腦性耗鹽綜合癥

1、重型顱腦損傷后中樞性低鈉血癥的診斷與治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 姜冰 教授,2,定義,3,中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦 損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。,4,發(fā)生率,5,蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為2

2、9%； 垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)35%； 腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28.75%； 重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%； 由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了部分CSWS的病人， 黃海能等報(bào)道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71%； 霍旭等分析了100例神經(jīng)外科低血鈉病人，其中CSWS為8%。 一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。,6,發(fā)病機(jī)理,7,（一） SIADH,由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌異常，導(dǎo)致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透

3、壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀，該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時(shí)可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿ADH相對于血漿滲透壓不適當(dāng)?shù)纳?，血漿滲透壓降至閾值以下時(shí)仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH則相對 分泌不足。,8,（二） CSWS,顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細(xì)胞，同時(shí)損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆置?。此外?dāng)急性顱腦損傷時(shí)可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物（DLS），該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減少，尿鈉排出增多。CSWS

4、最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。,9,體液與電解質(zhì) 的基本概念,10,體液量在成年男性約占體重的60%， 女性為55%， 細(xì)胞內(nèi)液在男性為40%，女性為35%， 細(xì)胞外液均為20%， 細(xì)胞外液的20%中， 15%為組織間液， 5%為血漿。,11,成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。,12,血漿滲透壓的計(jì)算公式,血漿滲透壓（mOsm/L）= 2 Na+K+ BUN

5、/2.8 + Glucose/18 血漿滲透壓的正常值約為：300m0sm/L,13,低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計(jì)算公式,補(bǔ)鈉量（mmol/L）= （血清鈉正常值-血清鈉測得值）體重 0.6 1克鈉鹽 = 17mmol/L 鈉,14,神外病人每日鈉、鉀和糖需要量,15,常用靜脈用液的電解質(zhì)含量,16,臨床表現(xiàn),17,雖然SIADH和CSWS二綜合征發(fā)病機(jī)理不同，但在臨床上均可見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，均表現(xiàn)為低鈉血癥，臨床癥狀也相似。常見的臨床表現(xiàn)有：食欲下降、頭痛、易怒和肌無力。嚴(yán)重低鈉（120mmol/L）或血鈉下降過快（0.5mmol/hr）時(shí)可引起神經(jīng)-肉肌興奮、腦水腫、肌肉抽動(dòng)或痙攣、惡

6、心、嘔吐、昏 迷、癲癇甚至呼吸停止、死亡。,18,（一）SIADH的臨床特點(diǎn),在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利 尿激素的異常分泌； 低鈉血癥伴有高尿滲透壓； 常伴有高血容癥（偶為等血容）； 常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后；,19,病因,1）顱內(nèi)疾?。耗X膜炎，多見于小兒，也可見于結(jié)腦患者； 腦外傷：約有4.6%的腦外傷病人可出現(xiàn)SIADH； 顱內(nèi)壓增高； 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后； 蛛網(wǎng)膜下腔出血后。 2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變 肺部的惡性腫瘤，尤其是支氣管源性的惡性腫瘤； 肺結(jié)核； 肺曲霉病 貧血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡痛、低血壓等； 急性間隙性卟啉?。?3）藥物：氯磺丙脲，可增加腎對內(nèi)源性ADH的敏感性；

7、 催產(chǎn)素與ADH有交叉活性； 雙氫克尿塞、卡巴咪嗪、卡馬西平等。,20,（二）CSWS,由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可引起CSWS，CSWS與SIADH不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時(shí)給予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣，而引 起腦缺血。,21,（三）CSWS與SIADH的鑒別,22,23,（四）與其他低鈉血癥的監(jiān)別,營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識(shí)障礙，鈉的補(bǔ)充不足，同時(shí)常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。,24,中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉

8、，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時(shí)給予外源性ADH（如長效尿崩?；驈浤┛刂颇虮篮图皶r(shí)糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生,25,(五）近年來國內(nèi)神經(jīng)外科病人 發(fā)生低鈉血癥情況的報(bào)道,26,27,重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療,28,（一）SIADH：,急性SIADH： 1）治療顱腦損傷或其他原發(fā)??； 2）對輕癥或無癥狀者：限水 （成人：1L/day，小兒：1L/M2/day）； 3）對重癥

9、者可給予高滲鹽水， 必要時(shí)可給予速尿,29,慢性SIADH： 1) 長時(shí)間限水（1200ml-1800ml/day） 2) Demeclocycline (四環(huán)素類藥物， 具有部分拮抗ADH對腎小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小時(shí)； 3) 速尿 40mg 口服，一次/天， 同時(shí)飲高滲鹽水， 監(jiān)測并及時(shí)糾正堿中毒 4) 苯妥英鈉 100mg 三次/天， 該藥可抑制ADH的釋放；,30,（二）CSWS,補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克和貧血，有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或3%高滲鹽水； 口服補(bǔ)鹽 可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時(shí)要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)

10、癥，用法是0.2mg IV； 尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理鹽水 靜脈滴注，30-60分鐘以上，一次/8小時(shí)； 生理鹽水+20mEq KCl/L,輸入速度為：2ml/kg/hr直至低鈉血癥糾正為止。,31,（三）治療時(shí)的注意事項(xiàng),對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水，補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)鈉量的1/2-2/3，動(dòng)態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量；,32,由于補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，CPM），此時(shí)病人可出

11、現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等，因此盡量將補(bǔ)鈉速度控制在使血鈉升高0.7mmol/L/hr，或使血鈉的變化幅 度不超過20mmol/L/day；,33,CSWS病人重度低鈉者（血鈉120mmol/L）時(shí)，應(yīng)先在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注3%鹽水200ml+生理鹽水300ml，再按計(jì)算量補(bǔ)鈉，先補(bǔ)高滲鹽水，然后補(bǔ)充膠體液，也可考慮采用透析法 在短時(shí)間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂；,34,CSWS的老年或小兒病人在補(bǔ)鈉和補(bǔ)水的同時(shí)要注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止在過量或過快的補(bǔ)鈉、補(bǔ)液時(shí)發(fā)生急性肺水腫和左心衰；,35,對SIADH病人主要采用限水，將每日液體入量控制在1000ml左右，而謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉，因?yàn)?/p>

12、大量補(bǔ)鈉不僅不能有效地糾正SIADH的低鈉，反而還會(huì)引起ADH的釋放，加重病情，因此在限制入水量的同時(shí)應(yīng)用速尿可促進(jìn)利尿而減少細(xì)胞外液，可獲得升高血鈉的明顯效果；,36,低鈉伴有多尿（5000ml/day或250ml/hr或3ml/kg/hr）時(shí)應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測下補(bǔ)鈉，然后適當(dāng)給予長效尿崩?；驈浤钥刂颇蛄浚坏┟鞔_為SIADH后應(yīng)該慎用抗利尿激素類藥；,37,重型顱腦損傷后的CSWS是由于損傷導(dǎo)致分泌細(xì)胞內(nèi)的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型顱腦損傷后CSWS持續(xù)的時(shí)間取決于那些受損的分泌ANP、BNP和EDLS神經(jīng)元的修復(fù)，血中強(qiáng)力排鈉因子減少且恢復(fù)到正常水平，使腎小管重吸收鈉的能力恢復(fù)，尿鈉減少，血鈉回升，達(dá)到機(jī)體鈉鹽的生理平衡，因此對重型顱腦損傷后合并中樞性低