醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)綜合檢查表

1、附件 2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)綜合檢查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：序號(hào)項(xiàng)目重 點(diǎn) 檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果1衛(wèi)生監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員變更情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證、放射診療許可證副本復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證變更記錄、校驗(yàn)記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表、整改情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查記錄（監(jiān)檔案督檢查反饋意見、衛(wèi)生監(jiān)督意見書、整改報(bào)告等），醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰記錄（行政處罰決定書），醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記分記錄（不良記分通知書）等2機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證、放射診療許可證是否按期效驗(yàn)； 是否將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科目、診療時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)

2、準(zhǔn)懸掛于明顯處所；是否有出 賣、轉(zhuǎn)讓、出借執(zhí)業(yè)許可證；是否存在出租承包科室行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開展科目是否與執(zhí)業(yè) 許可證登記項(xiàng)目一致（正副本）；醫(yī)療延伸點(diǎn)（站）是否規(guī)范設(shè)置（查看分院區(qū)、門診部、診所等醫(yī)療延伸點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證辦理或變更情況）。開展健康體檢、血液透析、戒毒放射診療許可證正在審驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療美容、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、人類輔助生殖技術(shù)、器官移植、人類精子庫、無臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目、婚前醫(yī)學(xué)檢查、二或三類醫(yī)療技術(shù)等是否進(jìn)行登記或備案，開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015 版）是否經(jīng)審批并在副本備注欄注明。3人員管理醫(yī)、護(hù)、技等人員資質(zhì)是否合法有效，是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)

3、療衛(wèi)生技術(shù)工作； 護(hù)士的配備數(shù)量是否低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)師外出會(huì)診管理是否規(guī)范。 無4麻醉和精神藥品是否取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡；是否建立麻醉、精神藥品管理組織及規(guī)章制符合要求度，指定專職人員負(fù)責(zé)；是否設(shè)立專庫或者專柜儲(chǔ)存、設(shè)有防盜設(shè)施或安裝報(bào)警裝置、使用保險(xiǎn)柜、實(shí)行雙人雙鎖管理；是否配備專人負(fù)責(zé)管理工作；建立麻醉藥品和第一類精神藥品儲(chǔ)存管理專用帳冊、進(jìn)行逐筆記錄、實(shí)行入庫雙人驗(yàn)收、實(shí)行出庫雙人復(fù)核、麻醉藥品和第一類精神藥品專用賬冊的保存期限自藥品有效期期滿之日起不少于 5 年。5病歷管理是否建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本

4、機(jī)構(gòu)病歷和病案 的保存與管理工作；病歷書寫和修改是否規(guī)范；住院病歷、手術(shù)同意書內(nèi)容是否齊全；病歷記錄完成時(shí)間是否符合要求。符合要求6處方管理處方的開據(jù)、書寫、調(diào)劑、保存與銷毀是否符合規(guī)定；執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥 品的處方資格后，是否依據(jù)條例規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方；醫(yī)師是否在注冊的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后開具處方；進(jìn)修醫(yī)師開據(jù)處方是否是由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。符合要求7醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)檢查臨床開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015 版）在列 未開展限制性醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用是否進(jìn)行備案管理，是否符合相

5、應(yīng)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范要求；開展技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、人員配備、場所及設(shè)備要求、醫(yī)學(xué)文書、耗材監(jiān)管等方面是否符合規(guī)范。檢查開展造血干細(xì)胞（包括臍帶血造血干細(xì)胞）移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)、質(zhì)子或重離子加速器放射用管理治療技術(shù)、放射性粒子植入治療技術(shù)（包括口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)）、腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)、腫瘤消融治療技術(shù)、心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)、顱頜面畸形顱面外科矯治術(shù)、口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術(shù)、人工智能輔助診斷和治療技術(shù)、同種異體組織移植治療技術(shù)等是否符合規(guī)范。8醫(yī)療廣告醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布戶外醫(yī)療廣告應(yīng)是否取得醫(yī)療廣告審查證明。 未發(fā)布廣告9血液安全是否設(shè)立獨(dú)立的輸血科（血庫）；儲(chǔ)血

