婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)知情同意書(shū)(6個(gè))

1、新泰友好醫(yī)院子宮及輸卵管造影、通液檢查知情同意書(shū)姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的 女士：謝謝您對(duì)我們醫(yī)療工作的支持和信任，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)和高效的服務(wù)。根據(jù)您目前的病情，初步診斷為 需進(jìn)行： 子宮及輸卵管造影 通液檢查。本醫(yī)師已針對(duì)您的病情，詳細(xì)說(shuō)明了該檢查的必要性及優(yōu)缺點(diǎn)。由于病情的特殊性及個(gè)體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，該項(xiàng)檢查有其必然的局限性，而施行該檢查可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。本醫(yī)師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生所述情況,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查，請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字。談話(huà)醫(yī)師簽名： 年 月 日

2、時(shí) 分知情選擇同意書(shū)本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述檢查。醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此檢查。我明白在此次檢查中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并對(duì)檢查中切除標(biāo)本或組織進(jìn)行合理的醫(yī)學(xué)處理，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。因系本人意愿，以后對(duì)此不提出異議?；?者 簽 名： 年 月 日 時(shí) 分被委托人簽名： 年 月 日 時(shí) 分子宮及輸卵管造影、通液檢查告知內(nèi)容子宮及輸卵管造影、通液檢查是一種經(jīng)子宮頸管和宮腔進(jìn)行插管

3、和注藥的檢查方法，主要用于了解宮頸管、宮腔和輸卵管的通暢情況，是一種初步評(píng)估輸卵管通暢度的簡(jiǎn)單檢查手段。檢查時(shí)需要將雙腔管插入宮腔，因而具有一定的創(chuàng)傷性，不可避免地存在一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括(但不限于)：術(shù)中、術(shù)后腹痛。術(shù)中、術(shù)后出血。術(shù)中可能發(fā)生“人流綜合癥”（宮頸擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮和呼吸、心跳驟停等）等，嚴(yán)重者危及生命。造影劑過(guò)敏或進(jìn)入血管，出現(xiàn)皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、肺動(dòng)脈栓塞、休克，甚至死亡。因?qū)m頸瘢痕、粘連過(guò)緊致檢查失敗。或因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而終止檢查。由于該項(xiàng)檢查本身固有的局限性，檢查結(jié)果并不能完全反映子宮腔和輸卵管的真實(shí)情況。如：通液術(shù)并不能真正準(zhǔn)確反映輸卵管的通暢度和通暢

4、或阻塞的側(cè)別，子宮輸卵管造影也有假陽(yáng)性。根據(jù)此檢查結(jié)果可能導(dǎo)致臨床不正確的醫(yī)療處理。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，可能會(huì)需要進(jìn)一步的處理，如：擴(kuò)宮術(shù)、宮腔注藥等。如選擇無(wú)痛檢查，可能出現(xiàn)與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥（詳見(jiàn)麻醉同意書(shū)）。 對(duì)于以上可能出現(xiàn)的意外情況和并發(fā)癥，我們已給予了充分關(guān)注并做好了各種預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，并將在術(shù)中盡一切可能避免其發(fā)生。如果出現(xiàn)這些問(wèn)題，我們會(huì)及時(shí)采取適宜的處理和治療以將其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿(mǎn)信心、積極對(duì)待、大力支持和配合我們的醫(yī)療工作，從而減少并發(fā)癥和后遺癥、提高療效和您的生活質(zhì)量。注意事項(xiàng)：請(qǐng)?jiān)谠陆?jīng)干凈后37天前來(lái)檢查；并要求有一家屬陪同；檢查前3天請(qǐng)不要有

5、性生活或陰道內(nèi)上藥、沖洗等操作；檢查前請(qǐng)排空膀胱；如選擇無(wú)痛檢查，術(shù)前4小時(shí)禁食禁飲；貴重物品、首飾等勿帶入手術(shù)室；術(shù)后禁性生活兩周，門(mén)診隨診。談話(huà)醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分患 者 簽名： 年 月 日 時(shí) 分被委托人簽名： 年 月 日 時(shí) 分注意事項(xiàng)：請(qǐng)?jiān)谠陆?jīng)干凈后37天前來(lái)檢查；并要求有一家屬陪同；檢查前3天請(qǐng)不要有性生活或陰道內(nèi)上藥、沖洗等操作；檢查前請(qǐng)排空膀胱；如選擇無(wú)痛檢查，術(shù)前4小時(shí)禁食禁飲；貴重物品、首飾等勿帶入手術(shù)室；術(shù)后禁性生活兩周，門(mén)診隨診。新泰友好醫(yī)院宮 頸 LEEP 刀 術(shù) 知 情 同 意 患者_(dá)，_歲，聯(lián)系方式_，診斷_擬定于_年_月_日行宮頸LEEP刀手術(shù)，宮頸L

