羊水異常講課.ppt

1、,羊 水 量 異 常 陳 水 鳳 2016.06.27,本節(jié)學習內(nèi)容的重點：羊水過多和羊水過少的產(chǎn)生原因及其對母兒的危害以及處理要點,妊娠期凡能引起羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素,均可導致羊水過多或羊水過少,第一節(jié) 羊水過多,羊水過多的定義 妊娠期間羊水量超過2000ml稱為羊水過多（polyphdromnios）。發(fā)生率為0.5%-1%，羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多稱為急性羊水過多，羊水量在較長時間內(nèi)緩慢增多稱為慢性羊水增多。羊水過多時，外觀、形狀與正常者并無差異。,羊水過多的病因, 約1/3羊水過多的原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。2/3的羊水過多可能與胎兒畸形及妊娠合并癥、并發(fā)癥有關(guān)。下面逐一講解：,

2、羊水過多的病因（一）,胎兒畸形 羊水過多孕婦中約25%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和消化道畸形常見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見于無腦兒、脊柱裂等神經(jīng)管缺陷，因腦脊膜暴露，脈絡膜組織增殖，滲出液增加導致羊水過多，以及胎兒缺乏中樞吞咽功能，無吞咽反射，同時抗利尿激素缺乏，導致尿量增多，使羊水過多增加。消化道畸形以食管及十二指腸閉鎖最常見，因胎兒不能吞咽羊水，導致羊水積聚而發(fā)生羊水過多，18-三體、21-三體、13三體胎兒可出現(xiàn)吞咽羊水障礙，引起羊水過多。,羊水過多的病因（二）,多胎妊娠 雙胎妊娠的羊水過多發(fā)生率約為單胎妊娠的10倍，以單卵雙胎居多，此時兩個胎兒間血液循環(huán)相互溝通，占優(yōu)勢胎兒（多為體重

3、較大胎兒）的循環(huán)血量多，尿量增加，使羊水形成過多。,羊水過多的病因（三）,胎盤、臍帶病變 胎盤絨毛血管瘤直徑1cm時，15%-30%合并羊水過多，巨大胎盤、臍帶帆狀附著也能導致羊水過多。,羊水過多的病因（四）,母兒血型不合 母兒血型不合時，胎兒免疫性水腫、胎盤絨毛水腫影響液體交換，導致羊水過多。,羊水過多的病因（五）,孕婦患病 糖尿病孕婦胎兒的血糖也增高，產(chǎn)生滲透性利尿及胎盤、胎膜滲出增加，使羊水過多。妊娠期高血壓疾病、急性病毒性肝炎、重度貧血時均容易發(fā)生羊水過多。,羊水過多的診斷,（1）急性羊水過多：較少見。多發(fā)生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大，產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。產(chǎn)

4、婦感腹部脹痛，行動不便，表情痛苦，因橫膈抬高出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺、不能平臥。檢查時見腹壁皮膚臨床表現(xiàn)： 緊繃發(fā)亮，嚴重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見，巨大子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張。子宮明顯大于妊娠月份，胎位不清，胎心遙遠或聽不清。,羊水過多的診斷,臨床表現(xiàn) （2）慢性羊水過多 較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，數(shù)周內(nèi)羊水緩慢增多，癥狀較緩和，孕婦多能適應，僅感腹部增大較快，臨床上無明顯不適或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。測量子宮長度及腹圍大于同期妊娠，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄。觸診時感腹壁張力大，有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠。,羊水過多的診斷,輔助檢查

5、 （1）B型超聲檢查：是羊水過多的重要輔助檢查方法，能了解羊水量及胎兒情況。如無腦兒、脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。B型超聲診斷羊水過多的診斷標準有兩個：測量羊水最大暗區(qū)垂直深度（羊水池）（amniotic fluid volume ,AFV）：8cm診斷為羊水過多，其中8-11cm為輕度羊水過多，12-15cm為中度羊水過多，15cm為重度羊水過多。 計算羊水指數(shù)（amniotic fluid index,AFI）：將孕婦腹部經(jīng)臍橫線與腹白線作為標志線，分為4個區(qū)，4個區(qū)羊水最大暗區(qū)垂直深度之和，即為羊水指數(shù)。 25診斷為羊水過多，其中，25-35cm為輕度羊水過多，36-45cm為中度羊水過多

