妊娠期高血壓疾病全.ppt

1、妊娠期高血壓疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,是妊娠期特有的疾病 妊娠與血壓升高并存的一組疾病 三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫。 嚴(yán)重時抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如： 心、腎功能衰竭等。 本病嚴(yán)重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的 主要發(fā)病因素。 發(fā)病率：5%-12%。,概 述,流行病學(xué)資料,發(fā)病率6-9% 子癇前期-子癇70% 慢性高血壓 30% 子癇 0.5% - 1% 國內(nèi)1% 國外0.5% 子癇發(fā)病率反應(yīng)了醫(yī)療水平 孕產(chǎn)婦死亡病因占20%，第二位 早產(chǎn)病因 占10% 病因不明,高危因素,子癇前期病史 孕婦年齡大于4

2、0歲 多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間10年，孕早期收縮壓130或舒張壓 80mmHg 妊娠期高血壓病史或家族史 慢性高血壓、慢性腎炎 抗磷脂抗體陽性 糖尿病 營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟(jì)狀況,病 因,病因不明，但有很多的理論和假說 發(fā)病機(jī)理中的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 六種假說 子宮螺旋小動脈重鑄不足 炎癥免疫過度激活 血管內(nèi)皮受損 遺傳因素 營養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗,子宮螺旋小動脈重鑄不足,胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮蛻膜的兩個時期 受精卵著床、種植 血管重鑄 發(fā)生在14-16周 螺旋動脈總面積升高4-6倍 子癇前期-子癇患者螺旋 動脈總面積減少40%， 胎盤灌注不足。,炎癥免疫過度激

3、活,蛻膜自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞數(shù)量、表型功能異常-胎盤淺著床 Th1/Th2向Th1漂移-使母體對胚胎免疫耐受降低,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,妊娠期能力需求增加,VLDL升高甘油三酯濃度升高,甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降,氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物,內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷,遺傳因素,母系 血緣關(guān)系風(fēng)險增高 母親子癇前期，子代風(fēng)險升高 單卵雙胎高于雙卵雙胎 父系 父系遺傳，如胎兒染色體異?；蛲耆云咸烟?更換性伴侶后，風(fēng)險發(fā)生改變,營養(yǎng)缺乏,低蛋白血癥、鈣、鋅等缺乏-血管平滑肌細(xì)胞收縮 維生素E，維生素C缺乏-磷脂過氧化-血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,遺傳因素,子宮螺旋小動 脈重鑄不足,血管內(nèi)皮

4、細(xì)胞受損,胎盤淺著床,細(xì)胞因子變化,PE,發(fā)展,血管內(nèi)皮損傷,DIC,復(fù)雜的并發(fā)癥,炎癥免疫過度激活,發(fā)病機(jī)制,胎盤形成障礙 滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤 螺旋動脈重鑄 障礙釋放多種胎盤因子 ,胎盤灌注減少,內(nèi)皮細(xì)胞功能損害,全身系統(tǒng) 損害,基 本 病 理 變 化,血管通透性,蛋白尿,高血壓,外周阻力增加,血管腔狹窄,全身小A痙攣,病理生理變化,水腫,重要器官缺血 缺氧功能障礙,血液系統(tǒng),腦,腦水腫 充血、缺血 血栓形成 腦出血 腦疝,頭痛、眼花 惡心、嘔吐,視力下降 視網(wǎng)膜剝離 皮質(zhì)盲 感覺遲鈍 思維混亂,子癇、抽搐 昏迷,腦： 血管痙攣 通透性增加,腎,腎血管痙攣,腎血流量降低,腎小球?yàn)V過率降低,病理：

5、腎小球擴(kuò)張 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì) 腎皮質(zhì)壞死腎功能不可逆損害,臨床表現(xiàn)： 蛋白尿 低蛋白血癥 腎功能損害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 腎功能衰竭,肝臟,肝血管痙攣 肝缺血 肝水腫,肝臟腫大 肝功能異常 肝酶升高 黃疸 低蛋白血癥 凝血功能改變,嚴(yán)重者： 門靜脈周圍壞死 肝包膜下血腫 肝破裂,HELLP 綜合癥: 肝酶升高 溶血性黃疸 血小板降低,血壓升高,血管痙攣,血管阻力增加,心臟負(fù)荷增加,心衰,血管痙攣,心肌缺血 間質(zhì)水腫 點(diǎn)狀壞死,肺血管痙攣,肺動脈高壓,肺水腫,少尿,水鈉滯留,血容量相對過多,醫(yī)源性血容量過多,血液系統(tǒng),血容量相對不足 貧血 血小板減少

