NSTE-ACS治療熱點(diǎn)探討(西部長(zhǎng)城會(huì)2016)

1、NSTE-ACS治療熱點(diǎn)探討：歐美指南的異同和進(jìn)展,內(nèi)容,提高指南依從性，對(duì)改善臨床預(yù)后意義重大 從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點(diǎn) 危險(xiǎn)分層 介入時(shí)機(jī) 抗栓治療 特殊人群,CRUSADE（美國(guó)國(guó)家質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）：NSTE-ACS患者指南依從性越高，院內(nèi)死亡率越低,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,指南依從性每 10% 死亡率 10% (OR=0.90, 95% CI: 0.84-0.97),350個(gè)?？苹蚍菍？漆t(yī)院參與，共64,775 例NSTE-ACS患者數(shù)據(jù)評(píng)估。 將醫(yī)院綜合干預(yù)質(zhì)量按是否符合指南推薦進(jìn)行量化，并進(jìn)行四等分。,醫(yī)

2、院綜合干預(yù)質(zhì)量四等分,院內(nèi)死亡率(%),未調(diào)整P0.001,GREACE注冊(cè)研究：依從指南的治療越多，ACS患者6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)越低,入選GREACE研究中1999年4月-2007年12月的ACS患者數(shù)據(jù)。病例組（n=1716）為出院時(shí)存活但6個(gè)月內(nèi)死亡，對(duì)照組（n=3432）存活至6個(gè)月。評(píng)估依從不同指南推薦策略的獲益。,死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR）,Chew DP, et al. Heart 2010;96:1201-1206.,ADP:二磷酸腺苷；GPIIb/IIIa:血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa； ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ASA：阿司匹林,+受體阻滯劑,GREACE注冊(cè)研究：遵循指

3、南治療，血運(yùn)重建和ADP抑制劑對(duì)降低6個(gè)月死亡率貢獻(xiàn)最大,6個(gè)月死亡貢獻(xiàn)率（%）,Chew DP, et al. Heart 2010;96:1201-1206.,ADP：二磷酸腺苷；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,指南的價(jià)值在于應(yīng)用，如何提高指南的依從性？,提高指南依從性，從深刻理解最新指南開(kāi)始,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23.

4、 pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC NSTE-ACS指南重要更新,早期診斷： 推薦高敏肌鈣蛋白 (hs-cTn) 作為常規(guī)檢查 (I,A) 血運(yùn)重建： 強(qiáng)調(diào)中高危NSTE-ACS 患者盡早介入治療 經(jīng)驗(yàn)豐富者首選橈動(dòng)脈入徑行介入治療 (I,A) 抗栓治療： 抗血小板治療優(yōu)選新型P2Y12受體抑制劑 (I,B)，雙抗療程突破一年 不推薦PCI術(shù)后抗凝 (IIa,C) 二級(jí)預(yù)防： 推薦使用高強(qiáng)度他汀 (I,A)，增加非他汀類降LDL-C藥物推薦 (IIa,C),Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.109

5、3/eurheartj/ehv320,內(nèi)容,提高指南依從性，對(duì)改善臨床預(yù)后意義重大 從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點(diǎn) 危險(xiǎn)分層：更加重視肌鈣蛋白的價(jià)值1.2 介入時(shí)機(jī) 抗栓治療 特殊人群,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,早期危險(xiǎn)分層的意義：針對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者給予適當(dāng)?shù)闹委?Assessment of prognos

6、is guides initial clinical evaluation and treatment and is useful for selecting the site of care (coronary care unit, monitored step-down unit, or outpatient monitored unit), antithrombotic therapies (e.g.,P2Y12 inhibitors, platelet glycoprotein GP IIb/IIIa inhibitors), and invasive management 預(yù)后評(píng)估可

7、指導(dǎo)初始臨床評(píng)估和治療，并可指導(dǎo)選擇治療地點(diǎn)（CCU、病房或門(mén)診監(jiān)護(hù)室）、抗栓治療策略（如P2Y12受體抑制劑、GPIIb/IIIa抑制劑）和侵入性治療策略。（見(jiàn)19頁(yè)）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,CCU：冠心病重癥監(jiān)護(hù)室；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,指南推薦的常用早期危險(xiǎn)分層工具及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子,/index.php?page=calculators Eagle

