9講上消化道出血

1、,內(nèi)科護(hù)理學(xué),上消化道出血病人的護(hù)理,第九講,主講教師：馬 莉,一 概 述,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。,上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1 000ml或循環(huán)血容量的20。 臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。,(一)胃腸道疾病 (二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血 (三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 (四)全身性疾病,二 病 因,（一）嘔血與黑糞

2、1 出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞但不一定有嘔血。 2 嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。 3 黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。,三 臨床表現(xiàn)（1）,(二)失血性周圍循環(huán)衰竭 1 出血量超過1 000ml且速度快者，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)

3、致心排血量降低。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn) 2 出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變小，血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚至一時偏高收縮壓降至80mmHg (10.7kP)以下，呈現(xiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。尿少或尿閉 3 老年人意識障礙，除心動過速外，可出現(xiàn)心音低鈍、心律不齊,三 臨床表現(xiàn)（2）,(三)發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過385，可持續(xù)35天。發(fā)熱機(jī)制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。,三 臨

4、床表現(xiàn)（3）,(四)氮質(zhì)血癥 原因：腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少 特點：血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24 48h達(dá)到高峰，一般不超過143mmolL(40mgdl)，34天恢復(fù)正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3 4天，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，則應(yīng)考慮是否已發(fā)生腎衰竭。,三 臨床表現(xiàn)（4）,(五)血象 出血早期血象檢查無變化，經(jīng)34h后，因組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血。 白細(xì)胞

5、計數(shù)在出血后2 5h升高，可達(dá)(10 20)109L，血止后2 3天恢復(fù)正常。,三 臨床表現(xiàn)（5）,1實驗室檢查 2內(nèi)鏡檢查 3. X線鋇劑檢查 4. 其他,四 實驗室及其他檢查,1嘔血與黑糞需要除外鼻腔或口腔出血時吞下血液所致者 2黑糞需與服用某些藥物，如骨炭、鐵或鉍劑，及進(jìn)食禽血 3嘔血與咯血的鑒別 4有的病人先出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭而未見嘔血與黑糞，如不能排除上消北道大量出血，應(yīng)作直腸指檢，以及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞 5確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂；部分病人是因消化性潰瘍或其他病變所致出血,五 診 斷 要 點,(一)補充血容量 立即配血，用生理鹽水、右旋

6、糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量，盡早輸入全血，以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)，保持血紅蛋白不低于90100gL肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。,六 治 療 要 點,六 治 療 要 點,(二)止血措施 1藥物止血治療 去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或經(jīng)胃管滴注入胃用于胃、十二指腸出血。 抑制胃酸分泌藥 如西咪替丁、雷尼替丁、或質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑，適用于消化性潰瘍或急性胃粘膜損害引起的出血。 血管加壓素 生長抑素,2三腔或四腔氣囊管壓迫止血 用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。 3.內(nèi)鏡直視下止血。 常用的方法有： (1)對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥

7、。 (2)注射硬化劑至曲張的食管靜脈，達(dá)到止血效果。可用無水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等硬化劑。 (3)糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電凝止血、激光光凝或微波止血。 (三)手術(shù)治療,六 治療要點,護(hù) 理,1.病史 （1）詳細(xì)詢問嘔血黑糞的誘因，時間，次數(shù)，量性質(zhì) （2）病因評估,七 護(hù)理評估,體液不足 與上消化道出血有關(guān) 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 有受傷的危險 與創(chuàng)傷、窒息、誤吸,八 常用護(hù)理診斷,九 護(hù) 理 目 標(biāo),病人無繼續(xù)出血征象 活動耐力增加 病人呼吸道通暢，無窒息、誤吸、食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷,1.休息與體位 大出血時病人應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將

8、下肢略抬高，以保證腦部供血 嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸 保持呼吸道通暢，必要時給氧吸入,十 護(hù) 理 措 施,2.飲食護(hù)理 食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。 少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，這對消化性潰瘍病人尤為重要。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后12天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝人，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈。,十 護(hù) 理 措 施,3.嚴(yán)密觀察病情變化 1）出血量的估計 大便隱血試驗陽性提示每日出血量5ml 出現(xiàn)黑糞表明出血

9、量在5070ml以上 一次出血后黑糞持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)如每日排 便一次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常 胃內(nèi)積血量達(dá)250 300ml時可引起嘔血 一次出血量如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克,十 護(hù) 理 措 施,2）周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。尿量多少。 改變體位測量心率和血壓,十 護(hù) 理 措 施,3)觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血 1 反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。 2 黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 3 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血

10、而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。 4 紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞 計數(shù)持續(xù)增高。 5 在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 6 門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止 。,十 護(hù) 理 措 施,4）出血性休克的觀察 大出血時根據(jù)病情一般每30min至lh測量生命體征1次必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。 有休克時留置導(dǎo)尿管測每小時尿量應(yīng)保持尿量30mlh 定期

11、復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，以了解貧血程度，出血是否停止。 監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化。,十 護(hù) 理 措 施,4.治療護(hù)理 立即配血，建立靜脈通道。 輸液開始宜快；必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應(yīng)注意。 血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢。 對肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物。,十 護(hù) 理 措 施,5.三(四)腔氣囊管的護(hù)理 插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用。 協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)。 先向胃囊注氣約150200ml，壓力約50mmHg(67kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈。 向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(53kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。 管外端以繃帶連接o5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣。,十 護(hù) 理 措 施,將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的