo)致的癥狀取決于腫瘤所處的器官以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。 腹腔的神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為腹部膨隆以及便秘； 胸腔神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為呼吸困難； 脊髓神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為軀干與肢體力量減退，患者往往會(huì)有站立、行走等困難； 腿部以及髖部等骨頭的神經(jīng)母細(xì)胞瘤可以表現(xiàn)為骨痛以及跛行；骨髓的破壞可以使患者由于貧血所導(dǎo)致的皮膚蒼白。 大部分神經(jīng)母細(xì)胞瘤（50-60%）在出現(xiàn)臨

4、床表現(xiàn)前，已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。原發(fā)神經(jīng)母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的發(fā)生部位為腎上腺（約占40%）；其他原發(fā)器官包括頸部（1%）， 胸腔（19%）， 腹腔（30%），以及盆腔（1%）。另有一些罕見(jiàn)的病例，找不到原發(fā)病灶。,2020/9/20,兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療指南 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科專業(yè)委員會(huì)腫瘤學(xué)組2015年1月,美國(guó)NCI調(diào)查結(jié)果顯示NB的發(fā)病率19752009年味10.54/1000000（15歲以下的兒童）。NB是特異性非常強(qiáng)的腫瘤，一些腫瘤可不經(jīng)治療自發(fā)消退，但大部位腫瘤發(fā)病隱匿，診斷時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移并快速進(jìn)展一直已致最終致命。國(guó)際上經(jīng)過(guò)30余年的多中心協(xié)作使得神經(jīng)

5、母細(xì)胞瘤的5年生存率從19741989年的46%上升到19992004年的71%，相對(duì)于國(guó)際先進(jìn)水平，我國(guó)NB的診斷、治療還存在差距，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科專業(yè)委員會(huì)腫瘤學(xué)組位規(guī)范我國(guó)兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷和治療，改善預(yù)后，對(duì)兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤提出診療建議，供從事兒童腫瘤的醫(yī)師參考。,2020/9/20,2020/9/20,1,2,3,未治NB，18歲,治療前必須明確診斷及分期,無(wú)嚴(yán)重臟器功能不全,適應(yīng)癥,2020/9/20,CONTENTS,治療前檢查,2020/9/20,1,2,3,4,5,病例檢查：腫塊切除，切開(kāi)活檢或穿刺活檢,骨髓涂片或活檢、基于GD2免疫細(xì)胞

6、學(xué)檢測(cè),24h尿VAM或HVA定量（一般不查）,影像學(xué)依據(jù),血NSE(血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶),2020/9/20,1.確診檢查,2020/9/20,2.分期檢查,1.胸部CT增強(qiáng) 2.腹部及盆腔增強(qiáng)CT，B超超聲 3.眼球B型超聲（選擇性） 4.ECT全身骨掃描 5.髂后骨髓涂片MD檢測(cè) 6.MRI 7.PET-CT（選擇性）,2020/9/20,3.基因分子檢測(cè),1.N-MYC擴(kuò)增倍數(shù) 2.DNA倍性 3.1p缺失（選擇性） 4.11p缺失（選擇性）,2020/9/20,4.各臟器功能檢查,1.全血象 2.肝腎功能，電解質(zhì) 3.血清LDH（乳酸脫氫酶） 4.EEG（腦電圖），EKG（心電

7、圖） 5.流病檢測(cè) 6.聽(tīng)力檢查,2020/9/20,基于上述檢查可以獲得,2020/9/20,確診標(biāo)準(zhǔn)（兩項(xiàng)之一）,A,腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學(xué)診斷,B,骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)現(xiàn)特征性神經(jīng)母細(xì)胞,2020/9/20,神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理學(xué)分類,形態(tài)學(xué)分類 (1)神經(jīng)母細(xì)胞瘤(Schwannian間質(zhì)貧乏)：未 分化的；弱分化的；分化中的。 (2)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，混合型(Schwannian 間質(zhì)豐富)。 (3)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(Schwannian間質(zhì)優(yōu)勢(shì))：成 熟中；成熟型。 (4)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，結(jié)節(jié)型(混合型， Schwannian間質(zhì)豐富優(yōu)勢(shì)和貧乏)。,預(yù)后分類 (1)預(yù)后良好型

