慢病管理的現(xiàn)狀.ppt

1、慢病管理的現(xiàn)狀,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur,2005年青海省對(duì)慢病防治十分重視。 青海省疾病預(yù)防控制中心主任王曉節(jié)在2005年工作計(jì)劃中明確提出要加強(qiáng)對(duì)西寧市社區(qū)慢病檔案的建立和管理，衛(wèi)生廳也將社區(qū)居民健康檔案納入我省的慢病綜合防治示范點(diǎn)的主要工作，足以看出領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案的重視，也顯現(xiàn)出人們健康檔案的利用價(jià)值。,近期青海省疾病預(yù)防控制中心抽調(diào)60余人進(jìn)行“青海省2005年居民重點(diǎn)疾病死因調(diào)查”社區(qū)檔案也發(fā)揮了極大作用。,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程的加快，以及越來(lái)越多的人接納不良的生活方式。使高血壓、心腦血管疾病、腫瘤，糖尿病等慢性病已成為

2、我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲和威脅人民生命健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。,開展慢性病綜合防治也成為各級(jí)衛(wèi)生工作的重要任務(wù)。2008年中央財(cái)政安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)對(duì)慢性病綜合干預(yù)防治工作給予支持，我省于2008年正式啟動(dòng)中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)項(xiàng)目。,建立以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的居民健康信息庫(kù)，個(gè)人電子健康檔案，規(guī)范慢性病檔案管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)；,開展以“維持健康體重”和“控制血壓”為核心內(nèi)容的人群干預(yù)，創(chuàng)建人群超重、肥胖、血壓和血糖控制模式，促進(jìn)社區(qū)慢性病的綜合防治；,長(zhǎng)期追蹤個(gè)體和人群的健康狀況、危險(xiǎn)因素變化情況及干預(yù)措施的效果等，為慢性病防治決策提供科學(xué)依據(jù)和技術(shù)支持手段。,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展人民生活水平的

3、提高和人口老齡化進(jìn)程的加快。 我國(guó)的疾病譜死因譜正在發(fā)生變化，高血壓，腫瘤，糖尿病，慢性阻塞性肺部疾病等等慢性非傳染性疾病嚴(yán)重威脅著人民健康。 特別是與生活方式密切相關(guān)。,自1997年以來(lái)，全國(guó)以先后建立了三十二個(gè)慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)。實(shí)踐證明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢病防治的最佳工作平臺(tái)！,本研究旨在通過(guò)應(yīng)用適宜技術(shù)。直到居民控制超重肥胖血壓和血糖水平。實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移重心下移的策略。掌握個(gè)體和人群健康狀況危險(xiǎn)因素變化情況，同時(shí)為制定慢病防御防治策略服務(wù),經(jīng)過(guò)一年的管理。管理人群的吸煙率高值血壓構(gòu)成等均有所下降，說(shuō)明群體干預(yù)結(jié)合個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)在。社區(qū)慢病綜合干預(yù)中非常有效而血脂異常，空腹血糖受損，

4、超重。肥胖均無(wú)明顯改變。總膽固醇異常，反而有所提高，也表明短時(shí)間的健康教育對(duì)身體一些異常指標(biāo)的改變效果不明顯,青海省衛(wèi)生人員慢病患病現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素分析,衛(wèi)生人力是提高人民健康水平，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要資源。二衛(wèi)生人員健康狀況是衛(wèi)生人力的關(guān)鍵因素。直接影響衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。影響衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生隊(duì)五的穩(wěn)定。為做好青海省衛(wèi)生人員健康狀況調(diào)查工作。沈疾控中心慢病所根據(jù)衛(wèi)生廳要求成立專業(yè)題調(diào)查小組于2003年11月20日到12月20日開展了專項(xiàng)調(diào)查工作,慢病譜現(xiàn)狀，患病居前八位的病種及患病率。 在前八位慢病中。高脂血癥高血壓，慢性消化性疾病，COPD。男性明顯高于女性，膽囊疾患及貧血女性明顯高于男

5、性。 主要危險(xiǎn)因素是年齡，體重指數(shù)，吸煙，食肉類型，睡眠質(zhì)量，生活緊張程度等。,多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡體質(zhì)指數(shù)吸煙食肉類型，睡眠質(zhì)量生活緊張程度等，是本省衛(wèi)生人員慢性病的主要危險(xiǎn)因素。美國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)指出。每次花費(fèi)一美元與病人教育服務(wù)，能夠節(jié)約六美元的醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用支出。天津市1996年慢病綜合干預(yù)的成本效益分析也表明。當(dāng)年投入億元人民幣可減少心血管病產(chǎn)生的效益為4.98元。,因此，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)根據(jù)機(jī)構(gòu)間患病特點(diǎn)以及慢病患病的年齡，性別等特點(diǎn)，積極開展健康教育和健康，促進(jìn)活動(dòng)。如果煙控制體重，均衡營(yíng)養(yǎng)，心理平衡等倡導(dǎo)健康的生活方式和行為，從而提高衛(wèi)生人員的自我保健意識(shí)和健康水平,慢性非傳染性疾

