腎性貧血的診斷和治療

1、腎性貧血的診治,貧血的定義 腎性貧血的定義 腎性貧血的檢查 腎性貧血的產(chǎn)生機制 腎性貧血的流行病學 腎性貧血的危害 腎性貧血的治療:EPO和鐵劑的使用,貧血定義,WHO的貧血診斷標準： 成人女性血紅蛋白（Hb）120g/L； 成人男性血紅蛋白（Hb）130g/L； 應考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高 度和生理需求對Hb的影響。,腎性貧血,腎性貧血是指慢性腎臟?。–KD）中主要因促紅細胞生成素產(chǎn)生不足而導致的貧血。,腎性貧血檢查,所有慢性腎臟病患者，不論其分期和病 因，都應該定期檢查Hb。 女性Hb110g/L，男性Hb120g/L 時應實施貧血檢查。 貧血檢查和評估應該在EPO治療前實施。,

2、腎性貧血檢查,對于CKD患者，如未發(fā)現(xiàn)有其它貧血原因，且血 清肌酐176.8mol/L2mg/dl），則貧血最可 能的原因是EPO缺乏。 但如后述貧血檢查提示存在EPO缺乏或缺鐵之外的異常，則需要進一步的評估，以除外其它貧血原因（見后：EPO抵抗原因）。,腎性貧血檢查,起始檢查應包括下列項目： 紅細胞計數(shù)、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、網(wǎng)織紅細胞Hb量（CHr）等。 有時需要做貧血的鑒別診斷 影響貧血的因素分析 治療效果不佳的原因分析,CKD貧血的發(fā)生機制,貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)并且隨CKD的進展發(fā)生率

3、增加,CKD貧血的進展,人體各個器官均受到貧血的影響,Hb與死亡率,腎性貧血的治療 重組人促紅細胞素的使用,促紅細胞生成素（EPO）是一種糖蛋白激素，對于哺乳動物紅細胞生成至關重要。正常情況下，90%以上促紅細胞生成素由腎臟間質(zhì)小管周圍細胞產(chǎn)生，其余不到10%由肝臟等腎外器官產(chǎn)生。EPO需要與促紅細胞生成素受體（EPOR）結(jié)合起作用。慢性腎臟病時，腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素的量減少而導致腎性貧血。,rHuEPO在CKD患者治療中的意義,rHuEPO治療腎性貧血的靶目標值,目標值為Hb 110120g/L，建議Hb不超過130g/L。 靶目標值應在開始治療后4個月內(nèi)達到，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、

4、生理需求以及是否合并其他疾病情況進行個體化調(diào)整。 對血液透析患者，應在透析前采取標本檢測Hb濃度。,rHuEPO的臨床應用時機,無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間 隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于110g/L， 并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應開始實施rHuEPO 治療。,靜脈給藥和皮下射同樣有效。 皮下注射的藥效動力學表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射并 可以延長有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時間節(jié) 省治療費用。 皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。,rHuEPO的臨床應用途徑,對非透析的患者，推薦選擇皮下注射。 對血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選 皮下注射。 靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮

5、下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。 對腹膜透析患者，建議皮下注射。,rHuEPO的臨床應用途徑,皮下給藥：100120IU/Kg/W； 靜脈給藥：120 150IU/Kg/W。 初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導致貧血的原 因，對于Hb70g/L的患者，應適當增加初始劑量。 對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適 當減少初始劑量。 對于血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者， 應盡可能的從小劑量開始使用rHuEPO。,rHuEPO的臨床應用初始劑量,rHuEPO治療期間應定期檢測Hb水平： 誘導治療階段應每24周檢測一次Hb水平； 維持治療階段應每12月檢測一次Hb水平。,r

6、HuEPO的臨床應用劑量調(diào)整,應根據(jù)患者Hb增長速率調(diào)整rHuEPO劑量： 初始治療Hb增長速度應控制在每月1020g/L 范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個月達到Hb靶目標值。 如每月Hb增長速度10g/L，除外其它貧血原 因，應增加rHuEPO使用劑量25%； 如每月Hb增長速度20g/L，應減少rHuEPO使 用劑量25%50%，但不得停用。,rHuEPO的臨床應用劑量調(diào)整,維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘 導治療期的2/3。 若維持治療期Hb濃度每月改變10g/L，應 酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。,rHuEPO的臨床應用劑量調(diào)整,在誘導治療階段，無論皮下給藥還是靜脈給藥，均應依據(jù)

7、 患者貧血程度、合并高血壓等并發(fā)癥以及應用rHuEPO的規(guī) 格，每周13次給藥。 進入維持治療期后，無論皮下注射還是靜脈給藥，均應依 據(jù)患者Hb水平的維持以及不良反應情況，選擇每周12 次給藥或每12周給藥1次。,rHuEPO的臨床應用給藥頻率,EPO抵抗,皮下注射rHuEPo達到300IU(kgwk)(總量20000IUwk)或靜脈注射rHuEPO500IU(kgwk)(總量30000Iu周)治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標值,EPO抵抗的原因,最常見的原因：鐵缺乏 其他原因：炎癥性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進癥、纖維性骨炎、鋁中毒、營養(yǎng)不良、透析不充分、ACEIARB的使用、和

