臨床路徑自查報(bào)告

1、新安縣第二人民醫(yī)院關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理工作的匯報(bào)為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)藥費(fèi)用，縮短住院日，增進(jìn)醫(yī)患溝通，按照衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案等文件的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)就我院開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作匯報(bào)如下：一、具體實(shí)施計(jì)劃（一）工作啟動(dòng)階段（2011年13月）1、成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)組、科室實(shí)施小組等組織網(wǎng)絡(luò)體系。（1）領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)黃和平任主任委員，主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)李小偉任副主任委員，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、感控科、信息科、網(wǎng)絡(luò)中

2、心、財(cái)務(wù)科以及試點(diǎn)科室的負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，確定本院實(shí)施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施，協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，定期向市臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報(bào)告試點(diǎn)工作開(kāi)展情況相關(guān)信息等。（2）指導(dǎo)評(píng)價(jià)組由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)李小偉任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)學(xué)科專家為成員，負(fù)責(zé)對(duì)本院制定實(shí)施臨床路徑、開(kāi)展試點(diǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)，組織培訓(xùn)臨床路徑試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員，組織制訂并實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法，定期分析和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和措施，及時(shí)反饋領(lǐng)導(dǎo)小組和試點(diǎn)科室。（3）科室實(shí)

3、施小組由科室主任任組長(zhǎng)，該科室醫(yī)療、護(hù)理、和相關(guān)科室的人員為成員，具體負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。2、遴選專業(yè)病種根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的112個(gè)病種臨床路徑中，我院結(jié)合本院特色，從疾病的發(fā)生率，診療、住院日、住院費(fèi)用等方面綜合考慮，選擇7個(gè)專業(yè)20個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)。3、開(kāi)展培訓(xùn)指導(dǎo)（1）臨床路徑管理是一項(xiàng)全新的模式，國(guó)內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少。要求做到積極宣傳，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，激發(fā)專業(yè)科室和醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑試點(diǎn)工作的積極性和主觀能動(dòng)性，通過(guò)院刊、簡(jiǎn)報(bào)

4、、院內(nèi)網(wǎng)等進(jìn)行宣傳。（2）要求通過(guò)強(qiáng)化臨床路徑管理培訓(xùn)，讓參與試點(diǎn)科室人員了解臨床路徑的概念和內(nèi)容，掌握實(shí)施臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、措施、任務(wù)、時(shí)間和目標(biāo)要求。（3）要求加強(qiáng)對(duì)我院試點(diǎn)科室的全方位指導(dǎo)，一是臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；二是臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。將培訓(xùn)資料下發(fā)至每一個(gè)試點(diǎn)科室。及時(shí)解決實(shí)施過(guò)程中的困難和問(wèn)題。（二）組織實(shí)施階段（2011年4月2011年6月）1、實(shí)施臨床路徑的試點(diǎn)科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）對(duì)開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的目的意義明確；（3）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（4）相關(guān)科室有良

5、好的流程管理文本和訓(xùn)練；（5）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（6）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。2、路徑實(shí)施過(guò)程要做到五個(gè)明確：（1）明確臨床路徑管理的實(shí)施流程，包括診療護(hù)理計(jì)劃以及患者需要知情的內(nèi)容和需要給予配合的內(nèi)容；（2）明確進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；（3）明確退出臨床路徑的條件；（4）明確出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況及處于危險(xiǎn)邊緣的情況下，實(shí)施有效的干預(yù)措施和治療；（5）明確臨床路徑變異的處理步驟。（三）實(shí)施中期評(píng)估（2011年79月）1、我院按照試點(diǎn)實(shí)施方案組織實(shí)施臨床路徑管理，按要求定期組織分析評(píng)估，

6、并按季度上報(bào)自評(píng)情況，月報(bào)每月工作量。2、實(shí)施臨床路徑的益處：一是降低了平均住院天數(shù)。二是降低了醫(yī)療費(fèi)用。三是改善醫(yī)患溝通，臨床路徑重要精神是多科合作，可增加醫(yī)院內(nèi)各類專業(yè)人員的溝通；因?yàn)橥ㄟ^(guò)病人臨床路徑的設(shè)計(jì)，病人及其家屬可以清楚地了解整個(gè)住院流程，預(yù)知每天安排的檢查治療，對(duì)病人心理上的調(diào)整及與病人、家屬溝通均有很大幫助。四是減少變異：臨床路徑是由各專家設(shè)計(jì)的一套標(biāo)準(zhǔn)且大家都能接受的治療流程，可減少病人住院時(shí)因醫(yī)護(hù)人員治療程序不同而造成的變異產(chǎn)生。五是可以提高醫(yī)療質(zhì)量：臨床路徑由變異分析尋求變異改善并想法解決問(wèn)題，可以達(dá)到持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的目的。3、存在問(wèn)題：（1）患者較難按路徑規(guī)定時(shí)間做好

