登革熱臨床表現(xiàn)和診斷.ppt

1、登革熱的臨床診斷與治療,概 述,登革熱(dengue fever)和登革出血熱(dengue hemorrhagic fever,DHF)是由登革病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。前者其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細胞減少，部分病人有出血傾向,病死率低；后者以發(fā)熱、皮疹、出血、休克等為主要特征，病死率高。,發(fā)病機制,登革病毒通過伊蚊叮咬進入人體，在單核-吞噬細胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再復(fù)制至一定程度，釋出于血流中，形成第二次病毒血癥，引起臨床癥狀。,發(fā)病機制,體液中的抗

2、體可促進病毒在上述細胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時抑制骨髓中的白細胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，出血傾向。,發(fā)病機制,三種假說：二次感染、病毒變異、促進性抗體。 病毒及抗體抑制骨髓白細胞、血小板系統(tǒng)。 全身微小血管損傷導(dǎo)致出血傾向及其蛋白滲出。,病理改變,1、登革熱：肝、腎、心和腦均有退行性變。心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉，皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的出血。皮疹中小血管內(nèi)皮腫脹、血管周圍水腫及單核細胞浸潤。瘀斑中廣泛血管外溢血。,2.登革出血熱：主要病變?yōu)槿硌軗p害引起的血管擴張、充血，導(dǎo)致出血和血漿外滲。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜

3、下、肺及軟組織出血。內(nèi)臟小血管及毛細血管周圍出血、水腫及淋巴細胞浸潤。肝脾及淋巴結(jié)中的淋巴細胞及漿細胞增生，肝實質(zhì)脂肪變并有灶性壞死。肺充血及出血，間質(zhì)細胞增多。腎上腺毛細血管擴張、充血及灶性出血、球狀帶脂肪消失，有灶性壞死。骨髓示巨核細胞成熟障礙。,臨床分型,典型登革熱 輕型登革熱 重型登革熱 登革出血熱與登革休克綜合征,典型登革熱 ：發(fā)熱、全身毒血癥狀、皮疹、出血,急性起病，24小時內(nèi)體溫可達40，發(fā)熱持續(xù)37天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。,典型登革熱,于病程36天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。

4、（皮疹先是充血性，13天后變?yōu)辄c狀出血疹，多見于四肢。多有癢感,疹退后無脫屑及色素沉著）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹或皮下出血點為主。 同一患者可見多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)3-4天。 束臂試驗呈陽性。 于病程58天約2550%病例有出血傾向。,輕型登革熱,表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過39，全身疼痛輕，皮疹少或無皮疹，一般不出血，淺表淋巴結(jié)常腫大，病程短(14天)。流行期間此型病例較多，容易誤診。,重型登革熱,起病時如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程35天時突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥狀和體征。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。 死亡原因

5、主要是呼吸中樞衰竭。,登革出血熱（DHF）,DHF是DF的一種嚴重類型，開始表現(xiàn)為典型登革熱。發(fā)熱、肌痛、腰痛、但骨、關(guān)節(jié)痛不顯著，而出血傾向嚴重，如鼻衄、嘔血、咯血、尿血、便血等。常有兩個以上器官大量出血，出血量大于100ml。血濃縮，紅細胞壓積增加20%以上，血小板計數(shù)100109/L。有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。,登革休克綜合征 （DSS）,DSS通常是DHF發(fā)展的結(jié)果，具有典型登革熱的表現(xiàn)，在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)皮膚濕冷，脈快而弱，脈壓差進行性縮小，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等。病情兇險，

6、如不及時搶險，可于46小時內(nèi)死亡。,目前國內(nèi)登革出血熱診斷標準,（1）有典型登革熱臨床表現(xiàn)； （2）多器官較大量出血； （3）肝腫大。 具備以上23項，同時血小板在 100109/L以下，血細胞比容增加20% 以上者。 同時伴有休克者，為登革休克綜合征。,WHO登革出血熱臨床診斷標準,DHF級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、血 小板減少、血液濃縮(HCT變化0.2； 出現(xiàn)胸腹水或低蛋白血癥等) DHF級：除有級的表現(xiàn)外，還有出血； DHF級：除有級的表現(xiàn)外，還有輕、中 度休克（血壓下降、脈壓 20mmHg、 脈搏速弱、皮膚濕冷、 煩躁不安） DHF級: 除有級的表現(xiàn)外，休克程度深 重，測不出血壓

7、和脈搏。,實驗室檢查,白細胞大多顯著減少，從第2天開始降低，45天至最低，至退熱后1周才恢復(fù)正常。 1/23/4病例血小板減少。,病毒分離、鑒定,1.常用細胞培養(yǎng)法分離登革病毒。 2.將急性期病人血清接種于白紋伊蚊純系細胞株C6/36，進行病毒分離，陽性率為70-80%。 3.病毒型別鑒定采用中和試驗或單克隆抗體 RT-PCR進行基因鑒定和基因序列分析,血清學(xué)檢查,補體結(jié)合試驗1/32為陽性。 紅細胞凝集抑制試驗1/1280者有診斷意義。 雙份血清抗體滴度有4倍以上升高者可明確診斷。,診斷要點,流行病學(xué)資料 臨床特征 實驗室檢查,診斷,ELISA法檢測特異性IgM抗體陽性。 RT-PCR檢測登

8、革病毒RNA，其敏感性高于病毒分離，可用于早期快速診斷及用血清型鑒別。,診斷類型,疑似病例 臨床病例 確定病例 （實驗室確診病例）,鑒別診斷,與流感、麻疹、猩紅熱、 恙蟲病、鉤體病、傷寒、 流行性出血熱及敗血癥等相鑒別。,并發(fā)癥,最常見的急性血管內(nèi)溶血(合并G-6PD缺乏癥)。 精神異常 心肌炎 肝腎綜合征 中毒性肝炎,治療要點,一般治療 抗病毒治療 對癥治療 物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。 止血、升白細胞藥物、輸入血小板， 及時糾正休克。,隔離期,從發(fā)病日起57天。 熱退后3天。,廣州484例登革熱臨床特點(2006),病例數(shù) 病例數(shù) 發(fā)熱 484 100.0 腹瀉 53 11 皮疹 370 7

9、6.4 咳嗽 47 9.7 頭痛 368 76.0 相對緩脈 12 2.5 肌痛 178 36.8 皮膚瘙癢 59 12 骨痛 204 42.1 腔道出血 12 2.5 腰痛 46 9.5 肝大 7 1.4 惡心嘔吐 133 27.4 淋巴結(jié)腫大 7 1.4,登革熱的實驗室特點,項目 例數(shù) 項目 例數(shù) WBC減少 368 76 TB升高 33 6.9 PLT減少 303 62.6 ALT升高 270 56.7 CK升高 140 34.6 AST升高 400 84.0 LDH升高 330 81.6 BUN升高 19 4.1 K降低 223 47.8,病原學(xué)檢查,DF-IgM陽性 443 89.4%(1-16天) DF-IgG陽性 184 38.0% (2-14天) 病毒分離(C6/36細胞) 44 61% IFA 證實為DV-型,發(fā)熱,時間： 廣州2006年所有病人均有發(fā)熱，平均發(fā)熱6.02.12 天(114天 ),皮疹,出疹時間：1-11天 疹程：2-18天 熱退后出現(xiàn)的145例，占出疹患者52.3% 發(fā)熱時出現(xiàn)的120例，占43.3% 形態(tài)：呈多樣性，以充血性斑疹及斑丘疹合并針尖樣出血點最多見(74.7%) ， 其次為單純充血性斑疹及斑丘疹(6.5%