低血糖癥診斷及處理原則.ppt

1、低 血 糖 癥,1,低血糖癥概述:,指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng) 癥狀與體征這一生理或病理狀況。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl),2,糖的代謝與平衡,進食狀態(tài)（餐后狀態(tài)）：指開始進餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段時間，一般為5-6小時，與進餐的質(zhì)、量及腸道功能有關(guān)。葡萄糖的吸收率是空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖內(nèi)源性葡萄糖生成率的2倍以上。 空腹?fàn)顟B(tài)（吸收后狀態(tài)）：指無食物消化吸收的一段時間，即進餐后5-6小時至下次進餐前的一段時間；臨床上通常特指禁食10-14小時后的早餐前血糖。內(nèi)生性葡萄糖生成和利用（腦組織占60%）相等。,3,糖代謝的調(diào)節(jié),禁食時： 肝糖原分解肝、腎糖

2、異生脂肪分解、酮體生成 脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來源 負荷后： 食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵谛∧c 上段吸收進入門靜脈，血葡萄糖濃度升高 肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加 糖原分解及糖異生受抑制。,4,運動對糖代謝的影響,運動（5-10分鐘）： 肌肉利用葡萄糖增加（為空腹的數(shù)倍，胰島素介導(dǎo)） 內(nèi)源性葡萄糖生成增多（增加7-8倍；兒茶酚胺） 運動（10分鐘以上）： 肌糖原利用減少； 機體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量 長時間劇烈運動（數(shù)小時）： 肝糖原輸出肌糖原消耗，血糖降低 長期規(guī)律運動： 胰島素敏感性增強（肌肉血流增加，Glut4水平增加）,5,正常血糖調(diào)節(jié)

3、,正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmol/L 升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換 胰島素 糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、 神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),6,引起低血糖的原因,攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、 單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足 消耗過多：劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤 糖原分解與糖異生不足： 肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏 糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細胞瘤、降糖藥物過量,7,低血糖對腦的主要影響,腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且

4、酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。 低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反應(yīng)性。 腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。,8,低血糖的分級,輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。 中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。 重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。,9,無癥狀低血糖,糖尿病神經(jīng)病變 長期服用腎上腺素受體阻滯

5、劑（心得安）,10,無癥狀低血糖,糖尿病神經(jīng)病變 長期服用腎上腺素受體阻滯劑（心得安）,11,相對低血糖,血糖不低但有低血糖癥狀 與下列因素有關(guān)： 血糖控制不佳 顯著或突然的血糖改變,12,反跳性高血糖,夜間發(fā)生低血糖后清晨高血糖 長時間低血糖可能在空腹時出現(xiàn)饑餓性酮癥,13,老年人的低血糖,跌倒損傷的危險 可能不被發(fā)覺或者誤診為癡呆 營養(yǎng)不良可增加低血糖的危險 老年人避免口服長效磺脲類降糖藥,14,無癥狀低血糖 也有少數(shù)胰島細胞瘤的患者長期耐受低血糖也可能沒有癥狀。此外，個體對低血糖敏度的差異及低血糖持續(xù)時間的長短不同也可有癥狀的差異。BG達14-15.0mmol/L就出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)；而BG

6、降至3.9mmol/L以下卻無任何表現(xiàn)；往往是中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖下降的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。,15,糖尿病患者低血糖的處理（1）,糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。 補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。 有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。 合用拜糖平者：葡萄糖。,16,糖尿病患著低血糖的處理 （2）,查明低血糖發(fā)生的原因。 進食量減少或運動增加：以后在類似情況

7、時，及時補充含糖食物。 胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進行調(diào)整 胰高血糖素對INS過量所致的低血糖效果特佳，逆轉(zhuǎn)低血糖時不伴有高血糖反應(yīng)。,17,低血糖的預(yù)防,按時進食，生活規(guī)律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應(yīng)仔細核對劑量；運動量恒定；常測血糖；隨身攜帶糖果以備急用。 隨身佩戴溫馨提示卡（姓名、年齡、患糖尿病、如果昏倒請給我喂糖）,18,低血糖的分類-空腹低血糖,胰島B細胞瘤(良性、惡性和增生) 拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addisons病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少) 肝糖輸出減少(各種重度肝損壞

8、) 胰外惡性腫瘤 胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病 降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物或者餐時血糖調(diào)節(jié)劑(諾和龍) 7. 嚴重營養(yǎng)不良 8. 其他藥物:心得安、水楊酸類等,19,低血糖的分類-餐后低血糖 （反應(yīng)性低血糖）,功能性低血糖 滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后） 早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 酒精性低血糖 遺傳性果糖不耐受癥 特發(fā)性低血糖癥,20,機體對低血糖的反應(yīng),低血糖 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增強儲存能量動員 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌 促進貯存物質(zhì)動員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解)

9、, 抑制肌肉利用葡萄糖，促進糖異生和酮體生成 保證腦能源的供給.,21,低血糖的臨床表現(xiàn)（1）,低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。 激素釋放的血糖閾值： 70-65mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素,22,低血糖的臨床表現(xiàn)（2）,低血糖 腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神經(jīng)細胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)為： 大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等 皮質(zhì)下中樞