6、 高凝狀態(tài) 凝血因子消耗,對母兒的影響,1、對孕產(chǎn)婦的影響: 胎盤早剝, 肺水腫, 凝血功能障礙, 腦溢血, 急性腎功能衰竭, 心衰 HELLP綜合征 (溶血,肝酶升高,血小板減少), 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。,對母兒的影響,2 對胎兒的影響: 子宮血管痙攣所引起胎盤供血不足,胎盤功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生 兒死亡。,臨床表現(xiàn),典型 高血壓、蛋白尿、水腫 不典型： 可無癥狀 重癥： 惡心、嘔吐 頭痛、眼花 抽搐、昏迷 胸悶、心悸,分 類,妊娠期高血壓 gestational hypertension 子癇前期 preeclampsia(輕度、重度) 子癇

7、eclampsia 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension,妊娠期高血壓,定義 高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù) 收縮壓140mmHg 舒張壓 90mmHg 無蛋白尿 診斷思路： 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常妊娠期高血壓 產(chǎn)后12W，血壓仍異常慢性高血壓 以后出現(xiàn)蛋白尿子癇前期（25%）,子癇前期,發(fā)生在20W后 血壓升高 BP140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清潔中段尿 可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊癥狀,重度

8、子癇前期,下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等 肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高 血壓改變：收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg 血小板減少：100 x109L 蛋白尿：5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+） 少尿：24小時尿量500mL 肺水腫 腦血管意外 血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高 凝血功能障礙 胎兒生長受限或羊水過少,重度子癇前期并發(fā)癥,肝包膜下血腫 HELLP綜合征,子癇,子癇 抽搐發(fā)展迅速,前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、 面

9、部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵 硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié) 律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，期間 患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但 患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、 煩躁。,子 癇,過程： 強(qiáng)直 抽搐 嗜睡 昏迷,分類 產(chǎn)前 產(chǎn)時 產(chǎn)后（大部分產(chǎn)后48小時內(nèi)，個別產(chǎn)后10天）,孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓 妊娠20W前出現(xiàn) 并發(fā)子癇前期 妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白0.3g/24 妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明顯增加 血壓進(jìn)一步升高 血小板減少（100 x109),妊娠合并慢性高血壓,妊娠前出現(xiàn)

10、妊娠20W后出現(xiàn) 產(chǎn)后12W不恢復(fù) 妊娠期無明顯加重,診斷思路（1）,子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。 這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。 因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準(zhǔn)備。,診斷思路（2）,第一步：確定是否子癇前期？ 癥狀 血壓 尿常規(guī) 血常規(guī) 第二步：確定是否重度？ 肝功能 腎功能 電解質(zhì) 凝血功能 心電圖 眼底檢查 胎兒檢查,診 斷,1、病史 有無高危因素; 有無上述臨床表現(xiàn),尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。,診 斷,2、主要臨床表現(xiàn) (1)高血壓:收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg,血壓升高兩次以上,間隔6h，血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/

11、90mmHg，不作為診斷依據(jù)，需嚴(yán)密觀察。 (2)蛋白尿:尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小時的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度3.0g/L(+),尿蛋白(+)時尿蛋白含量5g/24h。 (3)水腫:體重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水腫,+ - +。體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀。 (4)自覺癥狀:頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。 (5)抽搐與昏迷:產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時子癇，產(chǎn)后子癇。,水腫的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水腫， 休息后不消退 + + 水腫延及大腿 + + + 水腫延及外陰及腹部 + + + + 全身水腫或伴腹水,診 斷,3 輔助檢查 1)血液檢查:

12、 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量:了解有無貧血 血細(xì)胞比容(0.35)、血粘度:了解有無血液濃縮 凝血功能:血小板,纖維蛋白原,凝血酶原時間,3P實(shí)驗(yàn)。了解有無凝血功能障礙。 尿酸:鑒別診斷,判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯,可用于鑒別。 尿素氮和肌酐:了解腎功能,Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行。,診 斷,肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥,白/球蛋白比值倒置。 血?dú)夥治?注意血電解質(zhì)和PH,早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正 2)尿液檢查: 尿蛋白，各種管型，尿比重1.020示尿液濃縮。尿蛋 白定量5.0g/2