8、 EA, et al. JAMA. 2004;291:2727-2733,年齡65歲 3個(gè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素 冠心?。íM窄50%） 既往7天內(nèi)使用阿司匹林 24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作2次 ST段改變0.5mm 心肌標(biāo)記物陽(yáng)性,分值 1 1 1 1 1 1 1,年齡每10歲 心梗病史 充血性心衰史 心率每30次/分 收縮壓每20mmHg 基線血清肌酐水平每1mg/dl 基線心肌標(biāo)記物陽(yáng)性 ST段壓低 非住院PCI,OR 1.7 1.4 2.1 1.3 1.1 1.2 1.5 1.5 1.9,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,2007 ACC/AHA

9、 NSTE-ACS指南1,針對(duì)早期危險(xiǎn)分層，美國(guó)新指南更加重視盡早獲得肌鈣蛋白水平,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,所有以ACS癥狀入院的患者應(yīng)測(cè)量心肌標(biāo)記物（I/B） 心肌特異性肌鈣蛋白是首選標(biāo)記物，如果可行，所有以ACS癥狀入院的患者應(yīng)測(cè)量心肌特異性肌鈣蛋白（I/B）,所有以ACS癥狀入院的患者，均應(yīng)在入院即刻和癥狀出現(xiàn)36小時(shí)內(nèi)檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I或T，以判斷心肌標(biāo)志物升高和/或降低的變化模

10、式（I/A）,第三版心肌梗死全球定義：首選肌鈣蛋白水平作為診斷MI的必要條件,心肌標(biāo)記物（首選肌鈣蛋白cTn）至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位且呈現(xiàn)升高和/或降低趨勢(shì)，同時(shí)存在下列情況之一： 心肌缺血臨床癥狀 新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)ST-T波改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)檢查顯示新的存活心肌喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常 冠狀動(dòng)脈造影或尸檢明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓,Thygesen K, et al. JACC. 2012;6(16):1581-1598,MI：心肌梗死；cTN：心肌肌鈣蛋白,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:1

11、0.1093/eurheartj/ehv320,2015 歐洲指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診斷中的價(jià)值,早期危險(xiǎn)分層使用高敏肌鈣蛋白再評(píng)估，導(dǎo)致NSTEMI增加，UA減少,前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對(duì)患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTn T指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT,使用高敏cTn T再評(píng)估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205

12、-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛,隨著肌鈣蛋白評(píng)估的敏感性增加，心肌標(biāo)記物陰性的ACS越來(lái)越罕見(jiàn),UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but vary in severity. The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause my

13、ocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers. However, with the increasing sensitivity of troponin assays, biomarker-negative ACS (i.e., UA) is becoming rarer. UA和NSTEMI 的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別在于嚴(yán)重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足以引起心肌損傷，并導(dǎo)致可檢測(cè)到的大量心肌損傷標(biāo)記物。隨著肌鈣蛋白評(píng)估的敏感性增加，心肌標(biāo)記物陰性的ACS（如U

14、A）越來(lái)越罕見(jiàn)。,Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.,指南建議：使用NSTE-ACS新標(biāo)題，替代UA和NSTEMI,ACS：急性冠脈綜合征；UA：不穩(wěn)定心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,2013年瑞典ACS患者中，UA比例顯著低于AMI,2013年瑞典69家醫(yī)院注冊(cè)47,888例患者數(shù)據(jù)。其中59%由急性冠脈疾?。–AD）引起。40%（n=19,041）為AMI，6%（n=2790）為UA，13%（n=6,

15、222）為穩(wěn)定性心絞痛。,UA占所有ACS的13%,急性心梗AMI：87%,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）p20,ACS：急性冠脈綜合征；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；AMI：急性心梗,小結(jié)1：危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層的目的：針對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者給予適當(dāng)?shù)闹委? 常用早期危險(xiǎn)分層工具：TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE評(píng)分2,3 針對(duì)NSTE-ACS的早期危險(xiǎn)分層，新指南更加重視肌鈣蛋白的價(jià)值1.4,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134. htt

16、p://index.php?page=calculators Fox KAA, et al. BMJ.2006;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,內(nèi)容,提高指南依從性，對(duì)改善臨床預(yù)后意義重大 從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點(diǎn) 危險(xiǎn)分層 介入時(shí)機(jī)：進(jìn)一步前移1,2 抗栓治療 特殊人群,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23.