8、：2005 ooo)。,2020/9/20,國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)（International Neuroblastoma Staging System，INSS）,1：局限性腫瘤，肉眼完全切除，伴有無(wú)鏡下殘留，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性(與原發(fā)腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結(jié)可以是陽(yáng)性的)。 2A：局限性病變，肉眼不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性。 2B：局限性病變，肉眼完全或不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陽(yáng)性，對(duì)側(cè)腫大的淋巴結(jié)鏡下陰性。 3：無(wú)法切除的單側(cè)腫瘤越過(guò)中線，區(qū)域性淋巴結(jié)陰性陽(yáng)性；單側(cè)腫瘤未超越中線，對(duì)側(cè)腫大淋巴結(jié)陽(yáng)性；中線部位腫瘤，通過(guò)腫瘤直接侵犯(

9、無(wú)法切除)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式向兩側(cè)延伸。 4：任何原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和或其他器官(除外4S期)播散。 4S：原發(fā)腫瘤為局限病變(I、IIA或IIB期)，并僅限于皮膚、肝和或骨髓轉(zhuǎn)移(限于年齡1歲的嬰兒)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經(jīng)母細(xì)胞占所有有核細(xì)胞的比例10；如果行MIBG掃描，骨髓必須是陰性的)。 注：中線為脊柱，越過(guò)中線是指侵犯到或越過(guò)脊柱的對(duì)側(cè)緣。若存在多發(fā)原發(fā)病變，按照受累范圍最廣的病變進(jìn)行分期。,2020/9/20,LOREM IPSUM DOLOR,高危,低危,2020/9/20,治療計(jì)劃,低危 存在影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因子或具有癥狀(脊髓壓迫、肝腫大呼吸

10、窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴(yán)重凝血異常等)的先行化療治療。 治療選擇： 手術(shù)+化療(化療至VGPR后4個(gè)療程，一般46療程，總療程不超過(guò)8個(gè)療程)：MYCN擴(kuò)增的1、2期；大于18個(gè)月2B期；INPC為預(yù)后不良且DNA為二倍體的2B期；具有臨床癥狀的4s期. 其他情況：手術(shù)、術(shù)后密切隨訪(每個(gè)月1次)。,2020/9/20,治療計(jì)劃,2中危：化療前或化療中(約4療程左右)擇期手術(shù)，術(shù)后化療至VGPR后4個(gè)療程，總療程不超過(guò)8個(gè)療程，必要時(shí)行二次手術(shù)。維持治療： mgm2，14 d月，共6個(gè)月。,2020/9/20,治療計(jì)劃,高危： 先化療(約4療程左右)后擇期手術(shù)。 術(shù)后化療至VGPR后4個(gè)療程

11、，總療程不超過(guò)8個(gè)療程，常 規(guī)化療結(jié)束后自體干細(xì)胞移植和瘤床放療(推薦行序貫自 體干細(xì)胞移植，瘤床放療在兩次自體干細(xì)胞移植之間進(jìn) 行)。?；熀?3一cisRA160mgm2，14 d月，共6 個(gè)月。(若不具備干細(xì)胞移植條件可繼續(xù)進(jìn)行化療至12個(gè) 療程),2020/9/20,手術(shù)原則,1手術(shù)時(shí)機(jī) 如果存在IDRFs中的一項(xiàng)或多項(xiàng)應(yīng)推遲手術(shù)，通過(guò)化療降低手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性后再手術(shù)治療。 2手術(shù)范圍 (1)切檢：若初診患兒無(wú)法明確病理診斷，或者穿刺活檢獲得的組織無(wú)法滿足基因分子生物學(xué)分 析，可考慮對(duì)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)切檢。 (2)部分切除或完全切除：在保證安全的前提下原發(fā)灶及區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，

12、如果手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥不可以接受，則行部分切除，殘留部分通過(guò)放化療繼續(xù)治療。如果通過(guò)化療使轉(zhuǎn)移灶局限，可行手術(shù)切除、轉(zhuǎn)移灶，比如肝或肺孤立病灶，頸部轉(zhuǎn)移灶可行廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)。,2020/9/20,放療適應(yīng)證,所有高危組患兒均需接受原發(fā)部位、持續(xù)存在的轉(zhuǎn)移灶的放療。 低-中危組出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀、呼吸窘迫綜合征者化療反應(yīng)不夠迅速可考慮放療。 中危組病灶進(jìn)展的。,2020/9/20,療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),1完全緩解(complete response，CR)：所有原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失，兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物恢復(fù)到正常水平。 2非常好的部分緩解(very good partial response，VGPR)：原發(fā)