6、冰箱、試劑和標(biāo)本冰箱是否專用，是否分型存放 A、B、 O、AB 血型，將全血、血液成分分別存儲(chǔ)專用冰箱不同層或不同專用冰箱；是否有超溫報(bào)警裝 置，儲(chǔ)血冰箱溫度是否至少每 4 小時(shí)監(jiān)控記錄一次；干細(xì)胞臨床研究與運(yùn)用是否符合規(guī)范。在崗工作人員職稱證、畢業(yè)證。是否存在自采自供。 現(xiàn)用現(xiàn)領(lǐng)10醫(yī)療事故統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)期之后本單位醫(yī)療事故處理情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：沈正欽監(jiān)督員：王順龍檢查日期：二一六年六月二日 附件 3：放射診療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 襄陽新華醫(yī)院 負(fù)責(zé)人 沈正欽 地址 襄陽市人民西路58號(hào) 郵編 防護(hù)管理部門聯(lián)系人及電話放射診療許可證號(hào)：（襄陽）衛(wèi)放證字2012第003 號(hào)發(fā)證日期：201

7、2年2月1日已校驗(yàn)未校驗(yàn)（正在校驗(yàn)）許可項(xiàng)目：放射治療核醫(yī)學(xué)介入放射X 射線診斷請醫(yī)院交加蓋有公章的放射診療可證副本復(fù)印件一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院其他放射診療 建設(shè)項(xiàng)目擬建 項(xiàng)目擬建（已委托預(yù)評(píng)或已預(yù)評(píng)未開建）項(xiàng)目：有無；數(shù)量個(gè)項(xiàng)目名稱：工程地址：在建 項(xiàng)目有 無；數(shù)量個(gè)性質(zhì)：新建 改建 擴(kuò)建 工程地址：項(xiàng)目名稱：設(shè)備情況（名稱、廠家、型號(hào)、參數(shù)）：預(yù)評(píng)報(bào)告：有無報(bào)告編制單位：預(yù)評(píng)報(bào)告批復(fù)：有無批復(fù)機(jī)關(guān)及文號(hào)：本年 度 驗(yàn)收 項(xiàng) 目完工項(xiàng)目：有無數(shù)量個(gè) 控評(píng)報(bào)告：有無報(bào)告編制單位： 竣工驗(yàn)收批復(fù)：有無驗(yàn)收機(jī)關(guān)及批復(fù)文號(hào)：設(shè)備情況（名稱、廠家、型號(hào)、參數(shù)）：放射工作 人員培訓(xùn)工作

8、人員數(shù)3應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)3持證人數(shù)3實(shí)培訓(xùn)人數(shù)3放射工作 人員體檢應(yīng)體檢人數(shù)3實(shí)體檢人數(shù)3檢出 疑似 放 射病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)調(diào)離人數(shù)應(yīng)急體檢人數(shù)個(gè)人劑量 監(jiān)測應(yīng)監(jiān)測人數(shù)3建立個(gè)人劑量監(jiān)測檔案數(shù)實(shí)監(jiān)測人數(shù)3外照射年劑量可能5mSv 人數(shù)及處理情況 人 已處理未處理防護(hù)性能 檢測應(yīng)檢測場所數(shù)實(shí)檢測場所數(shù)應(yīng)檢測設(shè)備數(shù)實(shí)檢測設(shè)備數(shù)放 射 治 療1鈷 60 機(jī)臺(tái)；后裝治療機(jī)臺(tái)；頭部伽瑪?shù)杜_(tái)；體部伽瑪?shù)杜_(tái)； 加速器臺(tái)；X 刀臺(tái)；調(diào)強(qiáng)適形加速器臺(tái)； 其他放射治療裝置共臺(tái)，名稱及數(shù)量 超許可范圍： 無有（共臺(tái)，名稱：）2放療劑量儀：有無；是否檢定：是否 劑量掃描裝置配置： 有無；放射治療計(jì)劃系統(tǒng)：

