惡性室性心律失常和治療.ppt

1、06:44:20,06:44:20,Underlying Arrhythmia of Sudden Death,VT 62%,Bradycardia 17%,Torsades de Pointes 13%,Primary VF 8%,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,惡性室性心律失常及治療,06:44:20,室性心律失常的分類,惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動 潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心 臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短 陣室速 良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病 者

2、發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或 短陣室速,1. 定 義：,惡性室律失常符合下列特征 無脈搏VT 230次/分以上的VT 進行性加速的VT 多形性VT VF,2. 病因,(1) 特發(fā)性室速：( IVT ) 界定為起源于心臟無結(jié)構(gòu)異常的室速 分類：根據(jù)程序刺激、腺苷、異搏定、心得安反應(yīng)，分為腺苷敏感性VT、異搏定敏感性 VT、心得安敏感性VT,鑒別： 腺苷敏感性VT 異博定敏感性VT 心得安敏感性VT (觸發(fā)活性) (分枝折返) (自律性) 特征 運動誘發(fā)SVT 分枝折返型 運動誘發(fā) 反復(fù)性單形性VT 不間斷性 誘發(fā) 程序刺激誘發(fā) 程序刺激誘發(fā) 兒茶酚胺誘發(fā) 心電圖 LBBB RAD RBBB

3、LAD(占9095) RBBB LBBB RBBB RAD RBBB RAD 多形性 起源 右室流出道 90 左后分枝(RBBB+LAD) 右室/左室 左室流出道 10 左前分枝 機制 CAMP介導(dǎo)觸發(fā) 折返 自律性增強 心得安 中止 無作用 中止或暫時抑制 腺苷 中止 無作用 暫時抑制 異博定 中止 中止 無作用,(2) 通道疾病引起VT 界定為通道分子結(jié)構(gòu)異常引起的室速 分類： QT間期延長綜合征，鉀通道編碼異常，表現(xiàn)為明顯的QT間期延長，由于QT間期延長而導(dǎo)致多形性室速的首發(fā)原因是浦肯野纖維的早后除極，而之后由于心肌透壁性折返使室速持續(xù)。 Brugada綜合征，鈉通道基因SCN5A突變，

4、表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯合并V1-3導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性ST段抬高，患者心臟結(jié)構(gòu)正常，并伴有室顫的高發(fā)生率。 兒茶酚胺依賴多形性VT：較罕見的心律失常，患者表現(xiàn)為暈厥，室速極其容易誘發(fā)，與應(yīng)激相關(guān)，成雙向性室速，無器質(zhì)性心臟病或QT間期延長 短QT綜合征： 遺傳性疾病，猝死高危，AF高發(fā) QT300ms，T波高尖 奎尼丁能延長QT間期,(3) 心臟結(jié)構(gòu)異常引起的VT 冠心病MI ： . 冠脈栓塞、狹窄，缺血可誘發(fā)致命性VT，95%由折返引起；大約80%的SCD患者有冠脈動脈硬化疾病并存在解剖學(xué)的異常。 . EF0.12秒，電刺激誘發(fā)出VT/VF者為高?；颊?擴張型心肌病(DCM)： SCD每年發(fā)生率在10%

5、50%，束支折返是引起室速的重要原因，然而，當(dāng)心肌病加重、充血性心力衰竭惡化時，室速或室顫的發(fā)生率下降，電機械分離和心臟停搏成為更常見的首發(fā)臨終時間； 肥厚性心肌?。?. 遺傳性心臟病，有多種臨床表現(xiàn)； . 短陣快速VT，SCD發(fā)生率與心室肥厚程度相關(guān)，尤其是當(dāng)心室壁厚度超過30mm，20年中累積發(fā)生SCD的危險性為40%；,左心室肥厚心衰： . LVH伴舒張期心衰，SCD是主要死亡形式； . LVH伴收縮期心衰，只有在EF30%，SCD發(fā)生率才上升； 致心律失常性右室心肌病 原發(fā)性心肌病，表現(xiàn)為年輕患者左束支傳導(dǎo)阻滯型室速和SCD。是由細(xì)胞結(jié)構(gòu)元素斑珠蛋白的基因缺陷引起，具有進行性右心室壁脂

6、肪變性。最佳診斷方法是心臟核磁共振檢查，以發(fā)現(xiàn)和評估心肌脂肪浸潤的程度。 WPW綜合征 在房性快速心律失常（如房顫）通過旁路下傳的情況下可導(dǎo)致SCD。,3. 用于惡性室律失常的評估指標(biāo),(1) 病因可逆不可逆 (2) 心功能：EF (3) 單形、多形 (4) QRS波寬 (5) QT 間期 (6) 血液動力學(xué) (7) 程序電刺激誘發(fā)出VT/VF,06:44:20,心室顫動,06:44:20,無脈電活動,06:44:20,室性心動過速,寬QRS波（140ms)，AV脫落證據(jù)，病史。,06:44:20,多形性室速,60歲，M，冠心病 多形性寬大QRS波，RR間期可變，軸在等電位線兩側(cè)扭轉(zhuǎn),06:4