8、免疫抑制劑等的使用、EPO抗體介導的純紅細再生障礙性貧血、溶血、脾功能亢進、維生素缺乏、血紅蛋白病、惡性腫瘤等等。 當出現(xiàn)EPO抵抗時統(tǒng)評估患者身體狀況，分析潛在病因，及時針對病因進行治療調(diào)整。,EPO的不良反應高血壓及高血壓腦病,30%50%的患者在應用rhu-EPO治療過程中（尤其是在治療頭3個月血紅蛋白上升期）可見，甚至發(fā)生高血壓危象。 EPO的用藥劑量與高血壓的發(fā)生率呈正相關。 機制比較復雜，一般認為與血紅蛋白升高及血液粘度、血管張力增加有關；也與內(nèi)皮素釋放增多、一氧化氮生成減少及血管對去甲腎上腺素敏感性增加有關。,EPO的不良反應血栓形成或栓塞,應用EPO治療后，除由于紅細胞增加導致

9、血液粘度增加外，血小板計數(shù)也有明顯增加，同時血小板的體積下降但成分保持不變，集聚功能得到改善。在EPO治療早期，總蛋白S及游離蛋白S的活性明顯降低。因此，在應用EPO時有發(fā)生血栓形成和栓塞的傾向。 缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。,EPO的不良反應神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應,在應用rhu-EPO過程中：神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應有頭痛、暫時性肌痛。 癲癇樣發(fā)作，有文獻報道發(fā)生率為6%（25/450），但無足夠循證醫(yī)學證據(jù)支持。,單純性紅細胞再生障礙性貧血(PRCA),患者通常在治療4周后貧血突然惡化(Hb下降0.51.0g/dl/wk)，且白細胞和血小板正常。 絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)10000/ul。 增加-rhu-EPO

10、劑量或改用其它紅細胞生成素后也不能控制，形成輸血依賴性。 應分析其是否與鐵、葉酸、維生素B12的缺乏，鋁中毒，感染或炎癥，失血或溶血等原因有關。 若疑為PRCA時，應作紅細胞生成素抗體試驗，并立即停用EPO。 免疫抑制劑治療可能有效。,腎性貧血的治療 鐵劑的使用,鐵代謝狀況檢測,目的：評價貧血程度、指導鐵劑應用 頻率：1次/1-3月 下列情況應該增加檢測頻率： 開始ESA治療、ESA治療未能充分糾正貧血、近期出血、手術(shù)后、出院后、靜脈鐵劑療程結(jié)束后監(jiān)測治療反應.,鐵劑治療目標ND-CKD、PD-CKD患者,缺乏支持ND-CKD、PD-CKD 患者治療目標的循證醫(yī)學證據(jù) 由于存在透析相關失血，H

11、D-CKD患者治療目標不適用于ND/PD-CKD患者 對于ND/PD-CKD患者，建議采用傳統(tǒng)的鐵劑治療目標：血清鐵蛋白100ng/ml、 TSAT20%,鐵劑治療目標HD-CKD患者,鐵劑治療目標:血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白500ng/ml， 尚沒有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療 沒有RCT比較血清鐵蛋白超過與低500ng/ml的療效和安全性 幾乎沒有研究評價血清鐵蛋白500ng/ml時的鐵劑療效 沒有研究提供血清鐵蛋白目標500ng/ml的安全性資料 大量資料表明，血清鐵蛋白500ng/ml患者的組織鐵儲備正常或者超過正常水平,鐵量缺少的計算,劑量計算：根據(jù)以下的公式（血紅蛋白單位g

12、/l或mmol/l）計算鐵的總?cè)鄙倭浚瑢Σ∪诉M行個體化給藥。 總劑量（mg鐵）=體重（kg）(需達到的血紅蛋白量-實際血紅蛋白量)（g/L）0.24+ 體內(nèi)儲備鐵量（mg）,鐵劑達標方案,方案一：每次透析時使用100-200mg，使治療的總量達到1000mg，檢測血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時可重復一個療程。 方案二：每兩周使用一支，全年僅需25支，1-3個月檢測一次血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，使透析病人的鐵的儲備維持在一個合適的范圍內(nèi)。 方案三：可將總劑量1000mg，分一次或二次注射完成，檢測血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時可重復一個療程,靜脈鐵劑量為22-65mg/周鐵劑治療維持方法,靜脈鐵劑治療模式 階段性補鐵 每當鐵代謝狀況低于目標值時，給予靜脈鐵劑治療 持續(xù)維持治療 小劑量鐵劑規(guī)律性持續(xù)治療，維持鐵代謝狀況達標 兩種方式的鐵劑累積劑量相當 維持穩(wěn)定血清鐵蛋白水平所需：,鐵劑給藥途徑,對于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈” ND-CKD/PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可,PD-CKD：靜脈鐵劑VS.口服鐵劑,Fe,靜脈注射鐵劑,口服鐵劑,肌肉注射鐵劑,鐵劑的種類,蔗糖鐵通常被認為是最安全的靜脈鐵，