9、有無；模擬定位機(jī)臺(tái)，CT 模擬定位機(jī)臺(tái)3多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)： 有 無；劑量監(jiān)測系統(tǒng)： 有 無； 影像監(jiān)控： 有 無；對(duì)講裝置： 有 無； 固定式劑量報(bào)警儀： 有 無；個(gè)人劑量報(bào)警儀： 有 無4工作場所電離輻射警告標(biāo)志：有無； 工作狀態(tài)指示燈：有無年度場所檢測報(bào)告：有 無（場所名稱：）年度性能檢測報(bào)告：有 無（設(shè)備名稱：）核 醫(yī) 學(xué)5PET/CT（PET）臺(tái)；SPECT臺(tái)；相機(jī)臺(tái)；回旋加速器臺(tái)；125I 粒子 植入： 有無；131I 核醫(yī)學(xué)治療：有無；超許可范圍：無有（共臺(tái)，名稱：）6設(shè)有專門的放射性同位素分裝場所：有無、注射場所：有無、儲(chǔ)存場所：有無 放射性廢物屏蔽設(shè)備：有無及存放場所： 有無

10、活度計(jì)：有無放射性表面污染監(jiān)測儀：有無7工作場所電離輻射警告標(biāo)志：有 無 工作狀態(tài)指示燈：有無8年度場所檢測報(bào)告：有 無（場所名稱：）年度性能檢測報(bào)告：有 無（設(shè)備名稱：）介 入 放 射 學(xué)9800mA 以上 DSA臺(tái)；其它 X 射線機(jī)（中、小 C 等）臺(tái)超許可范圍： 無有（共臺(tái)，名稱：）10工作場所電離輻射警告標(biāo)志：有 無 工作狀態(tài)指示燈：有無11年度場所檢測報(bào)告：有 無（場所名稱：）年度性能檢測報(bào)告：有 無（設(shè)備名稱：）12工作人員 防護(hù)用品鉛橡膠圍裙、鉛橡膠頸套、鉛橡膠帽子、鉛防護(hù)眼鏡選配： 鉛橡膠手套輔助防護(hù)設(shè)施：鉛懸掛防護(hù)屏、鉛防護(hù)吊簾、 床側(cè)防護(hù)簾、床側(cè)防護(hù)屏選配：移動(dòng)鉛防護(hù)屏風(fēng)1

11、3患者和受 檢者防護(hù)用品鉛橡膠性腺防護(hù)圍裙或方巾、鉛橡膠頸套、 鉛橡膠帽子、陰影屏蔽器具X射 線 影 像 診 斷14CT1臺(tái)DR1臺(tái)CR臺(tái)熒光屏透視機(jī)1臺(tái)DSA臺(tái) X 射線攝影機(jī)臺(tái)影像增強(qiáng)器透視機(jī)臺(tái)胃腸造影 X 線機(jī)臺(tái) 乳腺屏片攝影機(jī)臺(tái)乳腺 CR臺(tái)乳腺 DR臺(tái)牙片機(jī)1臺(tái)口腔全景機(jī)臺(tái)口腔 CT臺(tái) 骨密度臺(tái)骨科用小 C 臂臺(tái)碎石機(jī)1臺(tái)移動(dòng) X 射線機(jī)臺(tái)；車載 X 線機(jī)臺(tái)共臺(tái)超許可范圍： 無有（共臺(tái)，名稱：）15工作場所電離輻射警告標(biāo)志：有 無（場所名稱：機(jī)房門上）工作狀態(tài)指示燈：有無（場所名稱：機(jī)房門上方）16輻射危害告知方式： 公告告知書面告知口頭告知未告知17年度場所檢測報(bào)告：有 無（場所名稱