6、，45為重度羊水過多，也有人認為AFI大于該孕周的3個標準差或大于第97.5百分位較為恰當。經(jīng)比較，AFI明顯優(yōu)于AFV。,羊水過多的診斷,輔助檢查 （2）甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）測定：母血、羊水中AFP明顯增高提示胎兒畸形。胎兒神經(jīng)管畸形（無腦兒、脊柱裂）、上消化道閉鎖等羊水AFP均呈進行性增加，羊水AFP平均值超過同期正常妊娠值3個標準差以上，孕婦血清AFP平均值超過正常妊娠平均值2個標準差以上，有助于臨床診斷。,羊水過多的診斷,輔助檢查 （3）孕婦血糖檢查：必要時行葡萄糖耐量試驗，以排除妊娠期糖尿病。 （4）孕婦血型檢查：胎兒水腫應檢查孕婦RH、ABO血型，

7、排除母兒血型不合。 （5）胎兒染色體檢查：需排除胎兒染色體異常時，可做羊水細胞培養(yǎng)，或采集胎兒血培養(yǎng)，作染色體核型分析，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)有無異常。,羊水過多的鑒別診斷,診斷羊水過多時，應與葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒等相鑒別。,羊水過多對母兒的影響,對母體的影響 羊水過多時子宮張力增高，孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率增加，突然破膜宮腔內(nèi)壓力驟然降低，易并發(fā)胎盤早剝。子宮肌纖維伸展過度可可致產(chǎn)后子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增多。,羊水過多對母兒的影響,對胎兒影響 胎位異常增多，破膜時多量羊水流出可引起臍帶脫垂、胎兒窘迫及早產(chǎn)。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的7倍。

8、,羊水過多的處理,取決于胎兒有無畸形、孕周、及孕婦自覺癥狀嚴重程度。,羊水過多的處理,羊水過多合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形、染色體異常，應及時終止妊娠。方法有：,羊水過多的處理（合并胎兒畸形）,（1）人工破膜引產(chǎn) 破膜時需注意：行高位破膜，宮頸評分7分，用穿刺針刺破胎膜1-2個小孔，使羊水緩慢流出，避免宮腔內(nèi)壓力驟然下降引起胎盤早剝。放羊水后腹部放置沙袋以防血壓驟降，甚至休克。羊水流出過程中密切觀察孕婦血壓、心率變化。嚴格無菌操作，注意陰道流血及宮高變化，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。破膜后多能自然臨產(chǎn)，若12小時后仍未臨產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮。,羊水過多的處理（合并胎兒畸形）,（2）經(jīng)羊膜腔穿刺放

9、出適量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引產(chǎn)。,羊水過多的處理（合并正常胎兒）,（1）對孕周37周、胎肺不成熟者，應盡量延長孕周。自覺癥狀輕應注意休息，低鹽飲食，左側(cè)臥位以改善子宮胎盤循環(huán)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。每周復查B超了解羊水指數(shù)及胎兒生長情況，自覺癥狀嚴重應經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，緩解壓迫癥狀，并可通過放出的羊水做L/S比值、羊水泡沫試驗等確定胎肺成熟，在B型超聲監(jiān)測下，避開胎盤部位，以15-18號腰椎穿刺針，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜過快，每小時500ml，一次放羊水量不超過1500ml。穿刺放羊水時，應注意嚴格消毒預防感染，密切觀察孕婦血壓、心率、呼吸變化，監(jiān)測胎心，酌情給予鎮(zhèn)靜劑

10、預防早產(chǎn)。必要時3-4周再次放羊水，以降低宮腔內(nèi)壓力。,羊水過多的處理（合并正常胎兒）,（2）應用前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎兒尿液形成，抑制胎兒排尿能使羊水量減少。用量為吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用藥期間每周需做一次B型超聲監(jiān)測羊水量。有報道，吲哚美辛有使胎兒動脈導管閉合的作用，不宜長期應用。妊娠34周也不宜使用。,羊水過多的處理（合并正常胎兒）,（3）病因治療：積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥，母兒血型不合可以行宮內(nèi)輸血。 另外，羊水量反復增長，自覺癥狀嚴重者，妊娠34W,胎肺已經(jīng)成熟，可終止妊娠，如胎肺未成熟，可在羊