7、4:20,ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,06:44:20,VA呈2：1傳導(dǎo)VT,06:44:20,心律失常治療方法,藥物治療 電學(xué)方法：電復(fù)律、起搏器、超速抑制、 適時早搏刺激、ICD 導(dǎo)管消融：射頻、直流電、超聲、微波、 激光、冷凍、酒精 機械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷 水刺激、Valsalva動作 手術(shù)治療,4. 用于中止VT/VF發(fā)作治療,(1)無脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫 (2)并不引起嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者 靜注抗心律失常藥物(AAD) (3)AAD選擇是按經(jīng)驗的： 利多卡因 1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT 普魯卡

8、因胺 15mg/kg負(fù)荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min 維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者 胺碘酮 150mg/10min負(fù)荷，1mg/min 6h，0.5mg/min維持，必要時可多次追加150mg iv 優(yōu)于利多卡因，普魯卡因胺 心功能不全的唯一選擇,(4) 心速治療建議 一個AAD用足量，不中止心速，寧可采用電復(fù)律，不要加用第二個抗心律失常藥物 二個AAD合用，易產(chǎn)生促心律失常、低血壓、心動過緩 左心功能不全、或充血性心衰者應(yīng)用AAD要 十分小心，很多AAD使左心功能不全、充血性心衰者惡化 左心功能不全、或充血性心衰者選用胺碘酮，如不能中止者，及早電轉(zhuǎn)復(fù),5.

9、中止多形性VT的治療,(1) 先天性QT間期延長綜合征，中止扭轉(zhuǎn)型室性心動過速采用電復(fù)律和/或受體阻滯劑，ICD置入（但置入的有力理由是患者從心臟驟停中幸存或盡管應(yīng)用足量受體阻滯劑和左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)仍有不斷的暈厥）。同一天的ICD反復(fù)多次放電可導(dǎo)致青少年的自殺傾向。 (2) 后天性QT間期延長綜合征，糾正誘發(fā)因素，中止扭轉(zhuǎn)型室性心動過速采用電復(fù)律、靜注MgSO4 。 (3) QT正常陣發(fā)性室性心動過速，電復(fù)律，ICD置入。,06:44:20,寬QRS心動過速（QRS波寬度120MS）,是否規(guī)則,不規(guī)則,房顫 房速/房撲下傳不規(guī)則合并 束支阻滯 旁路前傳,規(guī)則,QRS形態(tài)與竇律相同 室上性伴束

10、支阻滯 旁路前傳型房室折返性心動過速,心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史, 室速可能,迷走刺激/腺苷 （腺苷不能用于冠心病）,1:1關(guān)系如何,是或不明確,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài),典型右/左束支傳導(dǎo)阻滯 提示室上速,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 方向一致(V1至V6均為正波或負(fù)波) 無R/S型 P波起點到S波最低點時程100ms,右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr 額面電軸+ 90至90 ,左束支傳導(dǎo)阻滯圖形 V1導(dǎo)聯(lián)R波時程30ms V1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點60ms V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形,室速,無,心室率快于心房率,室速,房速或房撲,心室率快于心房率,06:44:20,血流動力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動過速,窄QRS

11、波,寬QRS波,室上速,迷走刺激 靜注腺苷 靜注維拉帕米/地爾硫卓 靜注受體阻滯劑 靜注普羅帕酮 靜注胺碘酮,心動過速終止,是,否,經(jīng)分析為室上速,電轉(zhuǎn)復(fù),室速或診斷不肯定,無器質(zhì)性心臟病 左室射血分?jǐn)?shù)正常 利多卡因 普羅帕酮 普魯卡因胺 胺碘酮,有器質(zhì)性心臟病 左室射血分?jǐn)?shù)降低 利多卡因 胺碘酮,心動過速終止,是,否,旁路 前傳 型室 上速,6. AHA推薦中止穩(wěn)定性持續(xù)性VT治療,穩(wěn)定性VT 單形性或多形性？ 單形性VT 電復(fù)律 多形性VT 心功能是否正常？ QT是否延長？ 心功能正常 EF QT正常 QT延長(TdP) 給藥任一個 給藥 治療缺血 糾正異常電解質(zhì) procainamide

