疼痛評估28365.ppt

1、疼痛的評估及多模式鎮(zhèn)痛,主要內(nèi)容,Cancer Related Pain,背景,疼痛的評估,多模式鎮(zhèn)痛,小結,背景：癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀,新診斷患者1,2,積極治療期1,2,腫瘤晚期1,2,完成治療患者3,25%,33%,33%,75%,1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. v

2、an den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,背景：癌痛是各系統(tǒng)腫瘤患者常見的臨床癥狀,背景：癌痛的機制,背景：許多癌痛未得到有效控制,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但沒有

3、接受鎮(zhèn)痛藥物治療) 到+3 (患者接受強阿片治療并且主訴無疼痛)之間 PMI負值提示未接受充分的鎮(zhèn)痛治療；分值0分表示患者接受充分的鎮(zhèn)痛治療,1. Annals of Oncology 2008;19:1985-1991. 2. Annals of Oncology 2009;20:1420-1433. 3. British Journal of Cancer. 2009;100:1566-1574.,背景：國際理念的共識,疼痛管理新標準： 疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位 疼痛-第五生命體征 與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要 病人有權利要求重視其疼痛的診治 美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會 Jam

4、es Campell, 美國疼痛協(xié)會主席,疼痛是第五生命體征！ Pain is the fifth vital sign !,背景：國際理念的共識,消除疼痛是基本的人權！ Pain relief is a basic human right！,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC 53(suppl 10):S3-S10. 2. Galer BS et al. Cli

5、n J Pain. 2002;18:297-301.,評估：量化評估,評估：量化評估,數(shù)字評分法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,最痛,無 痛,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,評估：量化評估,患者主訴簡易分級法(VRS法),評估：基本原則,“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”,相信患者的主訴： 疼痛是一種主觀感受 病人自我評估為主,無語言交流能力患者的疼痛評估,面部表情疼痛分級量表,評估：量化評估,強阿片類藥物 - 控緩釋劑型

6、- 即釋劑型 + NSAIDs + 輔助用藥,“三階梯”止痛的新設想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,認知的誤區(qū)：杜冷丁是否更好？,滴定,12h持續(xù)起效,首選口服給藥 即釋：鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡注射液 緩釋：硫酸嗎啡緩釋片（美施康定） 鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定） 芬太尼透皮貼劑,藥物治療：強阿片類藥物的優(yōu)勢,A,止痛作用強,無器官毒性,無天花板效應,評估與阿片類藥物滴定,疼痛評分4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）,口服（60分鐘達峰）,劑量增加50-100%,給藥60分鐘后再評估,按需給予當前有效 劑量 給藥23 小時后再 評估以確

7、 定有效劑 量,如果23個劑量周期后療效不佳， 考慮靜脈滴定或全面疼痛評估,重復相同劑量,隨訪24小時 計算24 小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物 計算24小時總量 10%20%,未使用阿片類藥物,使用阿片類藥物,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%,口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,給藥60 分鐘后再評估療效和副作用,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至46,疼痛評分降至03,評估與阿片類藥物滴定,疼痛評分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,由醫(yī)護人員進行靜脈注射（15分鐘達峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛,劑量增加50-100%,給藥15分鐘后再評估,按需給予 當前有效 劑量 給藥2

8、3 小時后再 評估以確 定有效劑 量,如果23個劑量周期后療效不佳， 考慮改變策略或全面疼痛評估,重復相同劑量,未使用阿片類藥物,使用阿片類藥物,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%,靜脈給予25 mg硫酸嗎啡或等效藥物,給藥15分鐘后再評估療效和副作用,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至46,疼痛評分降至03,疼痛的后續(xù)治療,皮下注射可以代替靜滴， 但是皮下注射的起效時間要延長至30分鐘,簡化滴定：奧施康定,1h快速起效,12h持續(xù)起效,簡化滴定方案,梁軍 等，中國醫(yī)學論壇吧，2015年5月28日，B12,突發(fā)痛（事件性疼痛）: 預處理

