直腸癌手術并發(fā)癥及處理PPT演示幻燈片

1、1,直腸癌手術 并發(fā)癥及處理,2,天津市人民醫(yī)院,肛腸外科 張春澤,3,4,骶前靜脈出血,發(fā)生率2.9%，死亡率13%，是臨床醫(yī)生常感難以處理的棘手問題，是術中死亡的主要原因,5,出血原因,對局部解剖不熟悉：骶前靜脈叢緊貼骨面、血管壁薄、彈性差、損傷后難以止血。另外：正常下腔靜脈壓其值為812cmH2O，術時取雙下肢舉起的截石位時其值為1723 cmH2O，約為正常的23倍。 一支口徑僅24mm的靜脈斷裂，其兩端的 術中分離直腸后壁時損傷骶前筋膜，撕裂靜脈叢，引起出血。,6,癌腫較大，向后浸潤并累及骶前筋膜，強行分離，損傷出血。 患者肥胖盆腔窄，用力鈍性分離，骶前筋膜撕裂出血。 在骶前鉗夾止血

2、或縫針刺破筋膜。 手術過程，用紗布擦拭蘸血時過分粗暴。 會陰部分離層面不當，撕裂骶前筋膜。,7,骶前出血處理,1、暫停操作，以紗布或手壓迫止血。 2、止血釘法，簡單有效。 3、醫(yī)用膠，粘合時間614秒，57天后自行脫落。 4、紗布填塞，23天后取出。,8,吻合口出血,9,原因,1、吻合器應用不當 2、近端結腸周圍處理不當：主要是血管處理不當，未予結扎。 3、吻合口附近漿膜下血腫形成 4、遲發(fā)出血，常見于吻合口炎癥及吻合釘暴露距肛門口很近的腸腔，造成直腸刺激癥狀便頻（1020次），損傷粘膜。,10,臨床表現(xiàn),早期：（一周以內(nèi)），從肛門口有鮮血流出，肛門刺激癥狀（下墜便頻），指檢：指套有血染。 晚

3、期：（兩周至一個月后），直腸刺激癥狀，大便次數(shù)多達1020次/日，大便帶血或血便。 直腸鏡：吻合口炎癥表現(xiàn)。,11,吻合口出血的治療,明確診斷出血原因 非手術治療：保證循環(huán)的穩(wěn)定 應用止血藥 關腹前出血：縫合止血 拆除重新吻合 止血：手術止血,12,吻合口瘺,早期主要并發(fā)癥之一。國外報道發(fā)生率1%39%；國內(nèi)報道發(fā)生率5%14%低位吻合后瘺的發(fā)生率明顯高于高位吻合術,13,原因,一、局部因素：（一周以內(nèi)） 二、全身情況：（10天左右）,14,局部因素：（一周以內(nèi)）,1、吻合口的位置：吻合口位置越低，瘺的 發(fā)生機會越高。距肛緣7cm以內(nèi)者發(fā)生率7.7%，而7cm以上者僅1%。其原因：低位操作困難

4、 低位吻合血供差 吻合口張力大 盆腔污染機會多。 2、吻合口血供：地低位或超低位吻合，經(jīng)側(cè)韌帶的直腸血供完全切斷，殘端直腸與盆腔其它臟器的交通支也已切斷，故吻合口血供不良，吻合口瘺發(fā)生率升高。,15,3、吻合口張力：腹膜反折平面以下無漿膜層的保護，因而對張力的耐受性差。勉強拉攏對合。積糞積氣都對吻合口產(chǎn)生張力。 4、吻合技術：Fielding 等統(tǒng)計84位醫(yī)生所做結直腸吻合手術，吻合口瘺從0.5%到30%不等。說明手術技巧也是影響瘺的關鍵因素。手法縫合與吻合器應用，都應掌握技巧。 5、局部感染：術中污染，術后引流不暢，使盆腔積液和吻合口周圍發(fā)生感染。,16,全身情況：（10天左右）,如低蛋白血

5、癥、貧血、營養(yǎng)不良、老齡、肥胖、長期應用激素、糖尿病、凝血機制障礙等。另外，男性高于女性。,17,臨 床 表 現(xiàn),直腸吻合口瘺多發(fā)生于術后7天以內(nèi)。 表現(xiàn)：不明原因發(fā)熱、心率加快、乏力等中毒癥狀，個別表現(xiàn)心肺功能異常，氣短胸悶等。 根據(jù)范圍分為：局限性瘺和擴散性瘺。 局限性瘺：無腹部體征; 擴散性瘺：全腹腹膜炎體征。 引流管情況：量增加，顏色由血性渾濁膿性糞便或氣體。,18,吻合口瘺治療,手術治療適應癥： 1、吻合口位于腹膜返折以上，形成彌漫性腹膜炎者，吻合口雖在返折以下，但引流不暢者。 2、估計瘺口大，短期難以自愈者。 3、全身中毒癥狀明顯 4、引流已拔除，局部處理困難。,19,非手術治療適

6、應癥： 1、臨床上無上述全身癥狀及腹膜炎表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為引流管中出現(xiàn)糞便的病例可暫不手術。,20,處 理,1、保持引流通暢 2、全身營養(yǎng)支持 3、2周以上無引流液可拔管 4、對保守無效且出現(xiàn)全省癥狀者 應該行手術。,21,排尿功能異常,是直腸癌術后最常見的并發(fā)癥。包括：尿潴留、尿失禁和排尿困難。約10%60%,永久性障礙不到5%。 尿潴留：尿量超過正常膀胱容量（400600）而不能自主排尿。 尿失禁：表現(xiàn)為尿液淋漓不盡，不能控制。 排尿困難：表現(xiàn)排尿無力，尿液不能順利排出。,22,原因,麻醉：麻醉導致骶管阻滯，抑制了膀胱反射過程。 年齡：年老者尿潴留發(fā)生率較高，其原因：存在膀胱功能不全。一部分為

7、流出道梗阻，一部分為膀胱無力。 手術時間：長于120分鐘，易發(fā)生尿潴留。 盆神經(jīng)損傷,23,處理方法,手術中預防：保留盆神經(jīng)的手術：TME。 手術后預防：保留尿管7天以上 間斷導尿 處理流出道梗阻 抗膽堿藥 采用三環(huán)抗抑郁藥物和,24,吻合口狹窄,國內(nèi)報道：3.3%9% ；國外報道：0.6%22%。 需要指出的是，大多數(shù)患者發(fā)生的是輕度狹窄，沒有明顯癥狀，而是在檢查時被發(fā)現(xiàn)的。,25,原因,吻合口瘺：0.5%30% 繼發(fā)吻合口狹窄 吻合口出血 局部感染：吻合口周圍感染產(chǎn)生炎癥 手術操作及吻合器使用不當 吻合口狹窄：無成形便通過 低位吻合：吻合口在收縮狀態(tài)下愈合 放射治療：放射性吻合口炎,26,吻合口狹窄的治療,一、非手術治療： 藥物及食物：便軟化劑、規(guī)律排便、增加食物纖維 擴肛法：自然擴張方法：手指擴肛：術后34周開始，每 周一次， 持續(xù)半年。 機械擴肛方法：氣囊擴肛：Foleys導尿管氣囊擴張。 二、介入治療：經(jīng)肛門置入可自行膨脹開的金屬支架，是 一種無創(chuàng)傷、安全有效的新療法。但，費 用較高，支架有脫落的可能。 三、手術治療：適用于：中度吻合口狹窄、經(jīng)非手術治療3 個月以上無效者