12、 Amiodarone 糾正電解質(zhì) 給藥 Sotalol 150mg/10min 給藥 Mg2+ 也可接受的 Lidocaine BB 超速起搏 Amiodarone 0.5-0.75mg/kg Lidacaine 異丙腎上腺素 Lidocaine 同步電復(fù)律 Amiodarone Phenytoin Procainamide Lidacaine Sotalol 心功能受損,06:44:20,室顫/無脈搏室速處理程序,06:44:20,生 命 之 鏈,120,CPR,AED,ACLS,06:44:20,除顫時間與成功率,06:44:20,除顫器的類型,06:44:20,除顫器的能量,2005年

13、推薦標(biāo)準(zhǔn)： Boom 360J bang 150200J(雙相方波） bing 120J（雙相直線波）,7. 遠(yuǎn)期治療(防止復(fù)發(fā)),(1) AAD： 不主張應(yīng)用I 類AAD III類AAD選擇性應(yīng)用 II類AAD降低SCD (2) ICD (3) 消融 (4) 手術(shù),8.MI病人惡性室律不齊(MVA) 一級預(yù)防(藥物),(1) BB BHAT心得安 NMSTimolol（噻嗎洛爾） 均提示降低SCD MERITHF Metoprolol (p0.05-0.001) USCarvedilol (2) ACEI V-HeFT Enalapril TRACE Trandolapril 降低總死亡率

14、AIRE Ramipril 降低SCD SOLVD Enalapril 降低總死亡率 CONSENSUS Enalapril 未提示降低SCD,9. MI猝死一級預(yù)防MADIT II 試驗(ICD),ICD指征: MI后合并左心功能不全(EF0.3)，植入ICD，降低死亡率31； 如伴有QRS波0.12秒，則這類病人能更多的從ICD植入中獲益，治療較常規(guī)治療病人的死亡率下降63%；,10. 非缺血性DCM的MVA一級預(yù)防,(1) GESICA，CHF-STAT試驗分別表明胺碘酮能降低重癥 HF(EF0.35)和DCM的死亡率 (2) BBs、ACEIs除改善DCM心功能外，還能作為AAD， 降

15、低SCD (3) AVID試驗證明DCM者植入ICD 3年后死亡率下降31，但Cardiomyopathy Trial，因未能顯示DCM者從ICD中 獲益而停止試驗 (4) DCM是否能從ICD中獲益，需等待更多臨床試驗結(jié)果 (SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、 PRIDE、CAT),11. LVH+HF患者SCD防治,(1) HF猝死占4050，猝死發(fā)生與心功能有關(guān) NYHA II 級 猝死80 NYHA III 級 猝死50 NHYA 級 猝死2025 (2) LVH舒張期HF猝死率高于收縮期HF 無可靠預(yù)測指標(biāo),(3) AAD預(yù)防 HF中應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾

16、可降低心律失常發(fā)生率，但并不降低死亡率； MI后應(yīng)用胺碘酮，未顯示降低死亡率； 非缺血性心臟病伴non-SVT，胺碘酮可降低死亡率； 因此并不建議在HF中常規(guī)使用胺碘酮,(4) ICD用于HF一級預(yù)防 不應(yīng)用心衰終末期患者 缺血性心衰，應(yīng)用ICD肯定得益，死亡率降低30以上； (MADIT-1，II，MUSTT) 非缺血性心衰不伴VT/VF者從ICD植入中得益不多(CAT試驗，隨訪24年與常規(guī)治療相似),(5) ICD用于HF二級預(yù)防 HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30 NYHA III級，EF70者得益更多 AVID、CIDS 、CASH試驗證明缺血性HF植入ICD得益遠(yuǎn)大于非缺

17、血性HF,12.惡性室律不齊（MVA）二級預(yù)防,持續(xù)性單形性VT 缺血性 非缺血性 PCI，CABG 治療基礎(chǔ)心臟病 不耐受VT 耐受VT 不耐受VT 耐受VT ICD EF40% EF40% ICD ICD ICD+AM ICD+AM 雜合治療 ICD+消融/手術(shù) ICD ICD? ICD+消融/手術(shù) 拒絕ICD者AM 雜合？ 消融/手術(shù)？ 藥物？ 可見： 二級預(yù)防中主要應(yīng)用ICD，拒絕 ICD者選AM,13. 多形性VT的防治,多形性VT 病史、藥物、電解質(zhì) ECGQT間期 LQTS QT正常/輕微延長 先天性 獲得性 CAG排除缺血 ECHO查LV功能 BBs (LQTS1-2) 糾正可