13、4h+，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有 無紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。尿蛋白 在嚴(yán)重妊高癥患者應(yīng)每日或每2日一次。,診 斷,3)眼底檢查: 有否動脈痙攣(A/V2:3)，視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、出血。檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。 4)心電圖: 心肌損害,傳導(dǎo)異常,血鉀情況,診 斷,5)B超檢查:一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，胎兒臍動脈血流指數(shù)對妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價值,妊高征B超檢查的特征是胎盤提前成熟、老化,羊水過多者多見。 6)其它檢查:如

14、心臟彩超，腦血流圖、CT檢查,對重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助,通過胎動計(jì)數(shù),胎心監(jiān)護(hù),胎兒成熟度及胎盤功能測定,了解對胎兒的影響和判斷預(yù)后。,鑒別診斷,1.妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎; 2.子癇與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致酮中酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖昏迷。,預(yù) 測,高危因素 生化指標(biāo)： a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盤生長因子（PLGF）妊娠5-15周濃度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml c 胎盤蛋白-13（PP13）-早發(fā)型子癇前期危險評估的合理標(biāo)志物 d 可溶性內(nèi)皮因子（sEng）在PE臨床癥狀出現(xiàn)前2-3個月已升高,預(yù) 測,物理指

15、標(biāo)：子宮動脈血流指數(shù)妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th% 聯(lián)合預(yù)測： a sFlt-1/PLGF10 提示5周內(nèi)可能發(fā)生妊高癥 b 子宮動脈多普勒聯(lián)合PP13 及血HCG,妊高癥與原發(fā)性高血壓、慢性腎炎鑒別診斷,治 療,治療目的和原則 爭取母體完全恢復(fù)健康,胎兒生后存活，采取對母兒影響最小的方式終止妊娠。,妊娠期高血壓 休息 鎮(zhèn)靜 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) 間斷吸氧 飲食,子癇前期 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 合理擴(kuò)容 必要時利尿 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時終止妊娠,子癇 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強(qiáng)護(hù)理 密切觀察病情變化,妊娠期高血壓,妊娠期高血壓 (1)休息

16、:取左側(cè)臥位。改善子宮胎盤的血供。 (2)鎮(zhèn)靜:一般不需用藥。必要時可給予安定2.55mg, 每日3次或5mg睡前口服。 (3)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài):每日測體重及血壓,每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。 (4)間斷吸氧:改善全身主要臟器和胎盤的氧供。 (5)飲食:應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量,補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。,子癇前期,應(yīng)住院治療,積極處理,防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 :安定 解痙 :硫酸鎂 降壓 :心痛定,復(fù)方降壓片,硝酸甘油 促胎肺成熟：小于34周預(yù)計(jì)的1周內(nèi)可能分娩 必要時利尿 :速尿,甘露醇 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時終

17、止妊娠 :引產(chǎn),剖宮產(chǎn),子癇前期,1 休息:同妊娠期高血壓 2 鎮(zhèn)靜 地西泮(安定)：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。 冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點(diǎn)是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。 其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等。,3 解 痙:首選硫酸鎂 1)硫酸鎂作用機(jī)制 2)硫酸鎂用藥指征 控制子癇抽搐及防止再抽搐;預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇;子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 3)硫酸鎂用藥方案 4)硫酸鎂毒性反應(yīng) 5)注意事項(xiàng),1)硫酸鎂作用機(jī)制 抑制運(yùn)動神徑末稍

18、,釋放乙先膽堿,阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo),使骨絡(luò)肌松弛等,預(yù)防和控制抽搐。 鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加,血管擴(kuò)張,痙攣解除,血壓下降。 Mg+使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降,從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷; Mg+可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力,改善氧代謝。 3)硫酸鎂用藥方案:靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給藥: 25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射(慢)25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml靜脈滴注1g/h,25-30g/日 肌內(nèi)給藥:25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,4)毒性反應(yīng):硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制,危及生命。 正常濃度

19、 0.75-1mmol/L 治療濃度 1.7-3mmol/L 中毒癥狀 3-3.5mmol/L 中毒癥狀首先為膝反射消失,繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。 5)硫酸鎂注意事項(xiàng) 膝反射必須存在 呼吸每分鐘不少于16次, 尿量每小時不少于17ml,400ml/24h。 治療時須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射 腎功不全時應(yīng)減量或停用;有條件時監(jiān)測血鎂濃度;,4 降壓 目的:延長孕周或改變圍生期結(jié)局。 用于血壓160/110 mmHg,或舒張壓110 mmHg或平均動脈壓 140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用

