腹膜透析充分性

1、上海長海醫(yī)院腎內(nèi)科 郭志勇,腹膜透析充分性,隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。,西方資料統(tǒng)計(jì)，在CAPD過程中，合并有透析不充分者高達(dá)49.6%。 有報(bào)道，透析開始3個(gè)月內(nèi)，即有 18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個(gè)月以上高達(dá)42%。隨著透析時(shí)間的延長，這一現(xiàn)象更為突出。,部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率 腹透不充分是退出腹透的主要原因 對腹透充分性進(jìn)行適當(dāng)評估、適當(dāng)處理，對提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義,內(nèi) 容,腹膜透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn) PD充分性評估的方法 影響PD充分性的因素

2、提高PD充分性策略,一、腹膜透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn),（一）PD充分性的定義,1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平 2.體內(nèi)無水儲(chǔ)留，水、電/酸堿平衡 3.透析后安適，長期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少 4.低于此劑量則生活質(zhì)量下降，死亡率增加,PD充分性指在某一透析劑量/方式時(shí)患者在攝入一定量蛋白的情況下，,（二）PD充分性評價(jià)指標(biāo),1.PD充分性的臨床標(biāo)準(zhǔn) 2.尿素清除率（C） 3.尿素清除指數(shù) KT/V 4.腹膜平衡試驗(yàn) PET 5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等,二、PD充分性評估的 方法與標(biāo)準(zhǔn),（一）PD充分性之臨床評估,1.臨床表現(xiàn)： 自我感覺良好，有較多的社會(huì)適

3、應(yīng)能力 血壓控制良好 體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡 無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等,2.實(shí)驗(yàn)檢查 Scr800mol/L，BUN28.56mmol/L Hct25%（未用EPO情況下） Alb33g/L 血清電解質(zhì)正常 外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,表1 透析充分性的評估標(biāo)準(zhǔn)（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會(huì)議上制定）,癥狀：無明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺異常、失眠等 體征：血壓控制良好，無明顯水腫 生化指標(biāo)：血白蛋白、紅細(xì)胞比容 電解質(zhì) 血肌酐、尿素氮、鈣、磷 清除率（無RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允許值 1.92.09 6070 臨

4、界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49 SGA: A-B級(jí) 生活質(zhì)量:高-較高,（二）腹膜清除率,腹透中不同時(shí)刻的溶質(zhì)清除不盡相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分鐘清除的含有某溶質(zhì)的血漿量表示。,C =,UV,PT,C以ml/min表示；U為透出液中某溶質(zhì)濃度，以mmol/L表示；V為透析周期內(nèi)的透出液量，以ml表示；P為某物質(zhì)血漿中濃度mmol/L；T為透析液在腹內(nèi)滯留時(shí)間（包括入液、停留及出液三個(gè)時(shí)間），以min表示，C亦可以L/d計(jì)算。,（三）D/P值及PET試驗(yàn),1.D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對該物質(zhì)清除能力的指標(biāo)。在短時(shí)間內(nèi)D/P值大時(shí)，對

5、該物質(zhì)清除力大,2.PET試驗(yàn) 是根據(jù)腹膜對肌酐及葡萄糖在4小時(shí)的D/P值來評價(jià)腹膜對各溶質(zhì)及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標(biāo)。,3.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議,做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，腹透液存留812小時(shí)。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L 2.5%葡萄糖透析液 在注入透析液的同時(shí)，病人需左右翻轉(zhuǎn)，變換體位 透析液留腹0，2和4小時(shí)時(shí)取透析液標(biāo)本，測定透析液中UR，Cr和Na濃度 4小時(shí)候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜?，并記錄引流?4.腹膜平衡試驗(yàn)說明,計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值 根據(jù)4個(gè)小時(shí)的D/P值將病人的腹膜

6、轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn) 總的來說，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人溶質(zhì)清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低 低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間,5.根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整腹透方案,表2 PET試驗(yàn)對腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾分類，制定透析方案,1,6.PET的臨床意義,評價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，調(diào)整腹透方案 預(yù)測透析效果：當(dāng)高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn)或平均轉(zhuǎn)運(yùn)，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴(yán)重 確定超濾失敗及透析不充分原因,1.尿素清除指數(shù)（KT/V）：Nolph 1989年將KT/V用于CAPD充分性及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)

7、 KT/V 計(jì)算方法： 總KT/V=殘余腎KT/V+PD KT/V，一般算周KT/V值,（四）小分子溶質(zhì)清除率,Totol KT/V = KT/VR+ KT/VP,KT/VR=,24hr尿量尿尿素/BUN每周透析天數(shù),體重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,KT/VP=,24hr透析液排出總量尿素D/P 每周透析天數(shù),體重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,*BW為理想體重 BW 0.6/0.55為尿素分布容積, KT/V臨床意義,由于尿素為單腔分布，易測定，在一定程度上代表了小分子溶質(zhì)清除，且與營養(yǎng)狀態(tài)有一定關(guān)系。,KT/V1.82.1 透析充分 KT/V1.7 透析不充分 患者營養(yǎng)不良

