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文檔簡(jiǎn)介
1、癌痛規(guī)范化治療病例分享,規(guī)范化地滴定,規(guī)范化地評(píng)價(jià)和處理副反應(yīng),規(guī)范化地處理爆發(fā)痛,基本資料,黃*,女,28歲,已婚,農(nóng)民 ,安徽人。 入院時(shí)間:2013-1-29 主訴:壺腹部癌術(shù)后近2年,右腹脹痛半月余。,病史資料,2011.2.16因“體檢發(fā)現(xiàn)十二指腸占位”行胰十二指腸切除術(shù):十二指腸乳頭粘液腺癌,F(xiàn)OLFOX方案化療及腹部適形放療 2012.9復(fù)查CT:右肝、雙肺、縱膈轉(zhuǎn)移 替吉奧膠囊口服化療1療程,因肝功能異常2012.12停藥,入院情況:, KPS評(píng)分70分 全身體表未及腫大淋巴結(jié),心肺聽(tīng)診無(wú)殊,腹平軟,右腹壓痛+,無(wú)反跳痛,無(wú)肌緊張,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢不腫,疼痛情況:, 20
2、13.1(入院前半月)出現(xiàn)右腹脹痛,偶伴絞痛,痛向右肩放射,NRS:5-6分 ,門(mén)診口服氨酚羥考酮1片 q6h控制欠佳,NRS4分及以上不適用,非甾體類(lèi)抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量,如何準(zhǔn)確評(píng)分?,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,NRS評(píng)分:,如何評(píng)估4分這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)?,影響睡眠!,非甾體類(lèi)消炎藥無(wú)效!,患者主動(dòng)索取止痛藥!,面部表情評(píng)分量表,疼痛情況:, 2013.1(入院前半月)出現(xiàn)右腹脹痛,偶伴絞痛,痛向右肩放射,NRS:5-6分 ,門(mén)診口服氨酚羥考酮1片 q6h控制欠佳,NRS4分及以上不適用,復(fù)方制劑,非甾體類(lèi)抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量,如何準(zhǔn)確評(píng)分?,WHO三階梯鎮(zhèn)痛的變化,中至
3、重度癌痛(NRS:4分及以上):直接使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物,淡化二階梯,WHO三階梯鎮(zhèn)痛的變化,一階梯藥物無(wú)效的輕度癌痛,有第一階梯使用 禁忌證的輕度癌痛,三階梯藥物,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng) COX-1抑制了血栓素A2的生成,引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用,臨床上可致出血 胃腸道反應(yīng) 前列腺素受抑制后,胃酸增高可致潰瘍,胃出血 對(duì)腎臟的影響 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用,前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮,腎血流下降,腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰 肝功能的影響 長(zhǎng)期使用水楊酸類(lèi)藥可使血藥濃度增加,超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變 老年人體內(nèi)代謝能力下降,而致血藥濃度
4、上升 COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血,2012 EAPC阿片類(lèi)藥物指南,入院時(shí)疼痛情況評(píng)估:,右腹脹痛,NRS:3分,無(wú)發(fā)熱,無(wú)惡心嘔吐,肛門(mén)有排氣排便,8小時(shí)內(nèi)完成全面疼痛評(píng)估(常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)) 知情同意制度 宣教 個(gè)體化治療,排除腸梗阻!,嗎啡滴定:,目的? 充分迅速的控制疼痛 重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解 確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量,避免過(guò)高藥物濃度的副作用和過(guò)低濃度的無(wú)作用,嗎啡滴定適應(yīng)癥:,1.慢性癌痛中重度,從未使用阿片類(lèi)藥物控制疼痛 2.慢性癌痛中重度已使用阿片類(lèi)藥物但疼痛控制不佳,NRS4分,嗎啡滴定禁忌癥:,阿片藥物過(guò)敏或有濫用史 惡液質(zhì) 顱內(nèi)高壓