17、pii: CIR.0000000000000134. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,ISAR-COOL研究1：NSTEMI患者盡早介入治療顯著降低30天死亡和MI,入選410例NSTEMI患者，隨機(jī)分為早期PCI組（n=203）和延遲PCI組（n=207）。 主要終點(diǎn)：30天死亡和非致死性心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)。,Neumann FJ et al. JAMA 2003;290:1593-1599. Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157

18、,隨機(jī)后時(shí)間（天）,30天死亡和心梗（%）,延遲PCI組(抗栓預(yù)處理 72-120h） （至PCI中位時(shí)間：86h）,早期PCI組(抗栓預(yù)處理6h) （至PCI中位時(shí)間：2.4h）,P=0.04,11.6%,5.9%,延遲PCI組造影前藥物穩(wěn)定期事件高發(fā)導(dǎo)致預(yù)后的差異, 因此NSTE-ACS患者應(yīng)強(qiáng)化藥物管理并盡早行冠脈造影2,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件,入選3031例UA/NSTEMI患者，隨機(jī)分為常規(guī)早期介入組 (24h行冠脈造影) (n=1593)和延遲介入組 (36h行冠脈造影) (n=1483)。主要終點(diǎn)：6個(gè)月死亡、心?；蜃渲械?/p>

19、復(fù)合終點(diǎn)。,Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75,6個(gè)月死亡、MI或卒中發(fā)生率（%）,GRACE評(píng)分140（n=2070）,GRACE評(píng)分140（n=961）,（n=3031）,HR: 0.85 (0.68-1.06), P=0.15,HR: 1.12 (0.81-1.56), P=0.48,HR: 0.65 (0.48-0.89), P=0.006,UA：不穩(wěn)定心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,與舊指南不同，美國(guó)新指南對(duì)不同NSTE-ACS患者的介入時(shí)機(jī)進(jìn)行了明確推薦,2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南1,2014 ACC/AHA

20、NSTE-ACS指南2,未對(duì)介入時(shí)機(jī)進(jìn)行明確推薦 指南僅提到：除了需要緊急干預(yù)的患者外，侵入治療有兩種方案：早期（“立即”）或延遲造影（12-48h內(nèi)）(見(jiàn)e73頁(yè)）,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC NSTE-ACS指南：進(jìn)一步細(xì)化侵入治療危險(xiǎn)分層，明確了NSTE-ACS患者介入治療時(shí)間,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi

21、:10.1093/eurheartj/ehv320,近年大型研究顯示，NSTE-ACS患者啟動(dòng)PCI的時(shí)間越來(lái)越短,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2013,FRISC II Lancet 1999 4天1,CURE PCI Lancet 2000 6天2,RITA-3 Lancet 2002 3天3,CRUSADE Circulation 2005 23.4h4,ACUITY NEJM 2006 19.7h5,CHAMPIOM PLATFORM NEJM 2009 7.9h6,CHAMPIOM PHOEN

22、IX NEJM 2013 4.4h7,1.FRISC II Invetigatiors.Lancet,1999;354:708-715. 2. Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533 3.K A A Fox et al. Lancet,2005;366:914-920. 4.Jason W.Ryan et al.Circulation,2005;112:3049-3057. 5.Gregg W.Stone et al.NEJM,2006;355:2203-2216. 6.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2009;361:2330-

23、2341. 7.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2013;368:1303-1313.,2013年瑞典大部分NSTE-ACS患者行緊急和早期介入治療,約2/3的NSTEMI患者在入院后72小時(shí)內(nèi)行PCI,2013年瑞典NSTEMI患者從入院至PCI時(shí)間分布,0,1,2,3,4,5,6,7,入院至PCI時(shí)間（天）,1700,1500,1600,1400,1300,1200,1100,1000,900,800,700,600,500,400,300,200,100,0,患者數(shù),SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）,NSTE-