8、,并發(fā)癥多,分析KT/V時(shí)應(yīng)考慮病人體重、殘余腎功能、營養(yǎng)及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)等對KT/V的影響,圖1 不同KT/V組的2年生存率比較,Data from RenJi PD Unit，99,各組間感染率的情況,A組：每30病人月一次 B組：每32病人月一次 C組：每35病人月一次 總感染率：每33病人月一次,各組間住院情況,A組：每21.4病人月一次 B組：每25.5病人月一次 C組：每34.0病人月一次 總住院率：每27病人月一次,KT/V透析充分性多元統(tǒng)計(jì)分析,Maiorca平均透析35個(gè)月，CAPD患者68人，隨訪3年,KT/V1.96并不再增加存活率 Ccr 58L KT/V 1.96,Ma

9、iorca R.NDT,95,2. 肌酐清除率,Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo) 總Ccr=殘余腎Ccr+腹透Ccr 由于腎小管Cr分泌干擾，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半 所求之總Ccr必需用體表面積校正,Totol Ccr = CcrR+ CcrP,CcrR=,(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天數(shù),2,CcrP=,肌酐D/P24hr腹透液排出總量每周透析天數(shù),用體表面積校正:,Totol Ccr1.73m2,患者體表面積,Baxter Healthcare Corporation,94,（2）TCcr/W 臨床意義,比TKT/V更準(zhǔn)確反映CAPD充分

10、性 與KT/V呈正相關(guān)，r=0.71 TCcr/W50L/W為透析不充分,Relationship between solute clearance and relative risk of death （CANUSA）,Relative mortality risk,KT/V 0.1/wk 5% Ccr 5 L/wk/1.73m2 7%,Churchill DN,JASN,96,結(jié)論：,一個(gè)大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關(guān)。,KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2,每周總?cè)苜|(zhì)清除目標(biāo),DOQI 97倡導(dǎo),CAPD,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m

11、2 60L/wk KT/Vurea 2.1/wk 2.2/wk Ccr/1.73m2 63L/wk 66L/wk,CCPD NIPD,DOQI 2000,腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)低、低平均,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 50L/wk,腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)高、高平均,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 60L/wk,國內(nèi)資料與國外相一致,我國患者透析充分性標(biāo)準(zhǔn)Kt/V不應(yīng)低于1.7，Ccr不應(yīng)低于 50L/wk/1.73m2。但是否要達(dá)到KT/V2.0，Ccr 60L/wk/1.73m2還希望有更長期更大樣本探討。,ADEMEX研究提出挑戰(zhàn),前瞻、隨機(jī)、對照、干預(yù)性臨床研究

12、,目的：觀察提高PD小分子溶質(zhì)清除對 CAPD患者生存率的影響,時(shí)間：1998.5-2001.5,對象：墨西哥14個(gè)城市，24個(gè)透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次）,分組：對照組、干預(yù)組（CrCl 60L/w),ADEMEX兩組平均每周清除率,對照組 干預(yù)組,腹膜Kt/V 1.62 2.13,總 Kt/V 1.80 2.27,腹膜CrCl 46L 57L,總CrCl 53L 63L,結(jié)果,一年生存率 二年生存率 對照組 85.5% 68.3% 干預(yù)組 83.9% 69.3%,結(jié)論,增加腹膜溶質(zhì)清除率達(dá)到DOQI推薦的充分性目標(biāo)不能提高生存率,（五）中分子大分子物質(zhì)清除,中分子毒

13、物（MMS）是尿毒癥的重要毒素 MMS有效清除與病人生活質(zhì)量、發(fā)病率、死亡率有關(guān) B12為中分子物質(zhì)標(biāo)記物，每周清除應(yīng)30L 腹膜對中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透,表3 腹膜、銅仿膜和纖維素膜對各種溶質(zhì)的清除率,溶質(zhì) 分子量 腹膜 銅仿膜 高分子合成膜 （D） （L/w） （L/w） （L/w）,尿素 60 64 119 139 肌酐 113 57 96 126 維生素B12 1355 37 27 86 藥物 5200 17 14 51 2-m 11800 8 0 38,（六）水清除與透析充分性,水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指標(biāo) UF是退出腹透的重要原因 水平衡狀態(tài)與Kt/V及Ccr相關(guān),（