12、：）年度性能檢測報(bào)告：有 無（設(shè)備名稱：）18同室 操作 時(shí) 工作人 是否按照以下標(biāo)準(zhǔn)配備防護(hù)用品：是否X 射線診斷設(shè)備床旁攝影骨科復(fù)位員防護(hù)用 品及輔助 設(shè)施配備 情況鉛橡膠圍裙 選配：鉛橡膠帽子、鉛橡 膠頸套、鉛橡膠手套、鉛防護(hù)眼鏡鉛橡膠圍裙選配：鉛橡膠 帽子 、鉛橡膠頸套鉛橡膠圍裙 選配：鉛橡膠帽子、鉛橡 膠頸套、鉛橡膠手套輔助設(shè)施：可移動(dòng)鉛防護(hù)屏風(fēng)未標(biāo)配場所名稱：19患者和受 檢者防護(hù) 用品及輔助設(shè)施 配備情況是否按照以下標(biāo)準(zhǔn)配備防護(hù)用品：是否普通放射診斷設(shè)備透視、拍片：鉛橡膠性腺防護(hù)圍裙或方巾、 鉛橡膠頸套、 鉛橡膠帽子 輔助設(shè)施：或可調(diào)節(jié)防護(hù)窗口的立位防護(hù)屏CT 掃描、床旁攝影、骨

13、科復(fù)位：鉛橡膠性腺防護(hù)圍裙或方巾、 鉛橡膠頸套、 鉛橡膠帽子口內(nèi)牙片攝影：大領(lǐng)鉛橡膠頸套口腔全景：鉛橡膠帽子、大領(lǐng)鉛橡膠頸套未標(biāo)配場所名稱：檢查陪同人員：王順龍檢查人：裴立昌 檢查日期：2016.6.2附件 4：醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治工作監(jiān)督檢查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：序號(hào)項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果存在問題傳染 病疫 情控 制傳染病預(yù)檢、分 診制度及人 員 防護(hù)措施落實(shí)設(shè)立感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)是 否住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門；住院床位總數(shù)在 100 張以下的醫(yī)院應(yīng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)院感染管理專（兼） 職人員是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)

14、建有應(yīng)急處置隊(duì)伍，配備相應(yīng)的設(shè)備、藥品。是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立傳染病疫情控制的工作制度是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前和在崗的培訓(xùn)是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)為感染性疾病科和傳染病分診點(diǎn)的工作人員配備防護(hù)服、防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或面罩、手套、鞋套等防護(hù)設(shè)施是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩是 否感染性疾病 科感染性疾病科相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好; 內(nèi)部結(jié)構(gòu)布局合理、流程合理，分區(qū)清楚.是 否或分診點(diǎn)的 設(shè) 置和運(yùn)行傳染病分診點(diǎn)有明確的標(biāo)識(shí)，相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。是 否發(fā)熱門診設(shè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立區(qū)域，與普通門診相隔離，通風(fēng)良好，有明顯標(biāo)識(shí)是 否腸道門診設(shè)置相對(duì)獨(dú)立，

15、有明顯標(biāo)識(shí)。農(nóng)村基層醫(yī)療單位確因人員與房屋條件不能單獨(dú)設(shè)立的，在門診指定專人負(fù)責(zé)或?qū)Ｗ涝\治是 否發(fā)生疫情時(shí)，對(duì) 傳染病病人、疑 似傳染病病 人 提供診療情況根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢做好特定的預(yù)檢、分診工作。查閱預(yù)檢分診登記記錄本。是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關(guān)資料，并妥善保管。查閱病歷記錄及有關(guān)資料。是 否發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人或者疑似傳染病病人按照規(guī)定報(bào)告。是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取及時(shí)措施，不具備相應(yīng)救治能力的，應(yīng)將患者及其病歷記錄復(fù)印件一并轉(zhuǎn)至具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是 否消毒隔離措施、 被污

16、染場所、物 品的處理被傳染病病原體污染的場所、物品實(shí)施消毒或者無害化處置是 否傳染病病人或者疑似病人的排泄物嚴(yán)格消毒，達(dá)到規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。是 否按照規(guī)定對(duì)使用后的醫(yī)療器械及時(shí)進(jìn)行消毒或滅菌，對(duì)一次性使用醫(yī)療器械使用后按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定予以處置是 否傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，并及時(shí)密封；傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾按照感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。是 否消毒 隔離 制度 執(zhí)行管理組織、制度 及落實(shí)情況查閱消毒管理組織設(shè)置文件。具體組織形式符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況，總的要求是有人、有制度、有職責(zé)組織開展活動(dòng)情況是 否查閱文件等資料。包括醫(yī)療機(jī)

