健康檔案表格

1、.姓名：編號：個人一般情況姓名性別1 男 2 女出生日期身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1 戶籍 2 非戶籍民族1 漢族 2 少數(shù)民族 _血型1 a 型2 b 型3 o 型4 ab 型 /rh 陰性： 1 否 2 是文化程度1 文盲及半文盲2 小學(xué)3 初中4 高中5 中專6 大專及以上1 工人2 離退休者3 專業(yè)技術(shù)人員4 行政管理者5 辦事人員職業(yè)6 軍人7 企業(yè)家8 商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9 學(xué)生10 其他 _婚姻狀況1 已婚2 未婚3 離婚4 喪偶5 分居醫(yī)療費(fèi)用支付1 全公費(fèi)2 部分公費(fèi)3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險5 商業(yè)醫(yī)療保險方式6 新型農(nóng)村合作醫(yī)療7 貧困

2、救助8 全自費(fèi)9 其他 _藥物過敏史1 無有： 2 青霉素3 磺胺4 鏈霉素5 其他 _1 高血壓2 糖尿病3 痛風(fēng)4 肝炎5 其他 _疾病確診時間年月確證時間年月確診時間年月既確診時間年月確證時間年月確診時間年月往手術(shù)1 無2 有：名稱1_時間 _/名稱 2_時間 _史外傷1 無2 有：名稱1_時間 _/名稱 2_時間 _輸血1 無2 有：原因1_時間 _/原因 2_時間 _遺傳病史1 無2 有：疾病名稱_;.1 無殘疾2 聽力殘3 言語殘4 肢體殘5 智力殘6 眼殘7 精神殘有無殘疾殘疾證號 _姓名：編號健康管理年檢表（年度）健康檢查表年檢日期檢查人內(nèi)容檢查 項目1 頭痛2頭暈 3 心悸

3、4 胸悶 5胸痛 6 慢性咳嗽 7咳嗽 8 呼吸困難 9多飲 10多尿癥11 體重下降12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛14 視力模糊 15 手腳麻木16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹瀉 20狀惡心嘔吐 21眼花 22 耳鳴 23 其他體溫脈搏次 / 分呼吸次 / 分血壓左側(cè)/mmhg右側(cè)/ mmhg一身高厘米體重般腰圍厘米狀況視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見 2聽不清或無法聽見（耳鼻喉?？凭驮\）1可順利完成運(yùn)動功能2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作（上醫(yī)院就診）臟皮膚、鞏膜1正常 2黃染 3蒼白器功能淋巴結(jié)1未觸及2 鎖骨上3 腋窩4 其他;.姓名：編號：生活方式及疾病用藥情況表年檢日期內(nèi)容

4、體育鍛煉飲食習(xí)慣吸煙史生活行為習(xí)慣飲酒史生活方式責(zé)任人檢查項目鍛煉頻率1 每天2 每周一次以上3 偶爾4 不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1 葷素均勻2 葷食為3 素食為4 嗜鹽 5 嗜油6 嗜糖是否吸煙1 從不吸煙2 過去吸煙，已戒煙3 吸煙開始吸煙時間_歲戒煙時間_歲吸煙量平均每天吸煙_支飲酒頻率1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒時間_歲開始飲酒時間_歲是否醉酒1 否 2 是飲酒量平均每次飲酒_兩主要飲酒品種1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒心理狀況1 緊張 2 抑郁 3 焦慮 4 其他 _家中煤火取暖1 否 2 是已有 _年居住環(huán)境

5、家庭成員吸煙1 否 2 是;.長期居住地1 城市 2 農(nóng)村姓名：編號現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)年檢日期責(zé)任人內(nèi)容檢 查 項 目高血壓1 控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀糖尿病1 控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀copd1 控制滿意 2控制不滿意 3 藥物副作用 4 并存臨床癥狀腦卒中1 控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀現(xiàn)有疾病管理效果運(yùn)動吸煙不良生活方式飲酒攝鹽改善情況飲食心理狀態(tài)其他高血壓血壓：/mmohg下次年檢目標(biāo)空腹血糖：mmol/l糖尿?。ɑ颍┎秃笱牵簃mol/l;.運(yùn)動吸煙不良生活飲酒方式改善攝鹽目標(biāo)：飲食心理狀態(tài)其

6、他下次年檢日期簽名健康檔案信息卡正面姓名性別出生日期個人健康檔案家庭健康檔案編號編號血型aboab特殊血型rh 陰性 rh 陽性高血壓糖尿病腦卒中冠心病copd兒童哮喘結(jié)核病其他疾病 _過敏史;.高血壓患者隨訪表姓名：編號隨訪日期年月日年月日年月日隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話癥狀：1：頭痛頭暈 2 惡心嘔吐3 眼花耳鳴4 呼吸困難其他其他其他5 心悸胸悶6 鼻子出血不止78 下肢水腫血壓 mmohg/mmhg/mmhg/mmhg體體重征bmi其 他生吸煙/支 /天/支 /天/支 /天活飲酒/兩 /天/兩 /天/兩 /天方次 /分鐘 /次次 /分鐘 /次次 /分鐘 /次式運(yùn)動次 /分鐘 /次次 /分鐘 /次次 /分鐘 /次指飲食導(dǎo)心理調(diào)整;.遵醫(yī)行為1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差實(shí)驗室檢查服藥值從性1 規(guī)律2 間歇3 不規(guī)律1 規(guī)律2 間歇3 不規(guī)律1 規(guī)律2 間歇3 不規(guī)律藥物名稱 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用藥物名稱 2藥用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情藥物名稱 3況用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每