癌痛規(guī)范化病例分享.ppt

1、癌痛規(guī)范化治療病例分享,規(guī)范化地滴定,規(guī)范化地評(píng)價(jià)和處理副反應(yīng),規(guī)范化地處理爆發(fā)痛,基本資料,黃*，女，28歲，已婚，農(nóng)民 ，安徽人。 入院時(shí)間：2013-1-29 主訴：壺腹部癌術(shù)后近2年，右腹脹痛半月余。,病史資料,2011.2.16因“體檢發(fā)現(xiàn)十二指腸占位”行胰十二指腸切除術(shù)：十二指腸乳頭粘液腺癌，F(xiàn)OLFOX方案化療及腹部適形放療 2012.9復(fù)查CT：右肝、雙肺、縱膈轉(zhuǎn)移 替吉奧膠囊口服化療1療程，因肝功能異常2012.12停藥,入院情況：, KPS評(píng)分70分 全身體表未及腫大淋巴結(jié)，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，右腹壓痛+，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫,疼痛情況：, 20

2、13.1（入院前半月）出現(xiàn)右腹脹痛，偶伴絞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，門(mén)診口服氨酚羥考酮1片 q6h控制欠佳,NRS4分及以上不適用,非甾體類(lèi)抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量,如何準(zhǔn)確評(píng)分？,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,NRS評(píng)分：,如何評(píng)估4分這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)？,影響睡眠！,非甾體類(lèi)消炎藥無(wú)效！,患者主動(dòng)索取止痛藥！,面部表情評(píng)分量表,疼痛情況：, 2013.1（入院前半月）出現(xiàn)右腹脹痛，偶伴絞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，門(mén)診口服氨酚羥考酮1片 q6h控制欠佳,NRS4分及以上不適用,復(fù)方制劑，非甾體類(lèi)抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量,如何準(zhǔn)確評(píng)分？,WHO三階梯鎮(zhèn)痛的變化,中至

3、重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物,淡化二階梯,WHO三階梯鎮(zhèn)痛的變化,一階梯藥物無(wú)效的輕度癌痛,有第一階梯使用 禁忌證的輕度癌痛,三階梯藥物,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng) COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血 胃腸道反應(yīng) 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血 對(duì)腎臟的影響 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰 肝功能的影響 長(zhǎng)期使用水楊酸類(lèi)藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變 老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度

4、上升 COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血,2012 EAPC阿片類(lèi)藥物指南,入院時(shí)疼痛情況評(píng)估：,右腹脹痛，NRS：3分，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，肛門(mén)有排氣排便,8小時(shí)內(nèi)完成全面疼痛評(píng)估（常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)） 知情同意制度 宣教 個(gè)體化治療,排除腸梗阻！,嗎啡滴定：,目的？ 充分迅速的控制疼痛 重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解 確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過(guò)高藥物濃度的副作用和過(guò)低濃度的無(wú)作用,嗎啡滴定適應(yīng)癥：,1.慢性癌痛中重度，從未使用阿片類(lèi)藥物控制疼痛 2.慢性癌痛中重度已使用阿片類(lèi)藥物但疼痛控制不佳,NRS4分,嗎啡滴定禁忌癥：,阿片藥物過(guò)敏或有濫用史 惡液質(zhì) 顱內(nèi)高壓

5、可能導(dǎo)致中樞性呼吸抑制 麻痹性或機(jī)械性腸梗阻 肝腎功能障礙（高于2倍正常值） 慢性呼吸功能不全 顱內(nèi)腫瘤,嗎啡滴定方法：,1.按時(shí)給藥 2.按需給藥（個(gè)體化！） 3.奧施康定中國(guó)版,嗎啡滴定：,2013.1.7 入院后予停氨酚羥考酮片，12:34患者上腹脹痛，NRS：5分，痛向右側(cè)肩部放射，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛，排除腸梗阻，開(kāi)始滴定（NCCN按需給藥法）,嗎啡滴定：,嗎啡滴定,滴定期間常見(jiàn)副反應(yīng)評(píng)價(jià)：,1.8 12:34滴定結(jié)束，24小時(shí)共用相當(dāng)于口服即釋嗎啡146mg,奧施康定片40mg q12h,滴定期間患者感頭昏，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)皮疹， 無(wú)譫妄及思睡，無(wú)便秘， 已備通便藥

6、，胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理,嗎啡滴定：,滴定中的評(píng)價(jià),什么時(shí)候開(kāi)始滴定？,用什么藥滴定？,NRS4分,1.注意當(dāng)前有效劑量的確定！ 2.注意副反應(yīng)的評(píng)價(jià)！,即釋嗎啡針劑、片劑、奧施康定,奧施康定的優(yōu)勢(shì),內(nèi)臟痛和受體,奧施康定對(duì)內(nèi)臟痛優(yōu)于嗎啡,治療評(píng)估,2013.1.13：患者口服奧施康定片40mg q12h，上腹脹痛NRS：1分，胃納一般，偶有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)便秘，無(wú)皮疹及瘙癢，予胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理,滴定后3天評(píng)估！動(dòng)態(tài)原則！,后續(xù)治療：,1.替吉奧膠囊 60mg po bid d1-14 2.支持對(duì)癥處理,爆發(fā)痛,已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)控制的基礎(chǔ)（背景）疼痛患者，短暫的疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受,2013

7、NCCN成人癌痛指南：,爆發(fā)痛,強(qiáng)度上是中-重度疼痛（NRS4分） ！ 即釋嗎啡解救！ （不使用曲馬多、 強(qiáng)痛定）,爆發(fā)痛：,第一次爆發(fā)痛：前24h嗎啡總量（10%20%）,第二次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡總量第一次解救量）（10%20%）,第三次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡總量前兩次解救量）（10%20%）,24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛： 前24h長(zhǎng)效嗎啡總量前24h爆發(fā)痛時(shí)所有嗎啡的用量,爆發(fā)痛處理,連續(xù)3天 每天1個(gè)爆發(fā)痛！,調(diào)整劑量嗎？,爆發(fā)痛處理,調(diào)整劑量！ 根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整，加量50%！,奧施康定片60mg q12h,治療評(píng)估,2013.1.22：患者口服奧施康定片60mg q12h，上腹部

8、脹痛，NRS：1分，胃納一般，有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)便秘，無(wú)思睡，無(wú)皮疹及皮膚瘙癢,3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)再次全面評(píng)估 動(dòng)態(tài)評(píng)估：2次/月,病情變化,2013.1.24 患者惡心明顯，口服奧施康定片1小時(shí)后9:00左右出現(xiàn)嘔吐黃色胃內(nèi)容物（口服替吉奧膠囊化療也是致吐因素?。?，無(wú)發(fā)熱，無(wú)思睡及譫妄，無(wú)皮膚瘙癢，嘔吐物中見(jiàn)藥物嘔出，患者未及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映 10:30上腹部脹痛NRS：5分，嗎啡針10mg皮下注射，胃復(fù)安針10mg足三里穴位注射止吐 11:10補(bǔ)服藥物（奧施康定60mg）,此時(shí)不必考慮阿片藥物轉(zhuǎn)換！,治療評(píng)估：,2013.1.27： 患者口服奧施康定片60mg q12h，上腹部脹痛NRS：1分，服藥后有輕度惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)頭暈，無(wú)譫妄，無(wú)便秘，無(wú)皮疹及皮膚瘙癢 KPS：70