6、病(慢病),是指以心腦血管疾,病、糖屎柳、惡林腫瘤、慢性阻寒性肺部疾病、精神異常等為代表的一組疾病 慢病通常發(fā)病隱匿,且港,伏期長(zhǎng),一旦發(fā)病不能治食或很難治念,愈后差、易復(fù)發(fā),并伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。 近年來(lái),隨著人類疾病譜的變化,因慢病引耙的,發(fā)病和死亡比例呈上井趨勢(shì), 布的第4次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果顯示:全國(guó),有醫(yī)生明確診斷的慢病病例數(shù)達(dá)到2.6億12),過(guò)去,10年,平均每年新增1000萬(wàn)例,國(guó)內(nèi)研究資料顯示,20世紀(jì)90年代以來(lái),慢病已成為我國(guó)人群的主,要死因,患病率達(dá)32.3%,是影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的,嚴(yán)重公共衛(wèi)4問(wèn)題1.,1、慢病在我國(guó)的流行現(xiàn)狀, 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民生活水平的

7、提高,城市人口的老齡化和生活方式的改變,導(dǎo)致慢病升高,的危險(xiǎn)因素水平還在持續(xù)上開。主要流行特點(diǎn)為:0發(fā)病率和死亡席居高不下:2農(nóng)村較城市增長(zhǎng)幅度快:增長(zhǎng)速度加快,發(fā)病年齡提前;城市人口趨于老齡化:5)危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升,多種意險(xiǎn)因積相互作用。,2慢病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 懂病作為終身性疾患,某所導(dǎo)致的病痛,傷殘以,及民貴的醫(yī)療費(fèi)用不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,而且?guī)?lái)不址重負(fù)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。 據(jù)統(tǒng)計(jì),全國(guó)僅用于高血壓、贊保病、冠心病、腦血管梅4種慢病的醫(yī)療費(fèi)用,就占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5%1,由此可見,醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度已超計(jì)居民的承受能力,甚至將會(huì)對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)

8、生重大影響。因此,充分利用有效資源,從根本上做奸慢病防治管理工作,是擺在眼前的首要問(wèn)題。,3慢病管理現(xiàn)狀: 我國(guó)政府非常重視慢病防治工作,在中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010)和中國(guó)慢性病防治規(guī)劃(2006-2015)中,對(duì)慢病防治有了綱領(lǐng)性的要求,同時(shí)把“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等懂病”納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年規(guī)劃綱要,另外,衛(wèi)生部相維出臺(tái)了心腦血管病及腫編的防治規(guī)劃;發(fā)有了高血壓、肥胖、神尿病等防治指南及一系列技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè),為慢病防治工作創(chuàng)造了良好的政策及支按環(huán)婚.,基于良好的國(guó)內(nèi)政策支持,目前我國(guó)慢病管理現(xiàn)有模式主要有以下幾類。 3.1 慢病信息益測(cè)系統(tǒng)模式

9、1982年我國(guó)建立了“綜合疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”,對(duì)慢病發(fā)病、死亡模式進(jìn)行,了系統(tǒng)監(jiān)測(cè),對(duì)病因進(jìn)行了探討1,提供了詳細(xì)的死因顆位資料,反映了慢病的死亡趨勢(shì)。在1957年、1979年和1991年進(jìn)行了3次全國(guó)高血壓現(xiàn)患率的抽樣調(diào)查6:在20世紀(jì)70年代和90年代初開,墨了2次以恐性腫察為主的全國(guó)死因問(wèn)預(yù)調(diào)查1:1979-1980年開展了全國(guó)糖尿病的大調(diào)查,根據(jù)各,類慢病患病情況及危險(xiǎn)因素水平,在1996年建立了,針對(duì)慢病的“行為危險(xiǎn)因素監(jiān)浦系統(tǒng)is. 1997年衛(wèi)生部在全國(guó)17個(gè)地區(qū)建立了“社區(qū),慢病綜合防治示范點(diǎn)”9,探索適合省地情況的,技術(shù)上可行,經(jīng)濟(jì)上又承受得起的慢病防治策略,項(xiàng)目的開展不但促進(jìn)了