24、ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,小結(jié)2：介入時(shí)機(jī),NSTE-ACS患者早期介入治療心血管獲益更多1,2 基于危險(xiǎn)分層，指南對(duì)NSTE-ACS患者介入治療時(shí)間的推薦進(jìn)一步前移3,4,Neumann FJ et al. JAMA 2003;290:1593-1599. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134. Roffi M, et al. Eur

25、opean Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,內(nèi)容,提高指南依從性，對(duì)改善臨床預(yù)后意義重大 從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點(diǎn) 危險(xiǎn)分層 介入時(shí)機(jī) 抗栓治療： 抗血小板治療：新型口服抗血小板藥物成為首選1,2 GP IIb/IIIa受體抑制劑：推薦級(jí)別降低1,2 抗凝藥物：不推薦PCI術(shù)后使用1,2 特殊人群,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Amsterdam EA, et al. Circulatio

26、n. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,最新歐美指南一致推薦：NSTE-ACS患者優(yōu)選新型口服抗血小板藥物,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血 *普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡75歲或體重60kg的患

27、者使用 NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征；ESC /EACTS ：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；ACC/AHA: 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì),氯吡格雷為無(wú)活性前體藥物，需經(jīng)過(guò)CYP450酶氧化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。估計(jì)85%的前藥由酯酶水解成無(wú)活性形式，僅留下15%的氯吡格雷轉(zhuǎn)化生成活性代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件，但是，達(dá)到10%的患者在發(fā)病后第1年還會(huì)再

28、發(fā)缺血事件，支架血栓發(fā)生率達(dá)2%。 這些剩余風(fēng)險(xiǎn)部分由氯吡格雷治療反應(yīng)不充分導(dǎo)致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)存在個(gè)體差異，在氯吡格雷治療反應(yīng)不足和過(guò)反應(yīng)的患者中，會(huì)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。（見(jiàn)16頁(yè)）,新指南未常規(guī)推薦氯吡格雷的原因：前體藥物，需經(jīng)肝酶代謝，抗血小板反應(yīng)存在個(gè)體差異,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,隨機(jī)后10天內(nèi)未進(jìn)行 血運(yùn)重建,隨機(jī)患者 N=18,624,氯吡格雷 N=9291,替格瑞洛 N=9333,NSTE-ACSN=5485,NSTE-ACSN=5561,

29、非PCI或 CABGN=2652,非PCI或CABGN=2694,排除持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯N=3792,排除持續(xù) ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯N=3752,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛 vs 氯吡格雷的頭對(duì)頭研究,HR (95% CI) = 0.83 (0.740.93) P=0.0013,主要終點(diǎn)：心血管死亡/心肌梗死/卒中的復(fù)合終點(diǎn),12.3%,10.0%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷 替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點(diǎn)事件

30、17%,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低全因死亡24%,HR (95% CI) = 0.76 (0.640.90) P=0.002,5.8%,4.3%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷 替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS 亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn),HR (95% CI) =1.07 (0.951.19) P=0.26,13.4%,12.6%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,*PLATO

31、定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞PRBC)等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等,氯吡格雷 替格瑞洛,無(wú)論之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治療一致獲益,PLATO研究中，替格瑞洛組46.1%的患者隨機(jī)前使用氯吡格雷治療（其中79.1%為負(fù)荷劑量治療）2,201

32、5 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,NSTE-ACS患者雙抗治療療程究竟多長(zhǎng)？2014 美國(guó)指南推薦維持12個(gè)月及以上,2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南2,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC指南對(duì)雙抗療程的推薦

33、：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個(gè)月）或延長(zhǎng)雙抗療程（如延長(zhǎng)至30個(gè)月）。（見(jiàn)20頁(yè)）,2015 ESC NSTE-ACS指南1,EPICOR Europe觀察性研究：超過(guò)60%的歐洲ACS患者雙抗治療超過(guò)2年,雙抗治療療程究竟多長(zhǎng)，尚需進(jìn)一步探索,前瞻性、國(guó)際性、觀察性研究，2010年9月-2011年3月入選10,568例ACS患者（4943例STEMI，5625