20、降壓藥者。 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-155/80-105mmHg。 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-139/80-89mmHg。,1)拉貝洛爾: 、能腎上腺素受體阻斷劑,降低血壓但不影響腎及胎盤血流量,并可對抗血小板凝集,促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快,不引起血壓過低或反射性心動過速。 50-10mg口服，3-4次/日，最大單次劑量80mg，每日總量220mg 2)硝苯地平: 鈣離子通道阻滯劑,抑制鈣離子內(nèi)流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痙攣,使全身血管擴(kuò)張,血壓 。 現(xiàn)主張口服,4)尼莫地平: 鈣離子通道阻滯劑,優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。 5)甲基多巴: 中樞性降壓藥,興

21、奮血管運(yùn)動中樞的 受體,從而抑制外周交感神經(jīng),使得血壓下降。 6)硝普鈉: 強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑,擴(kuò)張周圍血管使血壓下降,由于藥物能迅速透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物)對胎兒有毒性作用,分娩期或血壓過高時,其他藥物效果不佳時,方可考慮。 7)酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min靜滴,利尿劑 指征:心力衰竭,全身水腫,血容量過高,伴有潛在肺水腫危險者。 用藥:速尿,甘露醇等,終止妊娠的指征,重度子癇前期者 妊娠26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠 妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能力決定是否期待 妊娠28-34周經(jīng)積極治療

22、24-48h無明顯好轉(zhuǎn)用地塞米松促肺成熟后終止妊娠 子癇前期患者孕齡大于34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者 妊娠37周后的患者, 子癇控制后2小時的孕婦,終止妊娠的方式,引產(chǎn) 適用于病情控制后,宮頸條件成熟破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息;第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程;第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,一旦病情加重,立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者;宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)經(jīng)陰分娩者;引產(chǎn)失敗者;胎盤功能減退或有胎兒窘迫者。,早發(fā)型重度子癇前期期待治療,指征： 孕齡不足32周靜治療癥狀好轉(zhuǎn)無器官功能障礙或胎兒情況惡化 孕齡32-34周，

23、24小時尿蛋白定量5g，輕度胎兒生長受限、胎兒檢測指標(biāo)良好；彩超顯示無舒張期臍動脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查顯示胎兒缺氧靜治療后好轉(zhuǎn)者。,子癇的處理,子癇的處理原則: 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強(qiáng)護(hù)理 密切觀察病情變化,子癇的處理,控制抽搐：首選硫酸鎂(25%硫酸鎂20ml + 25%Glu20ml iv,5min,繼之以2g/h靜滴,維持血藥濃度),必要時,加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓; 降壓 糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧,根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4% NaHCO3糾正酸中毒; 終止妊娠：

24、抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者,可適當(dāng)延長孕周,但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。,子癇的處理,護(hù)理：保持環(huán)境安靜,避免聲光刺激;吸氧;專人護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量(留導(dǎo)尿管 );置牙墊防止口舌咬傷;防止窒息;防止墜地受傷。 嚴(yán)密觀察病情：及早發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、HELLP綜合征、腎衰、DIC等并發(fā)癥的出現(xiàn)。,治療總結(jié) 基本原則 鎮(zhèn)靜,解痙,降壓,利尿,適時終止妊娠 不同病情 妊娠期高血壓:一般處理,必要時降壓 子癇前期:解痙,降壓,適時終止妊娠 子癇:控制抽搐,及時終止妊娠 妊娠合并慢性高血壓:降壓,預(yù) 防,建立健全三級婦幼保健網(wǎng),開展圍妊娠期及圍生保健工

25、作； 加強(qiáng)健康教育,使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識，自覺產(chǎn)檢; 指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息:進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，減少動物脂肪及過量鹽的攝入，但不限制鹽和液體的攝入。保持足夠的休息和愉快心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛的血供。 補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補(bǔ)鈣1-2g可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。,產(chǎn)后處理,重度子癇前期患者產(chǎn)后繼續(xù)使用硫酸鎂24-48小時 子癇患者3-6日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白 如血壓160/110mmHg，繼續(xù)給予降壓,HELLP綜合征 診斷和處理,HELLP綜合征的定義,HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊高征）伴有溶血（H

