傳染病流行病學調(diào)查表

1、傳染病流行病學調(diào)查表傳染病流行病學調(diào)查表1 、一般情況 :1、1 姓名 :年齡 :性別 :職業(yè) :1、2 家庭住址及電話 :單位住址及電話 :1、3 就診經(jīng)過就診單位就診主要原因或體征就診時間處理方法效果或轉(zhuǎn)歸2 、臨床癥狀2、1 神志清楚 :(1) 就是(2) 否2、2發(fā)熱 :(1) 有(2)無2、3 皮膚粘膜 :(1) 出疹(2) 黃染(3) 結(jié)痂(4) 出血(5)完好2、4淋巴結(jié) :2、5呼吸系統(tǒng)癥狀 :2、5 、1 咳嗽 :(1) 有(2) 無2、5 、2 咳痰 :(1) 有(2) 無2、5 、3 咯血 :(1) 有(2) 無2、5 、4 流涕 :(1) 有(2) 無2、5 、5 呼吸

2、困難 :(1) 不能平臥 (2) 需要呼吸機 (3) 正常2、6消化系統(tǒng)癥狀 :2、6 、1 腹痛 :(1) 有(2) 無2、6 、1、1腹痛部位 :2、6 、1、2排便能緩解 :(1) 就是 (2) 否2、6 、2 腹瀉 :(1) 就是 (2)否2、6 、2、1大便性狀 :1)稀水樣便(2) 膿血樣便(3) 粘液便(4) 成形便2、6 、2、2一天大便次數(shù) :2、6 、3 嘔吐 :(1) 有(2) 無傳染病流行病學調(diào)查表2、6 、3、 1 嘔吐內(nèi)容物 :2、6 、3、 2 嘔吐方式 :(1)噴射狀 (2) 其她2、6 、4 腹痛、腹瀉、嘔吐三者先后聯(lián)系:2、7泌尿系統(tǒng)癥狀 :2、7 、1 肉

3、眼血尿 :(1) 有(2)無2、7 、2 少尿或無尿 :(1) 有(2)無2、7 、3腎區(qū)疼痛 :(1) 有(2)無2、7 、4全身浮腫 :(1) 有(2)無2、8神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 :2、8 、1頭痛 :(1) 有(2) 無2、8 、2體征 :2、9臨床醫(yī)生診斷 :3 、實驗室檢測 :3、1血常規(guī) :紅細胞,白細胞,中性粒,淋巴;血小板3、2尿常規(guī) :3、3血生化 :肝功;腎功3、4 X 線檢查 :3、5血清學檢測 :4 、流行病學調(diào)查 :4、1 發(fā)病前一周的外出史 :(1) 有(2) 無4、2 平時的作息安排 (如上班 下班 回家 瞧電視 睡覺 ):4、2發(fā)病前一周參加過任何集體性活動 (1) 有(2) 無4、3飲用水水源 :(1) 自來水 (2) 井水 (3) 江、河水 (4) 山泉水 (5)其它4、3、1 您認為最近水源的水質(zhì)有沒有發(fā)生變化:4、4近半個月來家中有否發(fā)生新事物？包括動物群間的異常？(1) 有(2) 無4、5計劃免疫史 :(1) 有(2) 無4、5、1 今年接種過何種疫苗 :4、6近期家庭菜譜的改變情況 (就是否有購買時興菜 ):(1) 有(2) 無5 、小結(jié) :5、1患者目前就是否出于隔離狀態(tài) :(1) 就是 (2) 否5