11、膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg促進胎肺成熟，24-48小時后再考慮引產(chǎn)。,羊水過多的處理（合并正常胎兒）,（4）分娩期處理：妊娠足月或自然臨產(chǎn)，可行人工破膜，終止妊娠。此時應警惕臍帶脫垂和胎盤早剝發(fā)生，若破膜后子宮收縮乏力，可靜脈滴注低濃度縮宮素加強宮縮，密切觀察產(chǎn)程。胎兒娩出后及時應用縮宮素，預防產(chǎn)后出血發(fā)生。,第二節(jié) 羊水過少,妊娠晚期羊水量少于300ml者稱為羊水過少（oligohydramnios）。發(fā)生率為0.4-4%。羊水過少嚴重影響胎兒預后，羊水量少于 50ml，圍產(chǎn)兒死亡率高達88%，應高度重視。,羊水過少的病因,羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏增加有關(guān)。部分羊水過少原因

12、不明。常見原因有：,羊水過少的病因,胎兒畸形 以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻引起少尿或無尿，導致羊水過少。 胎盤功能減退 過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒退行性變均能導致胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少導致羊水過少。,羊水過少的病因,羊膜病變 有學者認為某些原因不明的羊水過少與羊膜本身病變有關(guān)。 胎膜早破 羊水外漏速度超過羊水生成速度，導致羊水過少。 孕婦患病 孕婦脫水、血容量不足時，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應增高，使尿液形成減少，孕婦服用某些藥物（如利尿劑、

13、吲哚美辛），也能引起羊水過少。,羊水過少的臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn) 羊水過少的臨床癥狀多不典型。孕婦于胎動時感腹痛，胎盤功能減退時常有胎動減少。檢查見宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長受限更明顯，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)，陰道檢查時發(fā)現(xiàn)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部，人工破膜時羊水量極少。,羊水過少的診斷,B型超聲檢查 妊娠晚期最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）2cm為羊水過少，1cm為嚴重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）8cm為可疑羊水過少，5cm診斷為羊水過少。B型超聲檢查能較早地發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗

14、阻等畸形。B型超聲檢查已成為確診羊水過少不可缺少的輔助檢查方法。,羊水過少的診斷,直接測量羊水量 破膜時羊水量少于300ml即可診斷為羊水過少。本法缺點是不能早期診斷。 胎心電子監(jiān)護儀檢查 羊水過少的主要威脅時臍帶及胎盤受壓，使胎兒儲備力減低，NST呈無反應型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。 胎兒染色體檢查：可做羊水細胞培養(yǎng)，或胎兒臍帶血培養(yǎng)，作染色體核型分析，熒光定量PCR法快速診斷。,羊水過少對母兒影響,對胎兒影響 羊水過少圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯增高。輕度羊水過少死亡率增高13倍，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。羊水過少發(fā)生在妊娠

15、早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺；發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）。先天性無腎所致的羊水過少可引起Potter綜合征預后極差，多數(shù)患兒娩出后即死亡?，F(xiàn)已證實，妊娠期間吸入羊水有助于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過少可能導致肺發(fā)育不全?？梢娧蛩^少是胎兒危險的信號。,羊水過少對母兒影響,對孕婦的影響 手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率增加,羊水過少的處理,根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案,羊水過少的處理（一）,羊水過少合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形，應盡早終止妊娠，多選用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引產(chǎn)。,羊水過少的處理（二）, 羊水過少合并正常胎兒 尋找與去除病因，增加補液量，改善胎盤功能，抗感染，囑孕婦自數(shù)胎動，進行胎兒生物物理評分，B超動態(tài)監(jiān)測羊水量及臍動脈收縮期最高血流速度與舒張期最低血流速度（S/D)的比值,胎兒電子監(jiān)護，嚴密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。 終止妊娠：妊娠已足月，應終止妊娠。合并胎盤功能不良、胎兒窘迫或破膜時羊水少且胎糞嚴重污染，估計短時間不能結(jié)束分娩，應行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)