13、灶體積減少9099，所有可測(cè)量的轉(zhuǎn)移灶消失，兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物恢復(fù)到正常，99Tc掃描骨骼病灶可以是陽(yáng)性(因?yàn)楣趋擂D(zhuǎn)移灶未愈合)但如果行MIBG檢查，所有病灶均陰性。 3部分緩解(partial response，PR)：所有原發(fā)灶和可測(cè)量轉(zhuǎn)移灶體積減少超過(guò)50，骨骼陽(yáng)性病灶的數(shù)目下降超過(guò)50，不超過(guò)一處的骨髓陽(yáng)性部位可以接受。,4混合性反應(yīng)(mixed response，MR)：沒(méi)有新的病灶，在任何一個(gè)或多個(gè)可測(cè)量的病灶體積下降超過(guò)50，同時(shí)存在其他任何一個(gè)或多個(gè)病灶體積下降小于50，任何存在的病灶體積增加小于25。 5無(wú)反應(yīng)(no response，NR)：沒(méi)有新病灶，任何存在的病灶體積下

14、降小于50或增加小于25。 6進(jìn)展性疾病(progressive disease，PD)：出現(xiàn)新病灶，已存在可測(cè)量的病灶體積增加超過(guò)25，骨髓由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性。,2020/9/20,低危組治療計(jì)劃,注：CTX：10 gm2第1天(12 kg：33 nagkg)；VPl6：120 ragm2第13天(12kg：4mgkg)；ADR：30nagrn2第1天(12kg：1 ragkg) 全面評(píng)估：包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，聽(tīng)力評(píng)估。有骨髓浸潤(rùn)每2療程行骨髓涂片及MRD檢查直至轉(zhuǎn)陰 終點(diǎn)評(píng)估：主要治療結(jié)束后的全面評(píng)估,2020/9/20,中危組治療計(jì)劃(化療至VGPR后4個(gè)療程),注：VCR：15mgm2第1天

15、(12 kg：005mgkg) CTX：12 gm2第1天(12 l【g：40 mgkg)； CDDP：90 mgm2第2天(12 kg：3mgkg)lVPl6：160 mgm2第4天(12 kg：53 mgkg)； ADR：30 mgm2第4天(12 kg：1 mgkg) 全面評(píng)估：包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，聽(tīng)力評(píng)估。有骨髓浸潤(rùn)每2療程行骨髓涂片及MRD檢測(cè)直至轉(zhuǎn)陰 終點(diǎn)評(píng)估：主要治療結(jié)束后的全面評(píng)估。,2020/9/20,高危組治療計(jì)劃(化療至VGPR后4個(gè)療程),注：CTX：1400 rngm2第15天(12 mon且12 kg067Ingm2第13天、12 mon且12 kg 0022 mgkg第13天、總劑量不超過(guò)2 mg72 h或067 mgd,2020/9/20,護(hù)理措施,心理護(hù)理：由于疾病痛苦導(dǎo)致患兒哭鬧、心情煩躁而影響治療效果同時(shí)患兒自主控制能力差通過(guò)與患兒親切溝通或者撫慰患兒，幫助患兒家屬哄患兒配合治療，獲得患兒信任，引導(dǎo)患兒積極配合治療。 化療藥物不良反應(yīng)護(hù)理 飲食護(hù)理 出院指導(dǎo),LOREM IPSUM DOLOR,靜脈的選擇 選用較直、較充盈避開(kāi)靜脈竇的血管，選擇血管要從肢體遠(yuǎn) 端開(kāi)始，避免使用頭部的血管，防止化療藥液外滲損傷頭部神經(jīng)和皮膚，要經(jīng)常交替使用血管。 建立安全、長(zhǎng)期的靜脈通道，PICC置管或鎖骨 下靜脈置管。,胃腸道反應(yīng)： 嘔吐