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衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)學(xué)員申請表申請人姓名 工作單位 填表時間 衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)師資培訓(xùn)學(xué)員申請表姓名性別民族1寸證件照出生年月行政職務(wù)技術(shù)職稱中級職稱證書簽發(fā)時間單位通訊地址(含省、市)郵編第一學(xué)歷(全日制)時間畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)位-最后學(xué)歷時間畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)位 -聯(lián)系電話電子信箱參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)是 否培訓(xùn)證號 培訓(xùn)醫(yī)院培訓(xùn)起止時間培訓(xùn)專業(yè)已申請臨床藥師培訓(xùn)基地專業(yè)培訓(xùn)時間- 掌握何種外語熟練程度學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校(專業(yè)、學(xué)位)工作經(jīng)歷起止年月工作單位、工作崗位近五年主要論文/科研情況本人專業(yè)水平從事全職臨床藥師工作實踐情況(詳細填寫,100-200字,必填)選送單位意見(蓋章) 年 月 日審核意見上級行政部門(蓋章) 年 月 日意見接收部門(蓋章) 年 月 日4 / 4文檔可自由編輯
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