17、構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)不同特點(diǎn)，制定的消毒管理制度、消毒滅菌程序、消毒滅菌效果監(jiān)測和不同部門消毒隔離的工作制度等是 否制度符合國家相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等要求，并符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況；具有科學(xué)性和可操作性。是 否查閱制度執(zhí)行的工作計(jì)劃及落實(shí)情況的檢查記錄，及對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和落實(shí)整改的情況記錄。是 否消毒技術(shù)培訓(xùn)、 掌握消毒知識(shí)、 執(zhí)行消毒隔 離 制度的情況查閱針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行消毒隔離的相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)計(jì)劃。是 否按計(jì)劃對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員組織培訓(xùn)情況，可以查閱培訓(xùn)工作的相關(guān)記錄，包括培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、培訓(xùn)方式、參加培訓(xùn)人員簽到等。是 否對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員掌握消毒知識(shí)情況的

18、監(jiān)督可以采取針對(duì)其工作崗位進(jìn)行現(xiàn)場提問的方法。是 否情況消毒產(chǎn)品進(jìn) 貨 檢查驗(yàn)收、使用 和管理情況消毒產(chǎn)品索證。檢查各類證明材料。是 否核實(shí)檢查證件的合法性、有效性；許可證有效期與產(chǎn)品有效期的相符情況；使用方法、適用范圍與許 可的一致性；產(chǎn)品標(biāo)簽說明書與衛(wèi)生許可批件或與備案的一致性；生產(chǎn)企業(yè)名稱或華責(zé)任單位名稱、產(chǎn)品類別與許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告和備案憑證一致。是 否檢查購置與領(lǐng)用記錄登記造冊本。購置記錄包括進(jìn)貨時(shí)間、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、 規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)（生產(chǎn)日期）、經(jīng)辦人等；領(lǐng)用記錄包括領(lǐng)用時(shí)間、領(lǐng)用單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)（生產(chǎn)日期）、經(jīng)辦人等是

19、否檢查消毒產(chǎn)品的使用其方法、適用范圍是否與產(chǎn)品標(biāo)簽說明書一致，且在有效期內(nèi)。使用中的手消毒 劑在啟封后使用有效期內(nèi)使用；易揮發(fā)性的醇類手消毒劑開瓶后的使用期不超過 30 天，不易揮發(fā)的開瓶后的使用期不超 60 天是 否消毒與滅菌 效 果檢測情況可采取查閱消毒與滅菌效果檢測記錄或檢測報(bào)告的方法，有檢測結(jié)果不合格記錄時(shí)，應(yīng)同時(shí)查閱其整改情況的記錄。是 否醫(yī)院開展的消毒監(jiān)測項(xiàng)目：1 空氣，2 物體表面，3 醫(yī)務(wù)人員手，4 紫外線燈，5 使用中消毒液，6 無菌器械保存液，7 消毒滅菌器，8 內(nèi)窺鏡，9 透析液消毒供應(yīng)中心現(xiàn)場檢查功能分區(qū)、物流及通道設(shè)施等是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求?；驹瓌t：明確分區(qū)，物品由污到

20、潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污是 否檢查去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)的設(shè)備配備情況是 否檢查去污區(qū)工作人員個(gè)人防護(hù)用品的配備與穿戴情況。接觸隔離：手衛(wèi)生、手套、圓帽、專用膠鞋；飛沫隔離：醫(yī)用外科口罩；液體噴濺：防水圍裙、防護(hù)面罩或護(hù)目鏡、洗眼器。是 否清洗物品充分接觸水流；器械軸節(jié)充分打開；可拆卸的部分拆卸后清洗；容器開口朝下或傾斜擺放。是 否滅菌前應(yīng)充分干燥；禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法進(jìn)行干燥；是 否器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無損毀。器械保養(yǎng)禁用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑。是 否無菌物品儲(chǔ)存于柜櫥或架上，排列