7、相關(guān)檢查，存在認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，住院不愿意檢查，僅要求藥物治療；患者的習(xí)慣或工作狀況使部分患者無(wú)法按路徑要求實(shí)施下去。（2）醫(yī)務(wù)人員工作重視程度不夠。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)各試點(diǎn)科室對(duì)臨床路徑管理的重視及對(duì)試點(diǎn)工作的認(rèn)識(shí)程度存在較大的差異。部分試點(diǎn)科室對(duì)臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實(shí)施的目的和意義的認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)，與衛(wèi)生部實(shí)施臨床路徑的初衷有較大差別。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的積極性不高，認(rèn)為臨床路徑不一定能達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本，提高患者滿意度的目的，而且浪費(fèi)紙張，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，增加了醫(yī)院成本費(fèi)用。因此，對(duì)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的開(kāi)展存在一定的抵觸情緒，致使對(duì)試點(diǎn)臨床科室

8、、相關(guān)職能部門提出的試點(diǎn)工作中存在的系列問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)研究解決，某種程度上影響了試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。（3）試點(diǎn)工作執(zhí)行力度存在缺陷。一部分試點(diǎn)科室因醫(yī)務(wù)人員短缺，參加臨床路徑試點(diǎn)工作的動(dòng)因不足，一定程度上影響了試點(diǎn)工作的執(zhí)行力度。同時(shí)，存在職能部門之間支持協(xié)調(diào)不到位現(xiàn)象，出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨等管理瓶頸，阻礙了臨床路徑試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。存在著試點(diǎn)科室之間工作推進(jìn)程度參差不齊的現(xiàn)象，部分試點(diǎn)科室進(jìn)入臨床路徑管理試點(diǎn)的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，部分試點(diǎn)科室的試點(diǎn)工作滯后，試點(diǎn)工作執(zhí)行不到位。（4）對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者變異和退出的情況掌握不到位。（5）對(duì)臨床路徑文本本地化的問(wèn)題不明確。（6）臨床

9、路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等過(guò)程評(píng)價(jià)資料不完整。試點(diǎn)工作文檔的不完整，不利于通過(guò)試點(diǎn)工作積累經(jīng)驗(yàn)以及下一步的推廣。4、整改措施：（1）要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。將開(kāi)展臨床路徑管理工作納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要議事日程，與其他重點(diǎn)工作同步安排，統(tǒng)籌兼顧，共同推進(jìn)。（2）周密部署，落實(shí)責(zé)任。進(jìn)一步明確試點(diǎn)工作的基本任務(wù)和目標(biāo)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，合理安排進(jìn)度，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人。（3）不斷總結(jié)，勇于創(chuàng)新。既要善于發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)過(guò)程中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法、好典型，又要在實(shí)踐中不斷總結(jié)，不斷推廣，為今后建立我國(guó)臨床路徑管理的長(zhǎng)效機(jī)制積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。（4）要正確引導(dǎo)，營(yíng)造氛

10、圍。加強(qiáng)對(duì)臨床路徑管理相關(guān)政策的宣傳解讀，提高患者對(duì)臨床路徑管理的接受和認(rèn)可程度；同時(shí)，要正確引導(dǎo)輿論，宣傳積極的正面信息，爭(zhēng)取社會(huì)各界的理解、支持和配合。（四）建議（1）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理培訓(xùn)工作。臨床路徑試點(diǎn)各專業(yè)均迫切要求衛(wèi)生局盡快著手按專業(yè)分類開(kāi)展單病種臨床路徑管理培訓(xùn)。我們建議能盡快利用“中國(guó)臨床路徑網(wǎng)”搭建一個(gè)有助于臨床路徑制定者同具體實(shí)踐者開(kāi)展交流的平臺(tái)，有助于理解衛(wèi)生部頒布的臨床路徑文本及相關(guān)政策信息，有助于臨床路徑的細(xì)化，有助于試點(diǎn)科室開(kāi)發(fā)出更加符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理流程和實(shí)際診療水平的臨床路徑。部分試點(diǎn)科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼、住院病案首頁(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)根因分析；對(duì)住院患者體驗(yàn)與滿意監(jiān)測(cè)工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此，有必要開(kāi)展這些方面的專題培訓(xùn)。