14、七）營養(yǎng)狀況與透析充分性,營養(yǎng)不良是長期CAPD病人的常見并發(fā)癥 充分透析后尿毒癥癥狀消失，食欲良好，體重增加 營養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標(biāo)之一 透析充分時(shí)PNA/PCR達(dá)標(biāo)，除外非透析情況PCR是透析不充分的指標(biāo),PNA：protein nitrogen appearance PCR：protein catabolic rate,1.PNA計(jì)算,PNA（g/d）=19+0.2134 UA(mmol/L) UA為透析液與尿量中尿素總量 nPNA = PNA/IBW nPNA 1g/kg/d（除外非透析因素）為透析不充分,2.PCR計(jì)算,PCR=,10.76 2810 +1.46 ,DBUNV

15、D+UBUN VU,1440,公式中DBUN代表引流液BUN濃度，VD代表引流液量， UBUN代表尿BUN濃度， VU代表24小時(shí)尿量，計(jì)算單位分別為PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。 不同患者的身材不同。比較不同患者的PCR時(shí)必須采用與PNA類似的方法進(jìn)行校正，而得到標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR），nPCR1.2g/kgd為透析不充分。,表4 綜合性營養(yǎng)評分,4.其他營養(yǎng)不良指數(shù),Salb4.0g/L Tf200mg/dl IGF-1200mg/ml Pre-Alb30mg/dl或明顯下降 體重持續(xù)下降或理想體重85% 皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強(qiáng)度異常 BIA

16、和DEXA測定顯示LBM降低 每日蛋白質(zhì)攝入減少，PCR1.0g/kg/d,三、影響PD充分性的因素,（一）殘余腎功能與PD充分性,殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵 RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr 10 L/wk/1.73m2 RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān)，r=0.62 腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大,圖 RRF與KT/Vurea的關(guān)系,圖 KT/Vurea與PCR的關(guān)系,圖 殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例 ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率， AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。

17、A組:GFR2ml/min， B組:GFR2ml/min。,RRF2ml/min，KT/VR占30%以上 2ml/min，KT/VR15% RRF下降引起KT/V下降，PCR下降 RRF下降與KT/V呈正相關(guān)，即使腹膜清除率不變，發(fā)病率及死亡率增加,（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性,根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種 透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對KT/V及Ccr影響不如RRF大 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān) 轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān),調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo),CAPD時(shí)充分性指標(biāo)為KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2。RRF后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。,表5

18、 不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者在不同條件下的KT/Vurea,腹膜特性,CAPD CCPD 42.5L 5 2.5L 夜間42.5L 白天12L,低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.76 2.11 1.77 低轉(zhuǎn)運(yùn) 1 1.82 2.221.75 高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.83 2.23 1.84 高轉(zhuǎn)運(yùn) 1.93 2.341.95,BSA為1.712.1m2，殘余尿量為0ml,（三）透析劑量及方案與充分性,透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適 每日透析總劑量直接決定清除率 CAPD 、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMS PET是調(diào)整透析方法的常用實(shí)驗(yàn),圖 不同透析液容量對不同溶質(zhì)MTAC

19、的關(guān)系,四、提高PD充分性策略,（一）早期透析,早期開始透析能保證透析充分 KT/Vurea2.0 Ccr914ml/min應(yīng)開始透析，否則危險(xiǎn)性增加 糖尿病、老年、女性更宜早期透析,Krt/V2.0時(shí)暫不透析條件,1.nPNA0.8g/kg/d 2.BW穩(wěn)定不變,無水腫 3.無尿毒癥癥狀及體征,（二）保護(hù)殘余腎功能,RRF對透析充分性有極重要影響 RRF 1ml/min相當(dāng)于PD10L/W之溶質(zhì)清除 RRF 1ml/min相當(dāng)于0.25KT/V/W 腹透對RRF影響較血透小 腹透方式不同，長期使用高滲腹透液 腎毒性藥物使用使RRF下降 低蛋白+開同對RRF有保護(hù)作用,腎臟清除率與腹膜清除率,

20、GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時(shí)間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對死亡率危險(xiǎn)降低10%。提示隨著時(shí)間RRF更重要。 平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。,（三）透析方案個(gè)體化,1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案 2.及時(shí)隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時(shí)調(diào)整透析處方及方案,（四）調(diào)整處方及方案,按PET調(diào)整方案 增加每次交換注入量 增加交換次數(shù) 調(diào)整保留時(shí)間 增加超濾量,初始PD處方制定生活方式的選擇-CAPD,對估計(jì)GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD 對估計(jì)GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD,定期進(jìn)行充分性評估 DOQI 1997,初始六個(gè)月內(nèi),月 PD Fluid PET Urine 1 2 ？ 3 ？ 4 5 6 ,（一）如何提高PD中的腹膜清除率,延長PD時(shí)間（如保持溫度） 增加濃度梯度 增加交換次數(shù)（如APD） 增加透析液量（如2.5L和3L） 增加有效腹膜表面積 增大透析量（如2