10、慢病防治理論和實(shí)踐的發(fā)展,而且培春了人才,鍛煉了專業(yè)隊(duì)伍,為慢綢防治提供了人員結(jié)備” ,目前示范點(diǎn)已由原來(lái)的17 省,擴(kuò), 大到23個(gè)省。 通過(guò)慢桐監(jiān)測(cè)系統(tǒng),初步掌握了主要慢病的發(fā)e 掰情況,建立了一批防治科研基地,以及為慢病防治效果評(píng)價(jià)標(biāo)供科學(xué)依據(jù)。,3.2社區(qū)慢病臨床路徑管理模式 臨床路徑是縮短醫(yī)療服務(wù)療程,降低醫(yī)療資源消耗,提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者獲得最佳醫(yī)療照顧的管理模式.目前,我國(guó)已對(duì)2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦率中進(jìn):行了社區(qū)臨床路徑、照顧路徑和,向轉(zhuǎn)診路徑的研,制與應(yīng)用評(píng)價(jià),通過(guò)該模式,實(shí)施有計(jì)劃的社區(qū)臨床語(yǔ)療護(hù)理,既保證治療效果,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,又可及時(shí)合理的進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診,有效地提

11、高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度.,3.3 慢病自我管理模式(CDSMA) 指在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下,患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健、治療任務(wù),在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保,健。該模式注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育，在管理中患者是積極的參與者,承擔(dān)一定自我保健職貴,包括自我監(jiān)測(cè)病情等;專業(yè)醫(yī)師是患者的伙伴、顧問(wèn)、老師,為患者提供建議,醫(yī)師患者共同參與.互為支持。,3.4社區(qū)慢病健康管理模式 杜區(qū)慢糊健康管理,是指細(xì)織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理入員,為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理,以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢!病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式4.主要步驟是:

12、定義社區(qū)人群范圍、收集社區(qū)健想信息、社區(qū)診斷、確定優(yōu)先解決問(wèn)題并制定解決方案、評(píng)估,探索出本地特色肉漫病社區(qū)衛(wèi)生工作模式;并通過(guò)采取適當(dāng)?shù)拇焓?合理地安排分流二、三級(jí)醫(yī)院,和社區(qū)對(duì)慢性病患者的治療,降低醫(yī)療費(fèi)用,減少衛(wèi)!生資源的盲目需求和過(guò)度利用。,4慢病管理目前存在的問(wèn)題, D慢病防治工作缺少相關(guān)政策和法律保障,2重治經(jīng)防,預(yù)防為主的觀念不強(qiáng)。(3對(duì)慢病防治認(rèn)識(shí)不足、人們沒(méi)有抵御慢病危害的緊讀感。慢癌防治經(jīng)費(fèi)投入不足, (5)慢病防治工作中各部門缺乏溝通協(xié)調(diào)、6城市社區(qū)慢病管理工作量大、任務(wù)重,主要表現(xiàn)在:a.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源缺位:b.社區(qū)慢病綜合防治能力缺位;e.動(dòng)態(tài)資料不足、管理資料

13、不齊;d.健康教育針對(duì)性整。)缺乏高層次、專業(yè)化、高素質(zhì)的慢病防治專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍與學(xué)科帶頭人,5、發(fā)展方向, 針對(duì)目前慢,管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,除了鞏國(guó)原來(lái)有成效的模式,還要積極學(xué)習(xí)和探索新的方法,創(chuàng)新管理模式,探索慢病管理方法。 5.1 加強(qiáng)我國(guó)城市社區(qū)慢病防治環(huán)境,5.1.1 建立有利于慢病防治管理的政策體系和法律法規(guī) 各級(jí)政府職能部門需進(jìn)一步制定有利于健康的政策、規(guī)定,促進(jìn)有利于慢病防治的社會(huì),經(jīng)濟(jì)、文化和市場(chǎng)環(huán)境的形成15:傾布關(guān)于慢病防治的法律法規(guī),使慢性病防治工作有法可依,有章可霍,從根本上解決我國(guó)慢性病防治工作中現(xiàn)存的一系列問(wèn)題。同時(shí),保障足夠的經(jīng)費(fèi),使慢病管理體系旋夠有條不素的進(jìn)

14、行。,5.1.2 各部門聞相互協(xié)作,提高管理率 在慢性病防治工作中,政府牽頭、衛(wèi)生先行、所涉及的各部門應(yīng)緊寄配合,形成全社會(huì)的整體慢病防治體系1161:三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院之間協(xié)調(diào)合作,做到小病不出社區(qū)、大病入住大醫(yī)院、病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療;患者回家后,社區(qū)醫(yī)生上門隨訪、提供所需的衛(wèi)生服務(wù),使慢病患者由被動(dòng)接受管理，轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與管理,從而提高管理率,5.1.3加強(qiáng)國(guó)家的慢病防治與各項(xiàng)目防治的協(xié)調(diào) 目前,我國(guó)慢病防治工作多數(shù)以項(xiàng)目的形式來(lái)實(shí)益的,其中對(duì)外合作項(xiàng)目投入的資金是我國(guó)漫病防治重要的資金來(lái)源,已成為推動(dòng)我國(guó)慢病防診工作的主妻力量。因此,建立國(guó)家統(tǒng)一的慢病防治體系需要