6、EEP刀術(shù)是采取高頻電刀利用LEEP金屬絲由電極尖端產(chǎn)生3.8mhz超高頻電波，接觸身體組織瞬間產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分行成蒸汽波來(lái)達(dá)到各種切割、止血等手術(shù)目的?？蛇M(jìn)行宮頸贅生物摘除術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)，分別適用于宮頸糜爛、宮頸贅生物等宮頸疾病的治療。具有出血少、無(wú)痛苦、組織無(wú)炭化、操作簡(jiǎn)便、愈合時(shí)間短、愈合效果較好等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又具有治療、診斷雙重效果。術(shù)后休息30分鐘，無(wú)明顯陰道出血即可離院。術(shù)后一周左右可能出現(xiàn)陰道排液，少量陰道出血。雖然宮頸LEEP刀術(shù)具有出血少愈合效果好等優(yōu)點(diǎn)但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)并可能發(fā)生如下情況：1 手術(shù)中因出血不能停止，需入院進(jìn)一步處理。2 術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程中出

7、血多，需來(lái)院進(jìn)一步處理。3 宮頸粘連4 術(shù)后感染5 宮頸病變組織愈合后原有組織彈性下降6 術(shù)后復(fù)發(fā)7 若術(shù)后常規(guī)病理提示切緣或補(bǔ)切組織有病變累及則可能需再次宮頸LEEP刀術(shù)以進(jìn)一步治療8 若術(shù)后常規(guī)病理提示送檢組織惡化則需二次擴(kuò)大手術(shù)等9 其他不可預(yù)料的情況等宮頸LEEP刀術(shù)后注意事項(xiàng)：離院后陰道出血達(dá)到或超過(guò)平素月經(jīng)量，請(qǐng)隨時(shí)來(lái)院或當(dāng)?shù)鼐驮\ 術(shù)后一周復(fù)診 術(shù)后禁性生活、禁盆浴、禁陰道沖洗3月 禁騎車(chē)2月，注意外陰清潔衛(wèi)生，注意營(yíng)養(yǎng)休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng) 按醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。（本注意事項(xiàng)復(fù)制件已交與患者本人）患者或其法定代理人聲明： 對(duì)宮頸LEEP刀術(shù)的必要性以及可能出現(xiàn)的各種情況表示知情

8、理解，同意進(jìn)行宮頸LEEP刀術(shù)，簽字為證：_ 經(jīng)治醫(yī)師簽字：_ (對(duì)本知情同意書(shū)如有不理解，請(qǐng)勿簽字) 年 月 日宮頸LEEP刀術(shù)后注意事項(xiàng)：離院后陰道出血達(dá)到或超過(guò)平素月經(jīng)量，請(qǐng)隨時(shí)來(lái)院或當(dāng)?shù)鼐驮\ 術(shù)后一周復(fù)診 術(shù)后禁性生活、禁盆浴、禁陰道沖洗3月 禁騎車(chē)2月，注意外陰清潔衛(wèi)生，注意營(yíng)養(yǎng)休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng) 按醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診新泰友好醫(yī)院婦產(chǎn)科微波手術(shù)同意書(shū) 患者_(dá)，年齡_歲，因患 擬行微波治療。我院婦產(chǎn)科已如實(shí)告知患者及家屬以下情況，如同意行微波治療請(qǐng)簽字。一、微波治療適應(yīng)癥：慢性宮頸炎(宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸腺囊腫、宮頸管炎);宮頸子宮內(nèi)膜異位癥;輕、中度宮頸上皮內(nèi)瘤變

9、(CIN級(jí))。二、微波治療適宜期：月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)。三、物理療法術(shù)后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術(shù)后1-2周脫痂時(shí)可有少許出血。術(shù)后1-2次月經(jīng)可能出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多。出血量多時(shí)，需防治感染及大出血。四、術(shù)后避免重體力活動(dòng)及寒冷刺激，適當(dāng)休息。在創(chuàng)面尚未完全愈合期間(4-8周)禁盆浴、性生活和陰道沖洗。五、治療3個(gè)月后復(fù)查。少數(shù)患者微波治療后有引起術(shù)后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能。重度宮頸糜爛及宮頸管炎一次治療未愈者，需要二次治療。六、宮頸病變經(jīng)微波治愈后，不排除再次復(fù)發(fā)可能。溫馨提示：術(shù)后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術(shù)后1-2周脫痂時(shí)可有少許出血，此