34、例NSTE-ACS）。描述性分析患者出院后2年的DAPT模式,出院后2年仍接受DAPT治療的患者百分比,患者百分比（%）,Bueno H, et al. Circulation.2014;130:A16705,ACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療,歐美指南對(duì)GP IIb/IIIa抑制劑的推薦力度不同：歐洲指南不推薦常規(guī)使用,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurhea

35、rtj/ehv320 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,相比舊版本，美國(guó)指南降低了對(duì)GP IIb/IIIa抑制劑的推薦級(jí)別,初始治療,PCI術(shù)中治療,Anderson JL, et al. JACC. 2007;50(7):e1-157. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,歐美指南均推薦PCI術(shù)后停用抗凝治療,1. Roffi M, et al. European He

36、art Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,針對(duì)PCI術(shù)中抗凝藥物，歐洲較美國(guó)指南更重視比伐盧定的使用,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. d

37、oi:10.1093/eurheartj/ehv320 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,小結(jié)3：抗栓治療,抗血小板治療：新型口服抗血小板藥物成為首選1,2 GP IIb/IIIa受體抑制劑：推薦級(jí)別降低1,2 抗凝藥物：不推薦PCI術(shù)后使用1,2,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2

38、014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,內(nèi)容,提高指南依從性，對(duì)改善臨床預(yù)后意義重大 從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點(diǎn) 危險(xiǎn)分層 介入時(shí)機(jī) 抗栓治療 特殊人群 DM CKD 其他,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；DM：糖尿??；CKD：慢性腎臟病,指南強(qiáng)調(diào)：合并糖尿病的ACS患者預(yù)后更差,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1:,“超過(guò)30%的NSTE-ACS患者存在糖尿病。合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良預(yù)后事件更多（如死亡、心梗、ACS再入院或心力衰竭）。這可能與增加的斑塊不穩(wěn)定性和合并癥有關(guān)，這些合并癥包括

39、高血壓、左心室肥厚、心肌病、心力衰竭和植物神經(jīng)功能紊亂?！保ㄒ?jiàn)75頁(yè)）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 web addenda,2015 ESC NSTE-ACS指南2:,“糖尿病患者接受常規(guī)劑量的氯吡格雷和阿司匹林治療與非糖尿病患者相比抗血小板反應(yīng)弱，導(dǎo)致PCI和CABG更差的預(yù)后”（見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)遺）,在ACS合并糖尿病患者中，替格瑞洛

40、較氯吡格雷獲益顯著,在PLATO研究中，無(wú)論患者的糖尿病狀態(tài)和血糖控制情況，替格瑞洛較氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（見(jiàn)第76頁(yè)）,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1:,TRITON-TIMI 38和PLATO研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的ACS患者應(yīng)用新型P2Y12受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷。（見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)遺）,2015 ESC NSTE-ACS指南2：,1.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134 2. Roffi M, et al. European He

41、art Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 web addenda,The newer P2Y12 inhibitors prasugrel and ticagrelor were found to be superior to clopidogrel in diabetic patients with ACS in the TRITON-TIMI 38 and PLATO trials, respectively.,CKD是NSTE-ACS患者不良預(yù)后的重要風(fēng)險(xiǎn)因素,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1：,CKD是NSTE-ACS患者不良預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因子。 對(duì)3項(xiàng)ACS研究數(shù)據(jù)庫(kù)中19,304例NSTEMI患者的數(shù)據(jù)分析顯示，42%的NSTEMI患者存在腎功能異常（基于血清肌酐和計(jì)算的肌酐清除率CrCl，CrCl70ml/min定義為腎功能不全2），這些患者30天和180天總死亡率及死亡/MI發(fā)生率增加。 CrCl與死亡率（HR: 0.81）和死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)（HR: 0.93）獨(dú)立相關(guān)。（見(jiàn)78頁(yè)）,Amsterdam EA, et