9、劑量末期疼痛: 劑量或頻率 無法控制的持續(xù)疼痛: 劑量 解救劑量: 24小時劑量10%-20%,爆發(fā)痛處理,爆發(fā)痛定義：緩釋制劑按時給藥無法控制的疼痛，需要額外阿片類藥物藥物控制,簡化劑量滴定流程圖,梁軍 等，中國醫(yī)學論壇吧，2015年5月28日，B12,多模式鎮(zhèn)痛：意義,01,02,Goal,最大的鎮(zhèn)痛效果,最小的副作用,03,04,最小的負擔,改善生活質(zhì)量,Goal,Goal,Goal,多模式鎮(zhèn)痛,01,02,03,04,05,06,07,08,中醫(yī)藥及針灸,手術療法,微創(chuàng)療法,物理療法,神經(jīng)阻滯療法,硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,病人自控鎮(zhèn)痛,藥物治療,衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病

10、房培訓教材，2011,藥物治療：阿片類藥物的常見不良反應及處理,便秘 惡心嘔吐 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 尿潴留,呼吸抑制 瘙癢 眩暈 體位性低血壓,重在預防！ 常見于用藥初期或過量用藥時； 其嚴重程度也存在個體差異； 除便秘外，多數(shù)不良反應也將發(fā)生耐受； 止痛與控制不良反應并重！,最常見，一般不形成耐受；貫穿治療的始終 預防 多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動； 預防性給予緩瀉劑 治療 評估便秘原因及程度 根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥 必要時灌腸,藥物治療：阿片類常見不良反應便秘,原因： 常發(fā)生于用藥初期,為興奮嘔吐中樞所致;后續(xù)可由于便秘而引起惡心、嘔吐； 一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受 預防及

11、治療 可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生； 輕度治療 ：胃復安、氯丙嗪等 重度治療：恩丹西酮,藥物治療：阿片類常見不良反應惡心嘔吐,治療原則：,如果一類藥物無效就應換用另一類藥物。 5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預防PONV最有效且副作用小的藥物。 臨床標準劑量的甲氧氯普胺防治阿片導致的惡心嘔吐有一定作用。 臨床治療有效的金標準是達到24小時有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨時使用解救藥物。,藥物治療：阿片類常見不良反應惡心嘔吐,抗嘔吐藥的分類,吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪 丁酰苯類：氟哌利多,氟哌啶 苯甲酰胺類：甲氧氯普胺 皮質(zhì)激素類：地塞米松,倍他米松 抗膽堿類：東莨菪堿 5

12、-HT3受體拮抗藥：恩丹西酮,格拉斯瓊,阿扎司瓊,多拉斯瓊 抗組胺藥：苯甲嗪,羥嗪,藥物治療：阿片類常見不良反應惡心嘔吐,表現(xiàn)：思睡、嗜睡 原因： 長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑,藥物治療：阿片類常見不良反應過度鎮(zhèn)靜,發(fā)生率低于5% 預防： 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，養(yǎng)成定時排尿習慣 處理方法： 誘導自行排尿：流水誘導,會陰部沖灌熱水,膀胱區(qū)輕按摩 一次性導尿，然后囑患者定時排尿,藥物治療：阿片類常見不良反應尿潴留,機制：

13、降低延髓呼吸中樞對CO2的反應性、抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞 降低頸動脈體和主動脈體化學感受器對缺氧的反應性 危險因素： 劑量、劑型、年齡、基礎疾病、合并用藥、睡眠-覺醒狀態(tài)及疼痛程度 預防措施： 充分評估危險因素、加強監(jiān)測、減少使用針劑、區(qū)分“躁動/疼痛” 處理措施： 納絡酮0.4mgNS10ml，每次3ml, 緩慢靜注， 必要時可重復，直至呼吸頻率 8次/分 呼吸興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖 給予疼痛刺激（很實用的方法！） 減量或暫停用藥,評價： 是經(jīng)典的處理方法 不適用于居家 一定從小劑量開始,藥物治療：阿片類常見不良反應呼吸抑制,倫敦St.Christopher Hospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類： 一般性癌痛（80-85%） 難治性癌痛 （10-20%） 難治性癌痛又稱頑固性疼痛： 一般是指應用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達不到中度緩解以上的癌痛,是棘手和多學科醫(yī)生努力解決的臨床問題,多模式鎮(zhèn)痛：難治性癌痛,神經(jīng)病理性疼痛：難治性癌痛的主要原因,侵潤神經(jīng)組織直接引起疼痛 壓迫神經(jīng)組織引起神經(jīng)內(nèi)部缺血 侵潤交感神經(jīng)： 內(nèi)臟神經(jīng)痛 血管痙攣，肢體缺血疼痛 治療性神經(jīng)損傷： 腫瘤切除術后神經(jīng)損傷性疼痛 放射性神經(jīng)