10、受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性。 中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等 延腦受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等。,23,糖尿病與低血糖,早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 胰島素引起的低血糖 口服降糖藥物引起的低血糖 無癥狀性低血糖 獲得性低血糖綜合癥 伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖,24,早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖,機理：胰島B細胞早期分泌反應(yīng)缺陷，引起進餐后血糖增高，高血糖又刺激B細胞，引起胰島素分泌增加，在進食后4-5小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。 治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。,25,無癥狀

11、性低血糖,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖降低的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見于： 以往發(fā)生過低血糖的患者 （尤其是強化治療的 1型糖尿病患者） 嚴重的自主神經(jīng)病變的患者 夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象 妊娠婦女,26,獲得性低血糖綜合癥,1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發(fā)生嚴重低血糖的危險性。 反調(diào)節(jié)激素的缺乏 對低血糖的認知減弱 強化胰島素治療后血糖閾值的改變 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)認為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的

12、嚴重的低血糖。,27,獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機理,無論是健康個體還是1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機制。這一現(xiàn)象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當(dāng)血糖值更低時才能刺激機體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。并且，既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反應(yīng)的程度。,28,伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖,終末期腎?。‥SRD）患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖, 且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響

13、著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。 與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn) 主要為大腦葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，交感兒茶酚胺介導(dǎo)的癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。,29,慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機制,自發(fā)性低血糖 慢性腎衰患者無論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。 機理：進食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要 發(fā)病機制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血 糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。 藥物誘發(fā)的低血糖 胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用,30,胰島B細胞瘤(胰島素瘤

14、),概 述 多見于40-50歲，無性別差異 臨床特點：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖 性質(zhì)：84%為良性，83%為單個腺瘤 其他：B細胞增生、癌、1型MEN 腫瘤直徑：87% 0.5-5cm，65%1.5cm 分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾,31,臨床表現(xiàn),起病隱匿，緩慢進展 反復(fù)發(fā)作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前 誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等 頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次） 時間：數(shù)分鐘-數(shù)日 Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失 肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇,

15、32,臨床表現(xiàn),特殊表現(xiàn) 意識障礙、抽搐、精神異常 消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉-癌 MEN1：胰島細胞瘤、甲旁亢、垂體瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生長抑素等,33,定性診斷（1）,典型的或不典型的臨床表現(xiàn) 低血糖時胰島素分泌不被抑制 血漿葡萄糖71.75pmol/L (10u/ml)， 胰島素釋放指數(shù)： IRI (血漿免疫反應(yīng)性胰島素pmol/L) G ( 血糖mg/dl ) 正常人0.4,多1,34,定性診斷（2）,特殊檢查 空腹血糖： 2.5mmol/L ，必要時延長饑餓時間4h OGTT: 呈低平曲線。 同時測血糖和胰島素，延長時間至4-5h 刺激試驗：葡萄糖、

16、D860、胰高糖素 饑餓試驗： 禁食12-18小時約有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食24-36小時絕大部分患者發(fā)生低血糖， 禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。 注意：血糖2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗。,35,定位診斷,B超 CT 選擇性動脈造影 術(shù)中分段取血測定胰島素 術(shù)中胰腺超聲,36,治療,預(yù)防低血糖發(fā)作： 夜間加餐 藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、 生長抑素類藥物如奧曲肽 手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要 反跳性高血糖手術(shù)成功,37,肝源性低血糖癥,肝臟人體糖儲存、轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)的主要器官 糖庫：飽餐時迅速合成糖原 饑餓時分解糖原，增加糖異生。 肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎(chǔ)： 肝糖原儲

17、備充足 葡萄糖的來源和糖原異生的底物供應(yīng)充足 糖原合成、分解和異生的酶系正常,38,肝源性低血糖癥的病因,肝組織廣泛破壞80% 特點：空腹低血糖 機理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等 葡萄糖消耗過多肝癌 糖原合成、分解和異生的酶系異常,39,臨床表現(xiàn),空腹低血糖 誘發(fā)因素：饑餓、運動、應(yīng)激或 限制碳水化合物攝入 神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺 激素增多癥狀 與肝病相關(guān)：有肝病的癥狀和體征 肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加 肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。,40,治療和預(yù)后,保肝治療 預(yù)防低血糖：高糖類飲食 睡前或半夜加餐

18、預(yù)后：取決于肝病的性質(zhì)和預(yù)后,41,自身免疫性低血糖癥（AIH）,病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體。 抗胰島素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特 定的HLA亞型有關(guān) 特點：嚴重的空腹或反應(yīng)性低血糖，1.1-2.2mmol/L 或高血糖與低血糖交替發(fā)作。 檢查：免疫反應(yīng)性胰島素顯著增高， C肽可明顯升高、正?；蚴芤种啤?血漿胰島素抗體活性增高,42,自身免疫性低血糖,（1）胰島素自身抗體： 抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。 胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹 或延遲性餐后低血糖以及相對性高胰島素血癥。 還可見于SLE以及抗甲亢藥物治療時如他巴唑、甲亢平 （2）胰島素受體的自身抗體：少見 封閉胰島素與受體的結(jié)合，致胰島素抵抗， 偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用， 見于黑棘皮病。,43,酒精后低血糖,包括2種情況： 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后3-4小時發(fā)生 機理：刺激胰島素分泌 空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后8-12小時發(fā)生，見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。,44,胃大部切除術(shù)后低血糖,又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖。 發(fā)生率：5-10%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù) 機理：進食后胃排空過快，胃內(nèi)容物迅速進入腸腔，吸收過快（30-60min），刺激胰島素釋放