15、信鑒各項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)國(guó)家的慢病防治與各項(xiàng)目防治的協(xié)調(diào),做到資源的精筒、有序、合理使用1.,5.2 規(guī)范社區(qū)慢病衛(wèi)生服務(wù)管理,建立完善社區(qū)居,民健康檔案 進(jìn)行慢蹦管理的第一步是建立社區(qū)慢病管理檔案、現(xiàn)階段,大多數(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)采取挨家獎(jiǎng)戶上門建檔的方式,這樣不但居民不容易接受,而且,區(qū) 社區(qū)醫(yī)生工作量也大?？梢岳渺`活機(jī)動(dòng)的形式為民 居民建檔,如利用開展義診宣傳、健康咨詢及教育、門診 診、出診服務(wù)等活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)建檔,或電話預(yù)約上 門球 等。服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該做到以患者為中心、家庭 為單 立、社區(qū)為范圍,充分發(fā)揮個(gè)人及其家庭的主觀, 能動(dòng) 1,利用一切可以利用的資源,完善社區(qū)居民健, 康檔案。,5.3 實(shí)造社區(qū)

16、-醫(yī)院之間分級(jí)管理, 5.3.1 管理體系 醫(yī)院和社區(qū)分別成立慢病管理專門工作機(jī)構(gòu),設(shè)立專職或兼職人員,制定工作制度;醫(yī)院專家、?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)師及相關(guān)人員組成慢病管理團(tuán)隊(duì),具體實(shí)施慢病管理方案。,5.3.2 搭建計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理共享平臺(tái) 以發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ),采用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技末,構(gòu)建慢病管理信感網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),實(shí)行微機(jī)化、網(wǎng)絡(luò)化管理,使社區(qū)的慢病患者“活”的電子檔案通過(guò)信息平臺(tái)連接醫(yī)院的漫病患者電子搦歷和管理系統(tǒng),使其具備管理目標(biāo)評(píng)估和雙向轉(zhuǎn)診的功能。將社區(qū)衛(wèi)生,服務(wù)站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心的慢病發(fā)病.死亡等數(shù)據(jù)連成一體,提高報(bào)病效率,實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院之間的分級(jí)管理資料和病歷

17、資料數(shù)據(jù)共享功能。,5.3.3 建立管理構(gòu)架 社區(qū)醫(yī)生利用已建立的慢病管理團(tuán)隊(duì),對(duì)所管籍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作進(jìn)行資促、指是和評(píng)估。 落實(shí)?？漆t(yī)生制定的治療方案:主要觀察藥物不良反應(yīng),健康教育,提高患者治療依從生、生活方式干預(yù)等,同時(shí)監(jiān)測(cè)患考的血壓和各種危險(xiǎn)因素:(2分層管理:杜區(qū)根據(jù)患者的危險(xiǎn)度級(jí)別不同進(jìn)行分層管理。,5.3.4健全隊(duì)伍,提高能力 為進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)疾病的診治水平,統(tǒng)一與醫(yī)院?？漆t(yī)生對(duì)慢病的管理認(rèn)識(shí)、治療方案和預(yù)期目標(biāo),應(yīng)定期系統(tǒng)對(duì)社因全稻醫(yī)坐、醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),使之在慢病治療和管理方面形成共識(shí)。其次,社區(qū)配備合理知識(shí)結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生人員,他們需要具備扎實(shí)而全面的臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論,一定的社會(huì)醫(yī)掌、社區(qū)醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的知識(shí)。,5.3.5 針對(duì)個(gè)體進(jìn)行分級(jí)管理策略 根據(jù)個(gè)體的差異性,社區(qū)醫(yī)生利用與患者的接觸完成針對(duì)個(gè)人的干預(yù)計(jì)劃,比如周期性健康檢查表等;或分級(jí)管理不同,病情程度的患者,決定隨訪的次數(shù)以及檢查的頻率、干預(yù)的措施等。除此之外,病情流程表、患者日記也,是較為創(chuàng)新的做法8:,5.3.6 階段性評(píng)估 慢病患者在社區(qū)進(jìn)行分級(jí)管理和階段性隨訪后,定期(612個(gè)月)到醫(yī)院由?？漆t(yī)生進(jìn)行階段性評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整今后的管理與治療目標(biāo),調(diào)整及規(guī)范治療方案。評(píng)估的主要目標(biāo)是管理初期制定的管理目標(biāo):治療率、達(dá)標(biāo)率、致殘率和死亡率。,社區(qū)-醫(yī)院