18、逆原因 原發(fā)性PVT/VF 缺血性PVT 起搏 臨時起搏 (Brugada.S) 左頚胸交感切除 MgSO4 iv (兒茶酚胺依賴VT) ICD 血管重建 ICD 血管重建+ICD,14. 室速消融治療,(1)病因選擇： 起源右室流出道室速，成功率90 缺血性心肌病隨訪12年，VT控制率70 心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40 束枝折返型VT (2) 消融指征： ICD放電次數(shù)太多 VT呈不間斷性 頻發(fā)慢頻率的VT 服藥依賴性差,15. 抗室律不齊藥物評價,(1) Lidocaine 適用于血液動力學(xué)穩(wěn)定VT (IIb) 影響血液動力學(xué)的室早(未定過級別) 電擊后仍為無脈搏VT/VF(

19、未定過級別) 不用于AMI的VF預(yù)防 初始負(fù)荷量1.0-1.5mg/kg，總量不超過3mg.kg(1h內(nèi)200- 300mg)，維持量1-4mg/min，VT復(fù)發(fā)追加0.5mg/kg iv 下列情況要減少用量 靜滴已24h以上 低排狀態(tài) (AMI后休克、心衰) 老年人70歲以上 肝功能障礙者 毒性反應(yīng)、語言不清、神智改變、肌肉抽動、眩暈、 心動過緩,(2) Procainamide AF/AFL藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律(IIa) 旁道控制心室率(IIb) 寬QRS波心速，不能區(qū)別室或室上性(IIb) 停用指標(biāo) 20mg/min靜注，心速已中止 QRS波增寬25% 已達(dá)總量17mg/kg (1.2克70kg

20、者) 維持量1-4mg/min 不良反應(yīng)有低血壓，應(yīng)用中應(yīng)有心電、血壓監(jiān)護 不適用QT延長者，TdP發(fā)作者,(3)Propafenone IC類，室內(nèi)阻滯、負(fù)性肌力作用強，非選擇性BB 美國FDA批準(zhǔn)口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性、室 上性心律不齊，靜脈劑未批準(zhǔn)應(yīng)用 靜注1-2mg/kg 10mg/min，一般不靜脈維持 副作用心動過緩、低血壓、胃腸道癥狀,(4) 胺碘酮 推薦指征(胺碘酮應(yīng)用指南) . 危及生命復(fù)發(fā)性室律不齊 VF和血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT 用于器質(zhì)性心臟病、MI后，尤其左心功能不全、室 內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者 . 非持續(xù)性室速，伴左心功能不全 . AF維持竇律治療，也用于控制室率, 推薦理

21、由： . 2年內(nèi)降低心律失常事件60% . 2年內(nèi)能維持竇律60%以上 . 很小負(fù)性肌力影響 . 極低的促心律失常發(fā)生率 . 使用安全性較大 . 按經(jīng)驗給藥，無需電生理指導(dǎo), 靜注用于糾治室速的Amiodarone劑量 . 通常情況150mg/10min，1mg/min 6h，隨后0.5mg/min 必要時追加150mg，24h可達(dá)2000mg . 個別病例需給大量才有效，125mg/h 24h (總量3000mg) . VF/無脈搏VT，開始300mg / 20-30min 靜推， 150mg快靜滴，隨后1mg/min 6h ，0.5mg/min 維持, 靜注不良反應(yīng)(低血壓): .胺碘酮本

22、身具擴血管作用，降低血壓 . 胺碘酮靜注的血壓下降主要來自溶劑多聚山梨醇80和苯乙醇 . 靜注胺碘酮的負(fù)性肌力影響1/2來自溶劑，靜注速度宜限在 15mg/min . 現(xiàn)改用Amio-Aqueous劑型，溶劑中不含多聚山梨醇80和苯乙醇，150-300mg/5min內(nèi)靜推，無低血壓反應(yīng) . 靜脈炎, 心臟不良反應(yīng) .竇緩和AVB，尤其原有竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙者 .促心律失常發(fā)生率極低(TdP)，CAMIAT報告0.3% 而安慰劑組有3% .當(dāng)有TdP發(fā)生，要檢查低血鉀、心動過緩等因素參與可能,Amiodarone 的心外副作用(%) 試驗(n) 長期劑量 肺 甲狀腺 肝/胃 眼 皮BASIS

23、(98) 200mg/d 0 4.1 1 3.1 2.0 CHF-STAT(336) 300mg/d 2.9 1.2 7.1 0 0.3 EMIAT(743) 200mg/d 5.2 3.1 5.0 0.7 1.1 CAMIAT(606) 200mg/d 3.8 3.9 3.1 0.8 1.9, 隨訪 .第一年每3個月隨訪一次 評估心律失?？刂魄闆r和不良反應(yīng) . 第二年后每6個月隨訪一次 . 隨訪心電圖，如QT正常，提示胺碘酮作用已減弱,06:44:20,竇性心動過緩和竇房阻滯 病竇綜合癥未安置起搏器者 高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者 甲狀腺功能障礙 已知碘過敏 與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用 妊娠，除非特殊情況 哺乳,胺碘酮禁