5、可能導(dǎo)致中樞性呼吸抑制 麻痹性或機(jī)械性腸梗阻 肝腎功能障礙(高于2倍正常值) 慢性呼吸功能不全 顱內(nèi)腫瘤,嗎啡滴定方法:,1.按時(shí)給藥 2.按需給藥(個(gè)體化!) 3.奧施康定中國(guó)版,嗎啡滴定:,2013.1.7 入院后予停氨酚羥考酮片,12:34患者上腹脹痛,NRS:5分,痛向右側(cè)肩部放射,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)發(fā)熱,疼痛性質(zhì):內(nèi)臟痛,排除腸梗阻,開(kāi)始滴定(NCCN按需給藥法),嗎啡滴定:,嗎啡滴定,滴定期間常見(jiàn)副反應(yīng)評(píng)價(jià):,1.8 12:34滴定結(jié)束,24小時(shí)共用相當(dāng)于口服即釋嗎啡146mg,奧施康定片40mg q12h,滴定期間患者感頭昏,惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)皮疹, 無(wú)譫妄及思睡,無(wú)便秘, 已備通便藥
6、,胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理,嗎啡滴定:,滴定中的評(píng)價(jià),什么時(shí)候開(kāi)始滴定?,用什么藥滴定?,NRS4分,1.注意當(dāng)前有效劑量的確定! 2.注意副反應(yīng)的評(píng)價(jià)!,即釋嗎啡針劑、片劑、奧施康定,奧施康定的優(yōu)勢(shì),內(nèi)臟痛和受體,奧施康定對(duì)內(nèi)臟痛優(yōu)于嗎啡,治療評(píng)估,2013.1.13:患者口服奧施康定片40mg q12h,上腹脹痛NRS:1分,胃納一般,偶有惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)便秘,無(wú)皮疹及瘙癢,予胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理,滴定后3天評(píng)估!動(dòng)態(tài)原則!,后續(xù)治療:,1.替吉奧膠囊 60mg po bid d1-14 2.支持對(duì)癥處理,爆發(fā)痛,已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)控制的基礎(chǔ)(背景)疼痛患者,短暫的疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受,2013
7、NCCN成人癌痛指南:,爆發(fā)痛,強(qiáng)度上是中-重度疼痛(NRS4分) ! 即釋嗎啡解救! (不使用曲馬多、 強(qiáng)痛定),爆發(fā)痛:,第一次爆發(fā)痛:前24h嗎啡總量(10%20%),第二次爆發(fā)痛:(前24h嗎啡總量第一次解救量)(10%20%),第三次爆發(fā)痛:(前24h嗎啡總量前兩次解救量)(10%20%),24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛: 前24h長(zhǎng)效嗎啡總量前24h爆發(fā)痛時(shí)所有嗎啡的用量,爆發(fā)痛處理,連續(xù)3天 每天1個(gè)爆發(fā)痛!,調(diào)整劑量嗎?,爆發(fā)痛處理,調(diào)整劑量! 根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整,加量50%!,奧施康定片60mg q12h,治療評(píng)估,2013.1.22:患者口服奧施康定片60mg q12h,上腹部
8、脹痛,NRS:1分,胃納一般,有惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)便秘,無(wú)思睡,無(wú)皮疹及皮膚瘙癢,3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)再次全面評(píng)估 動(dòng)態(tài)評(píng)估:2次/月,病情變化,2013.1.24 患者惡心明顯,口服奧施康定片1小時(shí)后9:00左右出現(xiàn)嘔吐黃色胃內(nèi)容物(口服替吉奧膠囊化療也是致吐因素?。?,無(wú)發(fā)熱,無(wú)思睡及譫妄,無(wú)皮膚瘙癢,嘔吐物中見(jiàn)藥物嘔出,患者未及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映 10:30上腹部脹痛NRS:5分,嗎啡針10mg皮下注射,胃復(fù)安針10mg足三里穴位注射止吐 11:10補(bǔ)服藥物(奧施康定60mg),此時(shí)不必考慮阿片藥物轉(zhuǎn)換!,治療評(píng)估:,2013.1.27: 患者口服奧施康定片60mg q12h,上腹部脹痛NRS:1分,服藥后有輕度惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)頭暈,無(wú)譫妄,無(wú)便秘,無(wú)皮疹及皮膚瘙癢 KPS:70
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