10、為正常現(xiàn)象。若出血量增多，超過(guò)月經(jīng)量，需來(lái)院隨診。 在創(chuàng)面尚未完全愈合期間(4-8周)禁盆浴、性生活和陰道沖洗。 術(shù)后避免重體力活動(dòng)及寒冷刺激，適當(dāng)休息。 3個(gè)月后復(fù)查。若有不適請(qǐng)隨診。（其中溫馨提示復(fù)制件已交由患者本人）患者簽字：_ 醫(yī)生簽字：_年 月 日溫馨提示：術(shù)后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術(shù)后1-2周脫痂時(shí)可有少許出血，此為正?，F(xiàn)象。若出血量增多，超過(guò)月經(jīng)量，需來(lái)院隨診。 在創(chuàng)面尚未完全愈合期間(4-8周)禁盆浴、性生活和陰道沖洗。 術(shù)后避免重體力活動(dòng)及寒冷刺激，適當(dāng)休息。 3個(gè)月后復(fù)查。若有不適請(qǐng)隨診。新泰友好醫(yī)院宮內(nèi)節(jié)育器放置/取出術(shù)知情同意書(shū)姓名 年齡 病歷號(hào) 尊

11、敬的 女士：謝謝您對(duì)我們醫(yī)療工作的支持和信任，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)和高效的服務(wù)。根據(jù)您目前的病情，經(jīng)初步診斷為 ，需進(jìn)行 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)本醫(yī)師已針對(duì)您的病情，詳細(xì)說(shuō)明了該手術(shù)治療的必要性及優(yōu)缺點(diǎn)。由于病情的特殊性及個(gè)體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，該項(xiàng)治療有其必然的局限性，而施行該手術(shù)治療可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，如宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的子宮穿孔，出血，感染，節(jié)育器脫落，節(jié)育器取出術(shù)的子宮穿孔，出血，感染和取節(jié)育環(huán)失敗。另外，在麻醉?xiàng)l件下手術(shù)時(shí)發(fā)生的麻醉意外與麻醉并發(fā)癥等等。本醫(yī)師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生所述情況，醫(yī)務(wù)人員將按

12、醫(yī)療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查（治療），請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字。談話(huà)醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分知情選擇同意書(shū)本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述手術(shù)治療。醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此手術(shù)治療。我明白在此次治療中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權(quán)醫(yī)師在于遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并對(duì)手術(shù)治療中切除標(biāo)本或組織進(jìn)行合理的醫(yī)學(xué)處理，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。因系本人意愿，以后對(duì)此不提出異議。術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后陰道會(huì)有少量出血，要注

13、意外陰部清潔衛(wèi)生。每晚用清水清洗外陰，不可用手掏洗陰道，2周內(nèi)禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。術(shù)后需要休息2天。術(shù)后1周內(nèi)不宜做過(guò)度的體力勞動(dòng)，尤其是下蹲勞動(dòng)，以防止出血。（本注意事項(xiàng)已交患者本人）患 者 簽 名： 年 月 日 時(shí) 分被委托人簽名： 年 月 日 時(shí) 分術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后陰道會(huì)有少量出血，要注意外陰部清潔衛(wèi)生。每晚用清水清洗外陰，不可用手掏洗陰道，2周內(nèi)禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。放環(huán)術(shù)后需要休息2天。術(shù)后1周內(nèi)不宜做過(guò)度的體力勞動(dòng)，尤其是下蹲勞動(dòng)，以防止出血。新泰友好醫(yī)院診斷性刮宮檢查/治療知情同意書(shū)姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的 女士：謝謝您對(duì)我們醫(yī)療工作的支持和信任，我

14、們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)和高效的服務(wù)。根據(jù)您目前的病情，初步診斷為 ，需進(jìn)行診斷性刮宮檢查/治療。本醫(yī)師已針對(duì)您的病情，詳細(xì)說(shuō)明了該檢查/治療的必要性及優(yōu)缺點(diǎn)。由于病情的特殊性及個(gè)體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，該項(xiàng)檢查/治療有其必然的局限性，而施行該檢查/治療可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。本醫(yī)師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生所述情況，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查/治療，請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字。談話(huà)醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分知情選擇同意書(shū)本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述檢查/治療。醫(yī)師已告知可能發(fā)生的

15、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此檢查/治療。我明白在此次檢查中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權(quán)醫(yī)師在于遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并對(duì)檢查中切除標(biāo)本或組織進(jìn)行合理的醫(yī)學(xué)處理，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。因系本人意愿，以后對(duì)此不提出異議。患 者 簽 名： 年 月 日 時(shí) 分被委托人簽名： 年 月 日 時(shí) 分【注意事項(xiàng)】要注意保暖，避風(fēng)寒。手術(shù)后兩周內(nèi)會(huì)有陰道出血，一般血量少于月經(jīng)量或相似月經(jīng)量，均為正常。如超過(guò)兩周血仍未凈或其間血量超過(guò)月經(jīng)量者，請(qǐng)立即到醫(yī)院就診。要保持會(huì)陰部清潔干燥，勤換衛(wèi)生巾，切勿用