26、emolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板減少（ Low platelet count）的一組臨床綜合征，為嚴(yán)重并發(fā)癥。 1954年，Pritchard等首次進(jìn)行報道。 1982年Weinstein對其正式命名。,HELLP綜合征的分類,HELLP綜合征的分類（美國Tennessee大學(xué)） 完全性HELLP綜合征： 三項(xiàng)指標(biāo)均異常 部分性HELLP綜合征： 一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常 根據(jù)血小板（Martin）分類 類：BPC50,000/mm3 II類：BPC100,000/mm3 III類: BPC150,000/mm3,HELLP綜合征的發(fā)病率,HE

27、LLP綜合征是妊高征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，母兒預(yù)后極差。多見于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、35歲等 國外文獻(xiàn)報道： 515%妊高征合并HELLP 重度妊高征1020% 我院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%,HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制 （1）,HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。 多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。 血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明:LCHAD缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD；長鏈3羥?；o酶A脫氫酶）,HELLP綜合征

28、病因、發(fā)病機(jī)制（2）,全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。 由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH，在紅細(xì)胞發(fā)生變形和破壞時，血中LDH升高,HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（3）,血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，同時血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減少； 促使血栓環(huán)素A2（TXA2）和內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加,HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（4）,肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、壞死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂,HELLP

29、綜合征臨床表現(xiàn),發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征， 少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋白尿 多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前；1/3HELLP發(fā)生產(chǎn)后 臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等； 少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、黃疸,完全性和部分性HELLP綜合征比較,妊高征 HELLP分組 完全性（%） 部分性（%） 合計(jì)（%） 19 11 輕 2 (11) 4（36） 6（20） 中 1（5） 3（28） 4（13） 重 16（84）* 4（36） 20（67）,HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù) 血常規(guī)檢查：血小板減少、紅

30、細(xì)胞形態(tài)異常、Hb下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加 肝功檢查：肝酶和膽紅素異常升高 LDH升高（敏感指標(biāo)）,HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（1）,孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 胎盤早剝16% 急性腎衰7.7% 肺水腫6% 肝被膜下出血、肝破裂 視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；,HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（2）,類HELLP綜合癥的患者合并癥最多； 產(chǎn)后并發(fā)HELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，多臟器衰竭. 孕產(chǎn)婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等,HELLP對圍產(chǎn)兒的影響,早產(chǎn)：70%以上； 動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 （fetal

31、 growth restriction)或 N、感染等發(fā)生率高 圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60% -HELLP對母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時診斷和處理,表1 完全性和部分性HELLP綜合征的比較 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊癥狀 完全性 4921 11782 18536 2410 622481 12 部分性 6933 11594 16427 146 369101* 2* *P0.05,表1 完全性和部分性HELLP綜合征的比較 孕周 C-S率 出生體重 PNM （周） % （Kg） % 完全性 32 4 95 1617603 21 部分性 363* 73 238178

32、6* 9 *P0.05,HELLP綜合征的診斷（1）,在確診妊高征的基礎(chǔ)上 完全性HELLP綜合征的診斷： -血管內(nèi)溶血： 血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多； 總Bil20.5mol/L（11.2mg/dl)； LDH600U/L -肝酶異常：AST70U/L ALT40U/L -血小板減少：100,000/mm3 （上述診斷標(biāo)準(zhǔn)Sibai,1990),HELLP綜合征的診斷（2）,部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常 重視產(chǎn)后HELLP綜合征的診斷 一旦診斷HELLP，凝血各項(xiàng)指標(biāo)檢查： 纖維蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等,鑒別診斷,妊娠急性脂肪肝

33、 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome） 血小板減少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）,病毒性肝炎 妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP),妊娠急性脂肪肝（1）,妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高 常發(fā)生于孕晚期，3238周，半數(shù)并PIH 早期疲乏、不適和頭痛； 70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進(jìn)性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治療，母兒預(yù)后好,妊娠急性脂肪肝（2）,嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰； 低血糖多見 實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)： 低蛋白血癥、DIC、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血,妊娠急性脂肪肝（3）,B超和肝臟活檢 處理 早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療法,產(chǎn)后溶血性尿毒癥,1962年首次報道，病因不清 妊娠過程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、微血管溶血性貧血、DIC 腎臟病理：微血栓、動脈損害,HELLP綜合征的處理（1）,及早診斷HELLP、及時和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死