21、有序、固定位置、設(shè)置標(biāo)識(shí)且離地 2025 厘米，離天花板 50 厘米，離墻 510 厘米；是 否滅菌包標(biāo)識(shí)齊全；一次性使用的無菌醫(yī)療用品有無除外包裝。是 否外來醫(yī)療器械和植入物實(shí)行集中管理，要求醫(yī)療器械公司提供器械清洗、包裝、滅菌方法和滅菌循環(huán)是 否參數(shù)，并遵循其滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)的要求進(jìn)行滅菌；植入物每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后，方可發(fā)放；查看相關(guān)記錄并查看對(duì)監(jiān)測不合格的處理。是 否基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，重點(diǎn)監(jiān)督其消毒、滅菌的操作，嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械 進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以委托其它醫(yī)院消 毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療

22、器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌，但需符合當(dāng)?shù)厥屑?jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定或取得認(rèn)可。是 否內(nèi)鏡診療室（中 心）建筑布局及工作流程符合有關(guān)規(guī)定是 否配備相應(yīng)的內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備是 否有清洗、消毒、滅菌工作記錄是 否規(guī)范開展消毒與滅菌效果檢測是 否檢測結(jié)果不合格有整改記錄是 否進(jìn)入人體組織或無菌器官的內(nèi)鏡一人一用一滅菌是 否接觸皮膚、粘膜的內(nèi)鏡一人一用一消毒是 否使用的消毒產(chǎn)品符合國家有關(guān)規(guī)定是 否對(duì)工作人員開展消毒隔離技術(shù)培訓(xùn)是 否血液透析室（中 心）建筑布局合理、標(biāo)識(shí)清楚，輔助區(qū)域和工作區(qū)域分區(qū)明確，潔污分開是 否根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測是 否開展消毒與滅菌效果檢測

23、（含透析液、透析用水、管路中消毒液殘留量）結(jié)果不合格有整改記錄是 否有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病專用隔離透析間（區(qū)），有專用透析機(jī)是 否進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品一人一用一滅菌是 否接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是 否使用的消毒產(chǎn)品符合國家有關(guān)規(guī)定是 否每次透析結(jié)束有消毒、滅菌工作記錄是 否醫(yī)療 廢物 處置醫(yī)療廢物管 理 規(guī)章制度及 執(zhí) 行情況的檢查是否建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制有關(guān)書面資料(責(zé)任制主要指單位第一責(zé)任人、部門責(zé)任人、有關(guān)環(huán)節(jié)工作的專職責(zé)任人對(duì)醫(yī)療廢物管理或處置的責(zé)任規(guī)定)是 否是否建立醫(yī)療廢物分類收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時(shí)貯存、處置、交接登記等工作的管理制度和工作要求發(fā)生及醫(yī)

24、療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時(shí)的應(yīng)急方案（查書面資料）是 否是否對(duì)本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)是 否技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)（查書面記錄）。是否設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專（兼）職人員（查書面資料）是 否自行建有醫(yī)療廢物處置設(shè)施的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否定期對(duì)醫(yī)療廢物處置設(shè)施的污染防治和衛(wèi)生學(xué)效果是 否進(jìn)行檢測、評(píng)價(jià)，并將檢測、評(píng)價(jià)效果存檔、報(bào)告（查書面資料）。周期: 醫(yī)療廢物分 類對(duì)醫(yī)療廢物管理和處置工作是否實(shí)施督查、考核和責(zé)任追究制度（查書面資料）是否是否設(shè)置專門的分類收集點(diǎn)是否收集（抽查二個(gè)設(shè)置的分類收集點(diǎn)是否做到相

25、對(duì)獨(dú)立是否醫(yī)療廢物產(chǎn) 生設(shè)置的收集地點(diǎn)是否標(biāo)明收集醫(yī)療廢物類別的文字說明或示意圖是否較多的部門（注是否全部使用專用包裝袋（盒）分類收集醫(yī)療廢物，是否有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)是否射室、口腔、手專用包裝物（容器）是否有中文標(biāo)識(shí)（醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等）是否術(shù)、化驗(yàn)室、產(chǎn)不同類別的醫(yī)療廢物是否有混合收集的情況是否科等）部門內(nèi)的地面上是否有丟充的醫(yī)療廢物是否在操作臺(tái)以外的場所是否存在未及時(shí)收集整理的醫(yī)療廢物是否去向、經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目） 否填寫內(nèi)容: 是 否醫(yī)療廢物運(yùn)送是否將醫(yī)療廢物包裝物載于周轉(zhuǎn)箱（桶）或封閉容器中轉(zhuǎn)運(yùn)是 否外包公司運(yùn)送醫(yī)療廢物容器或工具上是否印有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)

26、或文字說明是 否運(yùn)送醫(yī)療廢物的時(shí)間和路線未作具體規(guī)定，運(yùn)送線路是否符合要求（查書面資料）是 否是否在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾是 否使用后的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具是否在指定的地點(diǎn)消毒和清潔（查書面記錄）是 否醫(yī)療廢物暫 時(shí) 貯存檢查醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備是否存在以下問題是 否（1）是否建立醫(yī)療廢物暫存設(shè)施或設(shè)備是 否（2）是否遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)和生活垃圾存入場所（區(qū)）是 否（3）是否有嚴(yán)密的封閉措施：不上鎖、可開啟的窗安裝鐵柵欄、洞穴大、半墻等是 否（4）是否有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂措施（縫隙較大，直通外界、可開啟窗未

27、裝窗紗等）是 否（5）是否不易清潔和消毒（墻面、地面不光滑平整，縫隙多、線路暴路多）是 否（6）是否設(shè)有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)是 否醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存管理人員是否不在現(xiàn)場，但暫時(shí)貯存設(shè)施的門未上鎖是 否暫時(shí)貯存的醫(yī)療廢物是否按類別堆放是 否暫時(shí)貯存的醫(yī)療廢物包裝袋是否有破損是 否暫時(shí)貯存的醫(yī)療廢物包裝袋是是否系上標(biāo)簽是 否查三袋醫(yī)療廢物所系標(biāo)簽，填寫內(nèi)容是否完整是 否暫時(shí)貯存的醫(yī)療廢物是否使用專用包裝袋包裝是 否暫時(shí)貯存設(shè)施內(nèi)是否有蒼蠅、蟑螂和鼠糞等是 否暫時(shí)貯存設(shè)施地面、墻面和有關(guān)設(shè)備污垢是否較嚴(yán)重是 否暫時(shí)貯存的醫(yī)療廢物是否超過 48 小時(shí)是 否暫時(shí)貯存的病理性醫(yī)療廢

28、物是否采取低溫貯存或防腐措施是 否醫(yī)療廢物處置是否將暫存的全部醫(yī)療廢物交接給有資質(zhì)的集中處置單位處置是 否危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單填寫內(nèi)容是否有漏缺，雙方簽收是否有漏缺是 否對(duì)暫存醫(yī)療廢物是否實(shí)行登記制度，是否保存三年是 否對(duì)暫存醫(yī)療廢物是否漏登或登記不完整是否作業(yè)人員在對(duì)醫(yī)療廢物處置時(shí)，未穿載工作衣帽、靴、口罩、手套等防護(hù)用品是 否對(duì)收治的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾，是否按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置是 否在單位非醫(yī)療廢物暫存地點(diǎn)或場所是否有堆放、傾倒的醫(yī)療廢物是 否對(duì)含有病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液等高危險(xiǎn)醫(yī)療廢物是否實(shí)施滅活處理是 否在單位生活垃圾存入地點(diǎn)是否有混入的醫(yī)療廢物是 否是否有買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物的行為是 否是否按照規(guī)定對(duì)污水、傳染病病人或者疑似傳染病人的的排渠物，進(jìn)行嚴(yán)格消毒，或者